WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則

--WHO癌疼痛階止痛原癌痛患者常伴有癥狀，如疲勞、眠、消化癥狀、統(tǒng)癥狀、焦恐懼、抑郁、孤獨等。導致了患者生活量的下降據(jù)統(tǒng)計者由于疼痛對日常生活、情緒、行走能力、、睡眠、社交、活樂趣等方面的疼痛程度的增加而加重。WHO提出的癌三階梯止痛雖在全廣泛推廣且實了其安性、有效、簡單及可行性，但至今能普及到使癌癥者全部受。因此2001年二屆亞太區(qū)疼痛控制研討會進一步“消除疼痛是基人”reliefisahuman。確徹三階梯止痛治成為醫(yī)務人員的務之急。一、痛療的目的持續(xù)、有效地消痛；限制藥物的良反應；疼痛及來的心理負降至最低；最大限度地生活質(zhì)量。二物療癌痛的原-規(guī)化疼痛處理1.明確斷、疼痛原、性質(zhì)、部位、影響因素。2.評估痛強度，讓人和家屬參與評估。3.權衡療手段，提最理想的止痛策略和方法，考慮到藥價和給藥技的可行性。4.盡可長時間地采非介入治療。按階梯給藥、合給藥，不安慰劑。5.根據(jù)品的作用時，固定給藥間隔藥僅為常規(guī)給藥的補。6.根據(jù)者的愛好和受性，個體化選擇藥物，個化滴定藥量7.考慮物對疼痛、體癥狀、心理、社會、精神文化因素響配合使用助用藥。8.疼痛發(fā)生在腫瘤發(fā)生、治療或進展各階段，隨時要注痛生的機制再評估。對治療的效期進行評估以有地調(diào)整藥劑量。

--三疼痛評估（一評估原1.傾聽相信病人的訴：醫(yī)生應教會病人及家屬疼痛的評法2.仔細估疼痛，通病史、體檢、相關檢查了解瘤的診治展程，疼痛性質(zhì)、程度，疼痛對生量的影響，藥物療史及伴癥狀及3.評估次疼痛的發(fā)、治療效果及轉(zhuǎn)歸。（二評估內(nèi)1.目前痛問題的詳細病史（1疼痛的范圍（數(shù)和位置（2每種疼痛的情況①程度0~10；性或放射性；③因及隨時變化況；④時間模式（持、間歇性等）及質(zhì)（灼痛；加劇及緩解因素；⑥伴隨的神經(jīng)、血管異常其他相關因素；疼痛對病生活的度；⑨目前用藥情況（用藥時間表、藥效、用）用藥情用藥時間表、藥效、副作）。2.了解痛對患者生活質(zhì)量的響（1對生理方面的影：功能體力、運、食欲睡眠。（2對心理方面的影：生活趣、娛樂焦慮、郁、苦惱、精力的集中、自控能力。（3對精神方面的影：情緒內(nèi)心痛苦思想轉(zhuǎn)、信仰改。（4對社會活動、交的影響人際關系情感、功能。3.腫瘤史（1既往史。（2現(xiàn)病史：日期、期、侵部位。（3抗腫瘤治療情況時間、式、劑量藥毒性對每種方應。（4目前病情：穩(wěn)定好轉(zhuǎn)、化。（5患者的希望與目。4.醫(yī)療：可能受疼痛治療的響。（1同時存在的其他病。（2藥物及過敏史。（3濫用藥物史。

--（）他癥狀：厭食、疲、鎮(zhèn)靜或他神變，惡、嘔吐、咽困難吸難，便秘，泌尿功能情況，抑郁口干、口藥物的是否留置中心靜脈導管。5.個人及社會情況（1背景：年齡、受育程度職業(yè)、婚狀況、住地、宗、風俗習慣、種族。（2現(xiàn)狀：器官功能況、護人員的健情況及理水平、統(tǒng)。6.體檢7.對其信息的復查（1醫(yī)療記錄，影像、實驗數(shù)據(jù)。（2了解病人病情的庭成員家庭醫(yī)生護士的研。8.鑒別斷。9.對下步診療的建。再估。（三評估方1.數(shù)字級法（NRS）數(shù)字分級法0~10的字表不同程度的疼痛為痛，為劇痛。讓患者圈出一個最能代疼痛程度數(shù)字。0無痛

