級(jí)潰瘍病及并發(fā)癥演示文稿

級(jí)潰瘍病及并發(fā)癥演示文稿第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。（優(yōu)選）級(jí)潰瘍病及并發(fā)癥第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃的血管第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃的神經(jīng)鴨爪第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃壁結(jié)構(gòu)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。十二指腸第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。是不是潰瘍？臨床表現(xiàn)輔助檢查第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。發(fā)病年齡節(jié)律性胃酸水平治療敏感性好發(fā)人群易惡變性

什么部位的潰瘍？GU

DU第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。根據(jù)部位和胃酸的不同，將胃潰瘍分為4型：Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側(cè)胃切跡附近，常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%；Ⅱ型：胃十二指腸復(fù)合性潰瘍，為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固。占5%～10%；Ⅲ型：幽門前及幽門管潰瘍。通常為高胃酸分泌，內(nèi)科治療易復(fù)發(fā)；Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內(nèi)，在2cm以內(nèi)者稱“近賁門潰瘍”。低胃酸分泌，易發(fā)出血和穿孔。如此簡(jiǎn)單？第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。還需那些檢查？胃鏡鋇餐第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。什么原因？

病因——多因素

1、幽門螺桿菌感染

2、胃酸分泌過(guò)多

3、非甾體抗炎藥與黏膜屏障損害

4、其他因素

第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。十二指腸潰瘍：高胃酸；胃潰瘍：胃酸低，胃排空延緩，十二指腸液返流為主要原因。原因一樣嗎？無(wú)酸無(wú)潰瘍？“屋漏偏逢連陰雨”第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。怎么辦？OR第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。那些患者適合手術(shù)？

1、內(nèi)科治療無(wú)效；2、發(fā)生并發(fā)癥；3、潰瘍大或高；4、復(fù)合性潰瘍；

5、惡變或疑似；胃潰瘍第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2）內(nèi)科治療無(wú)效；十二指腸潰瘍第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。為什么手術(shù)？手術(shù)目的：永久減少胃酸和胃蛋白酶分泌；手術(shù)實(shí)質(zhì)：不是病變的局部治療，而是針對(duì)發(fā)病原因和潰瘍形成機(jī)制，通過(guò)改變有關(guān)臟器的病理生理狀況而達(dá)到治療目的。解決途徑：迷走神經(jīng)切斷；遠(yuǎn)端胃切除；兩者去除胃酸分泌神經(jīng)、體液因素；第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。有那些手術(shù)方法？手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)美國(guó)：迷走神經(jīng)切除加胃竇切除或其它不同形式的迷走神經(jīng)手術(shù)，目前除潰瘍和并大出血或幽門梗阻等特殊情況外幾乎已經(jīng)不再采用胃切除手術(shù)我國(guó)：胃大部切除術(shù)仍然作為潰瘍外科治療的主要方法。第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

什么是胃大部切除術(shù)？

胃大部切除術(shù)是我國(guó)治療潰瘍病常用的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶本身的切除并非絕對(duì)必須，在切除技術(shù)有困難時(shí)，可以加以曠置，如手術(shù)后食物不再通過(guò)，所以曠置的潰瘍可以逐漸愈合。第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。為什么這樣做？胃大部切除切除大部分胃切除胃竇部切除潰瘍本身及好發(fā)部位壁細(xì)胞、主細(xì)胞減少胃酸及蛋白酶分泌減少G細(xì)胞分泌胃泌素減少胃酸分泌減少第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1．胃切除范圍2．吻合口大小3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系4．近端空腸的長(zhǎng)度5．近端空腸與胃大小彎的關(guān)系

共同遵守的原則：怎么做？第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃腸重建的手術(shù)方式很多，但基本可分為三大類。1．畢羅（Billroth）氏Ⅰ式2．畢羅（Billroth）氏Ⅱ式如何重建？注意：優(yōu)缺第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。注意：優(yōu)缺3.胃空腸Roux-en-Y吻合第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。什么是迷走神經(jīng)切斷術(shù)？

