甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結(jié)節(jié)3.囊腫4.炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日其中惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌占5%～15%85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)

（甲狀腺癌）1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺癌的分型根據(jù)細(xì)胞來(lái)源和分化程度分型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分化型甲狀腺癌未分化癌髓樣癌乳頭狀癌濾泡狀癌分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預(yù)后良好，女性發(fā)病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)：良惡性鑒別病史臨床癥狀輔助檢查體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．國(guó)內(nèi)外指南推薦甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。新診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要臨床處理主要為排除甲狀腺惡性腫瘤。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：病史病史惡性危險(xiǎn)因素性別男性年齡<14歲或>70歲現(xiàn)病史結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時(shí)期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級(jí)親屬甲狀腺癌史1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)癥狀，無(wú)癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：體格檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組．中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．國(guó)內(nèi)外指南推薦須對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大體格檢查結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度

頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估要點(diǎn)：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．TSH：促甲狀腺激素FNAB：細(xì)針穿刺抽吸活檢高分辨率超聲檢查、TSH檢測(cè)和FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的基礎(chǔ)。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估中實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)%正常參考范圍檢測(cè)意義TSH0.3～5.0mIU/L所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平，TSH水平升高與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判斷甲結(jié)節(jié)是否合并甲狀腺功能異常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12μg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可見(jiàn)于：分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）TSH：促甲狀腺激素FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總?cè)饧紫僭彼酺g：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．7．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組．中華內(nèi)科雜志，2007，46（8）：697-702．第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平國(guó)內(nèi)外指南推薦血清TSH檢測(cè)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平若血清TSH低于正常，應(yīng)進(jìn)行放射性核素（最好為123I）甲狀腺掃描若血清TSH正?；蛏?，不應(yīng)進(jìn)行放射性核素掃描作為初次影像學(xué)評(píng)估血清Tg檢測(cè)不推薦甲狀腺結(jié)節(jié)初始評(píng)估時(shí)常規(guī)檢測(cè)血清Tg，不建議用血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性血清Ct檢測(cè)不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日超聲檢查：評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法超聲檢查可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周?chē)M織的關(guān)系，評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

什么情況下需進(jìn)行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)18F-FDG-PET提示甲狀腺結(jié)節(jié)MRI：磁共振成像CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像

頸部淋巴結(jié)異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號(hào)邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)消失或囊性變1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．國(guó)內(nèi)外指南推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部（甲狀腺和頸部淋巴結(jié)）超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。指南推薦：

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行頸部超聲檢查第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日FNAB：術(shù)前評(píng)估甲結(jié)節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的方法FNAB是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良、惡性病變FNAB：細(xì)針穿刺抽吸活檢1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材閱片關(guān)鍵第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日是否需做FNAB？取決于超聲結(jié)果超聲類(lèi)型FNAB高度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB中度可疑結(jié)節(jié)直徑>1cm推薦FNAB低度可疑結(jié)節(jié)直徑>1.5cm推薦FNAB極低可疑結(jié)節(jié)直徑>2cm考慮FNAB不進(jìn)行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進(jìn)行FNAB1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．根據(jù)超聲良惡性類(lèi)型指導(dǎo)進(jìn)行FNAB第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日FNAB適用情況√直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)?！讨睆剑?cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDGPET顯像陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查：伴血清Ct水平異常升高1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日超聲引導(dǎo)下FNAB

甲狀腺癌檢出率提高31%，取材成功率提高54%1982年～1996年15年間，共9683名進(jìn)行FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導(dǎo)組（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，F(xiàn)arsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲狀腺癌檢出率診斷準(zhǔn)確率取材不滿意率1998年～2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導(dǎo)組（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日FNAB結(jié)果判定1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)惡性可能可能的病變類(lèi)型處理建議取材無(wú)法診斷或不滿意1%～4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結(jié)節(jié)增大或根據(jù)臨床醫(yī)師或細(xì)胞病理學(xué)判斷重復(fù)FNAB不確定5%～30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變多數(shù)手術(shù)不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學(xué)科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤手術(shù)推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時(shí)重復(fù)FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤DTC手術(shù)未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌需進(jìn)一步診斷第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦使用超聲引導(dǎo)下FNAB國(guó)內(nèi)外指南推薦應(yīng)根據(jù)超聲檢查和FNAB指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理。術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日核素顯像：判斷結(jié)節(jié)的功能