12568劇痛程度分級標準為0：無：中度疼痛

1~3輕度疼痛7~10重度疼痛此方法在國際上為通用2.根據(jù)訴疼痛的程度分級法VRS法）0級無疼痛Ⅰ級（輕度）：痛但可忍受，生正常，睡無干擾Ⅱ級（中度）：明顯，不能忍受要求服用痛藥，干擾。Ⅲ級（重度）：劇烈，不能忍受需服用止劑，睡重干擾，可植物神經(jīng)紊亂或被動體。3.目測擬法（劃線法

--目測模擬法劃一（一般長為10cm）表無痛，一端代劇痛，讓者在線上的最能反應疼痛程度之處劃交叉線。無痛

劇痛由評估者根據(jù)患劃×的置測算其痛程度，將劃線可體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上動態(tài)的半定量的痛程度。四癌痛階梯止床意項（一三階梯痛的含根據(jù)患者疼痛的中、重不等的程分別選擇一、第三階梯的不止痛藥物第一階梯用藥是匹林為代表的非片類藥物第二階是以可待因為代表的弱阿片類藥物。第三階藥是以嗎啡為代的強阿片藥物。類藥物可增強阿片類藥物的效果，針對疼痛不同各階梯均可輔助用藥（二三階梯痛治療間的關系1.第一梯：非阿片類藥物多NSAID藥物，類藥物為非處方且輕度疼痛肯定療效，并可增二階梯及第三階用藥的效，延長類劑量增加的需求，或減少其用量，從而減樞神經(jīng)系統(tǒng)的副用。但該藥物有板”效應即“封頂效”，當藥物增加到一劑量，疼痛仍不能控制時再加劑量也會提高效而只能加不良反應。因此當使用種NSAID藥物，痛不到緩時，宜再換用其他NSAID類藥物（除非是因為副作用藥）接升到階梯用藥。2.第二梯：第二階梯弱阿片藥物處方便比啡更易患者接受次用弱阿片類藥物加NSAID產(chǎn)生良的止痛效，因而不復方制劑。弱阿片類物的安全使用劑量往往被頂效應的復合劑其他SAID藥劑量所限故當疼不再能控時應選用第三階梯或用單一阿片制。3.第三梯：強效阿片類藥物嗎啡為代，類物種類、可選劑，無“天花板”效應。只正確選擇藥物，確時間給，正確劑量，合理地選擇輔助用藥，預防及治療不良，將使90%以的、重度疼患者免除痛。

--五止痛物的床應用（一非甾體抗炎藥（NSAID類物常用的片類物）1.作用制：此類藥物種類多化學結(jié)構(gòu)異但通過抑環(huán)氧化酶cyclo-COX阻斷花四烯酸轉(zhuǎn)為前列素和白三，也用于中樞經(jīng)系統(tǒng)，不刺激阿片類受體年發(fā)現(xiàn)COX可為COX-1（結(jié)酶或稱固酶）和COX-2（誘導酶）兩種同工酶。COX-1作于全身處包括、小腸、腎、血小。而C為癥或疼痛部位所誘導，僅及腦中有少量分。2.藥物點及其不良反應：該對輕度疼尤對及軟組疼痛治療肯，并可作為合并用藥增片類藥物作用。耐藥性及賴性，量極限性（天花板效），制劑還表現(xiàn)如下良反應抑制劑治療劑量無明顯良反）。（）液系統(tǒng)：COX-1抑制劑制了前列素也同樣了栓素A的成，從而引起抗血小板聚集凝集的血小板解作用，臨可致出司匹林類藥物比撲熱息痛的影響更大。（）腸道反應前列腺素抑制胃黏組、肽胃泌誘導的胃分泌。列素受抑制后，胃高可致潰瘍。另水楊酸類破壞胃使粘膜下血管受損，導致消化不良、燒心、、厭食、腹脹、瀉，甚至出血。（3對腎臟的影響：列腺素調(diào)節(jié)腎血、水、平衡等作列腺素合成抑制可導致腎血管收縮血流下降，腎濾下降。個敏感個急性腎衰。（4肝功能的影響：期使用楊酸類藥可使血濃度增加其代謝能力可致肝臟中毒性改變。（5老年人體內(nèi)代謝甾體類炎藥能力降。消痛、撲熱衰期延長，阿司匹林達峰值時間長線下面積增大，普生的血蛋白結(jié)降，而致血藥濃度上升。藥物的不良反應九章內(nèi)容。3.臨床用NSAID類物（表3-1）