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)在國(guó)外曾廣泛應(yīng)用于單純性潰瘍病的治療。據(jù)Dragstedt總結(jié)了800例迷走神經(jīng)切斷術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本法是一種有效而安全的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。為什么這樣做？迷走神經(jīng)切斷阻斷對(duì)壁細(xì)胞的刺激消除胃泌素分泌減少神經(jīng)性胃酸分泌減少體液性胃酸分泌第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。怎么做？1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：左右干切斷，又稱全腹迷走神經(jīng)切斷術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：保留肝支、腹腔支3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：切斷胃近端、胃底、體迷走神經(jīng)，保留干、肝及腹腔支、鴨抓

第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。高選第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)缺點(diǎn)：相應(yīng)臟器功能障礙；加行胃引流術(shù)2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)缺點(diǎn)：仍需胃引流術(shù)3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)不適于：幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、胃輸出道梗阻、術(shù)后需服用誘發(fā)藥物怎么選擇？第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。①基礎(chǔ)胃酸分泌明顯減少

②保留胃竇部的張力和蠕動(dòng),不需附加引流術(shù)③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流機(jī)會(huì)④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量

⑤術(shù)后傾倒綜合癥和腹瀉發(fā)生率低“高選”有什么優(yōu)點(diǎn)？第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。療效如何？癥狀：

Visick標(biāo)準(zhǔn)（四級(jí)）潰瘍復(fù)發(fā)：

迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除<胃大部切除<迷走神經(jīng)切斷+幽門成形<高選擇性迷走神經(jīng)切斷看療效！第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。有何風(fēng)險(xiǎn)？早期：1．胃出血2.胃排空障礙3.十二指腸殘端破裂4．胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或瘺5．胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象?

吻合口梗阻?

輸入空腸袢梗阻?

輸出空腸袢梗阻第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。遠(yuǎn)期：6．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥7．堿性反流性胃炎8．潰瘍復(fù)發(fā)9．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥10．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉11．殘胃癌

第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。十二指腸：胃大部切除高選擇性迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷＋幽門成型

or＋胃竇切除胃潰瘍：I型：胃大部切除；II、III：型：遠(yuǎn)端胃大切＋迷走神經(jīng)干離斷（B1orB2重建）IV型：遠(yuǎn)端胃大切（潰瘍切除

or曠置）

如何選擇？第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。并發(fā)癥一：潰瘍病急性穿孔

潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時(shí)治療，可由于腹膜炎而危及生命。目前潰瘍穿孔呈現(xiàn)兩個(gè)趨勢(shì)：發(fā)病率上升；高齡化。（常見(jiàn)外科急腹癥）第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。

分類：

游離穿孔包裹性穿孔（一）病因病理第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。穿孔后，強(qiáng)烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈腹痛和大量腹腔滲出液。經(jīng)6～8小時(shí)后，由于病原菌的滋長(zhǎng)轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌、鏈球菌多見(jiàn)。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失和細(xì)菌毒素的吸收等，可出現(xiàn)休克。

化學(xué)化膿過(guò)程：第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。（二）病例

患者，男，32歲，周期性節(jié)律性上腹部疼痛5年，突然劇烈疼痛伴嘔吐4h入院。５年前開(kāi)始發(fā)生上腹部隱痛，天氣轉(zhuǎn)暖后緩解，疼痛多發(fā)生在上午餐前，進(jìn)食后緩解，常有夜間疼痛。有時(shí)有反酸、胃燒灼感。入院當(dāng)日中餐后突然上腹部劇烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，急診入院。

第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。病史采集要點(diǎn)

病史誘發(fā)因素疼痛特點(diǎn)：波動(dòng)性第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。體格檢查要點(diǎn)

生命體征一般情況腹部體征視觸叩聽(tīng)第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。1．血常規(guī)2．腹部立位平片