*--*用NSAID類止藥藥品阿司林撲熱痛布洛消炎●

*

半衰（）2

常用聯(lián)（mg/4~6h）200~400

用藥途徑口服口服口服口服

主要良反過敏胃腸應、小板功能礙肝腎性胃腸反應血小減少消化反應頭痛頭暈

最大量（）400040001600200直腸

粒細、血板減、過敏

100萘普

250~500（bid

口服

輕度腸反）加合服寧意施●

2片

口服口服

肝腎性胃腸反應

8片200萘丁酮

?

24

1000/24h（睡

口服

與阿匹林叉過，輕

2000前）

度胃道反氯諾康

?

8mgbid~qid

口服

輕度腸反雙氯酸鈉鉀）

tid

口服直腸

胃腸應頭暈頭痛過敏美洛康

?

207.5~15mg/d

口服

輕度腸反

15塞來布

?

口服

輕度腸反

400代表藥

?抑劑制COX-2>COX-1

選擇性制較高（二阿片類物1.作用制：疼痛刺激使感覺經(jīng)末梢興并放奮性遞（可能為物）質(zhì)與接受神經(jīng)元體結(jié)合將感覺傳腦內(nèi)。阿類藥物神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制物的放，從而止痛覺傳腦。2.阿片藥物的分類（）床分類：阿片類藥如嗎啡、太、沙酮、替啶、埃菲、羥。阿片類藥物如：因、二氫可待因曲馬多等

--（）對受體的用分類激動劑：與受體產(chǎn)生嗎啡樣作用如芬太尼嗎啡、、海洛因、替啶、埃托菲。為臨床常鎮(zhèn)痛藥物，但后者不用于癥慢性部分激動劑：與結(jié)合后既表現(xiàn)激又表現(xiàn)拮嗎啡樣如烯丙嗎啡鎮(zhèn)痛新、丁丙諾啡、布托。臨床基本不用因可導致斷癥狀拮抗劑：與受體合僅拮嗎啡樣作，如納洛臨床用嗎導致的呼吸抑制。3.阿片藥物的臨床應用（1給藥途徑：無創(chuàng)主，可選擇口服透皮貼等。也可皮下注射，必要時給藥（2初始劑量滴定1）即嗎啡滴定案：第一固定量：酸嗎啡，痛不緩解或很少解，于兩次用藥給予解救量鹽酸啡q4h次日總定量=前總固量前日總解救量。將總量分次服（即為q4h）。救量為當固定量的10%。法逐日調(diào)整，直到消失或穩(wěn)定在2級以下即繼續(xù)服用將穩(wěn)定每日口服分次量改服控釋嗎啡。痛仍有波動繼續(xù)法用即釋啡滴定2）控嗎啡滴定案：第天，控釋啡0~30mgq12h，日疼痛若緩解或很少緩解，則依首次的逐漸增加量。直到痛消或降到級下。3）芬尼透皮貼多瑞吉：?啡轉(zhuǎn)換成瑞吉滴嗎啡達定日劑量，將其劑量為多瑞吉劑用量（即q72h）。?瑞吉透皮劑的始量滴定多瑞吉5ug/h用皮貼劑，同口服即嗎啡q4h×次。用多瑞吉若次日無緩解或很少緩，仍以即嗎啡常。72小后算嗎啡24小內(nèi)總量，用該總1/2，加首次多瑞用量上即出第二應用的量。弱阿片類藥物見3-3，強阿類藥物表3-2.表3-2

強阿類藥物簡表藥物

半衰

常用效劑

給藥徑

作用續(xù)

主要作用（）

時間（h）鹽酸啡

口服

便秘嘔吐惡心嗜睡、尿困、呼抑

硫酸啡控片

10~30mgq12h

--肌注皮下口服

制同上鹽酸啡控片芬太透皮劑

10~30mgq12h

口服給藥

透皮

72

同上與嗎相似但程輕貼劑美沙

10~20mg/次

口服

與嗎相似鹽酸考酮釋片

4.5~5.110mg

口服

12

與嗎相似表3-3

弱阿類止痛藥物表藥物

半衰

常用量

作用續(xù)

給藥徑

主要作用（）

(mg

時間（h可待氨酚因（熱息500mg+可待因

30起30片

4

口服肌注口服

輕度心、吐、秘、頭暈輕度腸反、肝異常8.4mg氨酚因Ⅱ（撲息痛300mg+可待因

片

口服

輕度腸反、肝異常15mg）*氫待因

口服

偶見心嘔、便、頭暈路蓋（撲息痛500mg+雙氫可因

片

口服

輕度腸反、肝能異常10mg）強痛曲馬泰勒（撲息痛500mg+羥考酮）

50~10050~1004~550~1001片

口服肌注口服肌注口服

偶有心眩暈困倦頭暈惡心嘔吐出汗，睡，尿困少見疹，壓下*可用于重度疼痛（）片類藥物間的劑換算（見）表3-4阿片類藥劑量換表

--藥物嗎啡可待羥考芬太透皮劑

非胃給藥（透皮）

口服

等效量非胃道：服=1：3非胃道：服=1：嗎啡口服：可因口）=1：嗎啡口服：羥酮口）=1：芬太透皮劑ug/hq72h劑量=×口服嗎mg/d劑（）斷癥狀的防：戒斷狀多為醫(yī)性當者突然用阿片類物或從嗎換用多瑞吉治療患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、汗、惡心嘔吐、痛和腹瀉等癥狀稱戒斷癥狀。預防方法：如需或停用阿片類藥，則采用漸減量先減量。兩天后再減少25%，到每天劑量相當于口服嗎的藥量，繼服用兩天即可停藥。如從嗎啡換用多治療，則需在使多瑞吉時嗎啡原同時使用，方可停用嗎啡。（5阿片類藥物副作的預防見第九章（6阿片類藥物引起吸抑制處理：納酮溶于生理鹽水10ml中每兩分鐘靜脈推注0.5ml。或?qū)⒙逋?.8mg加生鹽水250ml中脈點滴。一呼吸狀穩(wěn)定，則減少或停用納，以防納洛酮對藥物止痛用而致痛危象。（）片類藥物床應用注事項1）出中度以上痛應早應用，用劑量，經(jīng)根據(jù)病情量。2）應阿片類藥同時應視對藥物作用的預。3）疼加劇時要加單次物劑量，不要增加藥次數(shù)。4）接即釋嗎啡療者可睡前將劑加倍，以痛醒。5）控片不可碾應用。6）應阿片類藥治療時有疼痛強及劑量滴的記錄。（三輔助用輔助用藥可用于三階梯治療的任一個階段另外它對特殊疼痛生獨特的效果。但該類除皮質(zhì)醇類外起均晚，一約2周后效。一旦用藥勿輕易棄。輔

--助用藥見表3-5輔用藥簡藥物

常用量

途徑

適應

主要良反（）皮質(zhì)類地塞松

靜注

腦轉(zhuǎn)，脊壓迫

體重加，潰瘍高壓，脈管塞性痛

水腫易感，興，緒不穩(wěn)定2~4/d

口服

改善欲和情抗驚藥卡馬平

口服

神經(jīng)傷撕痛，

頭暈困倦視力糊復視電樣，燒痛，療藥漏或滲所疼痛

平衡礙，髓抑，損害皮疹抗抑藥阿米林多慮百憂

25bid~qid增至150~250/dqd

口服口服口服

增強片類效，善心同上同上

口干便秘視物清排尿困難心動速少見偶見差、安、眠NMDA受體拮抗右美芬

tid~qid

口服

止咳神經(jīng)，增

偶有暈，痛，倦納差嗎啡效

便秘1.皮質(zhì)固醇：改善心情，抗活性，鎮(zhèn)，加欲，減腦、脊髓，臂叢、腰骶叢疼痛與阿合用效果良好。肝轉(zhuǎn)移及臟轉(zhuǎn)移痛，頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤性酸痛及阻塞的脹痛亦有。與非甾類抗炎要注意副作用的疊加問題。2.抗驚厥藥：對神損傷致撕痛及灼燒有，臂叢、骶叢、帶狀疹引的疼痛，化療藥外溢所致。3.抗郁藥：增加阿片類藥物的鎮(zhèn)效果，或有直接鎮(zhèn)痛作用神痛