3．穿刺及其它實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果

第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。（三）診斷和鑒別診斷1．急性闌尾炎——轉(zhuǎn)移性右下腹痛●2．急性胰腺炎3．急性膽囊炎第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。（四）治療非手術(shù)手術(shù)第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。適應(yīng)癥：一般情況好，癥狀體征輕，空腹穿孔穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已有局限趨勢(shì)造影顯示穿孔已封閉措施：

1.胃腸減壓。2.輸液維持水電解質(zhì)平衡。3.全身廣譜抗生素。4.靜脈抑酸。密切觀察病情變化??！1．非手術(shù)治療第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。

凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。

適應(yīng)癥:

(1)超過(guò)8小時(shí)、腹腔炎癥重、滲出多

(2)未內(nèi)科治療,無(wú)并發(fā)癥

(3)無(wú)嚴(yán)重合并病2．手術(shù)治療注意：橫縫第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。徹底性手術(shù)：適應(yīng)癥：（1）腹腔污染輕；（2）曾經(jīng)或正給予內(nèi)科治療；（3）穿孔術(shù)后再穿孔、有合并癥；手術(shù)方式：（1）胃大部切除術(shù)（2）穿孔單純縫合＋高選或選擇性迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。并發(fā)癥二：潰瘍病大出血

胃十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血的最常見(jiàn)原因。胃十二指腸潰瘍出血有大量嘔血黑便、休克前期或休克狀態(tài)。大出血通常指每分鐘出血量大于1mL，且速度較快。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。（一）病因病理潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來(lái)自胃右、左動(dòng)脈的分支，而十二指腸潰瘍出血?jiǎng)t多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡?。有時(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。（二）病例

患者，男性，31歲，間斷性上腹部不適1年，伴嘔血、黑便1天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹隱痛，饑餓時(shí)明顯，進(jìn)食后緩解。伴反酸、惡心，偶有嘔吐，為胃內(nèi)容物。1天前，無(wú)誘因嘔吐暗紅色血液約250mL，于5小時(shí)前再次嘔吐暗紅色血液約100mL，并解柏油樣黑便1次，約1000mL，出現(xiàn)一次性暈厥，1分鐘后蘇醒，并四肢無(wú)力、出冷汗。外院胃鏡示：胃潰瘍出血胃內(nèi)大量血液儲(chǔ)留。急診轉(zhuǎn)入我院。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。病史

1．柏油樣便與嘔血

2．其他癥狀

第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。體征生命體征一般狀況專科查體第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。鑒別診斷食道曲張靜脈破裂食管炎賁門粘膜撕裂綜合癥應(yīng)激性潰瘍胃癌膽道出血第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。補(bǔ)充血容量治療第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃腸減壓監(jiān)測(cè)+治療第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。藥物止血抑酸生長(zhǎng)抑素第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。胃鏡診斷+治療第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。介入診斷+治療第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。1．出血快2.年齡大3.近期發(fā)生出血，或并發(fā)癥4.正在藥物治療5.動(dòng)脈搏動(dòng)出血，或血管暴露手術(shù)第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

手術(shù)方式：胃：胃大部切術(shù)十二指腸：縫扎止血+選擇性迷走神經(jīng)離斷+引流術(shù)胃大部切除+胃、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎普適：貫穿縫扎止血第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。并發(fā)癥三：幽門梗阻幽門梗阻為潰瘍病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于十二指腸潰瘍，偶可見(jiàn)于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍（II、III型胃潰瘍）。據(jù)統(tǒng)計(jì)在十二指腸潰瘍中發(fā)生幽門梗阻者約占8％，而在胃潰瘍中僅占2％左右。第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。（一）病因病理潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：1．痙攣性梗阻幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。2．炎癥水腫性梗阻幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。3．瘢痕性梗阻潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。4．粘連性梗阻潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。決定治療方式第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。病理改變