什么情況下適合進(jìn)行核素顯像檢查？直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日MRI/CT、18F-FDGPET：

不推薦作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查必要時(shí)，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建議作為評(píng)估甲結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。MRI/CT對(duì)評(píng)估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小、氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價(jià)值。MRI：磁共振成像CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日組織病理學(xué)檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性確診的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后組織病理學(xué)檢查是最準(zhǔn)確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估方法甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容1甲狀腺結(jié)節(jié)概述2甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估3甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)后131I治療TSH抑制治療其他治療1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日頸部超聲良性甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨訪

體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行FANB多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證病史采集體格檢查T(mén)SH檢測(cè)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變超聲征象結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過(guò)20%（并且超過(guò)2mm）癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日2015年ATA最新指南隨訪推薦：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù)超聲征象隨訪推薦證據(jù)水平直徑<5mm的無(wú)高度可疑征象結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)超聲隨訪若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在≥24個(gè)月時(shí)進(jìn)行弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑<1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)超聲隨訪弱推薦低質(zhì)量證據(jù)直徑>1cm的極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和純囊性結(jié)節(jié)若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個(gè)月時(shí)進(jìn)行不推薦證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個(gè)月內(nèi)考慮重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)6～12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不符合FNAB條件的結(jié)節(jié)隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日2015年ATA最新指南隨訪推薦：

以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù)超聲和FNAB細(xì)胞學(xué)隨訪推薦證據(jù)水平重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍為良性無(wú)需繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)）若重復(fù)超聲檢查，應(yīng)在>24個(gè)月時(shí)進(jìn)行無(wú)弱推薦低質(zhì)量證據(jù)不足低至中度可疑結(jié)節(jié)12～24個(gè)月時(shí)重復(fù)超聲檢查明顯生長(zhǎng)或發(fā)生新的可疑征象者，重復(fù)FNAB或重復(fù)超聲檢查繼續(xù)觀察，繼續(xù)生長(zhǎng)者重復(fù)FNAB弱推薦低質(zhì)量證據(jù)高度可疑結(jié)節(jié)12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查和超聲引導(dǎo)下FNAB強(qiáng)烈推薦中等質(zhì)量證據(jù)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查良性結(jié)節(jié)的隨訪6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者

腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)（相對(duì)適應(yīng)證）1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．．第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日良性甲結(jié)節(jié)的手術(shù)原則與方式

切除范圍：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織

手術(shù)徑路：應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類(lèi)切口入路術(shù)中：應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)手術(shù)原則手術(shù)方式特點(diǎn)部分甲狀腺切除術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)適用于單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫全/近全甲狀腺切除術(shù)適用于結(jié)節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)具有較好的術(shù)后外觀效果1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日良性甲結(jié)節(jié)的術(shù)后處理：

如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療患者情況處理措施接受全甲狀腺全切術(shù)術(shù)后即開(kāi)始L-T4替代治療定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能保留部分甲狀腺者定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能如發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)給予L-T4替代治療甲狀旁腺功能受損患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4：左甲狀腺素手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日良性甲結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療131I治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射經(jīng)皮激光消融術(shù)射頻消融術(shù)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日惡性甲狀腺結(jié)節(jié)：甲癌的處理初始治療三部曲手術(shù)切除病灶清掃淋巴初始治療長(zhǎng)期隨訪131I治療TSH抑制治療

長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)再次手術(shù)或131I治療非常規(guī)治療：

外放療、化療、靶向治療無(wú)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)避免復(fù)發(fā)、降低死亡TSH水平長(zhǎng)期控制達(dá)標(biāo)清除殘余甲狀腺組織1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：用于預(yù)測(cè)DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)符合條件低危組符合以下全部條件者

無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織

腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯

如果該患者清甲后行全身131I顯像，甲狀腺床外沒(méi)有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯伴有BRAFV600E基因突變高危組符合以下任一條件者

肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官

腫瘤未能完全切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)．中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2014，34（4）：264-278．第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日推薦級(jí)別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。BL-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日2012年中國(guó)甲癌指南：

根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)立TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)確定DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外指南中術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo)甲癌指南TSH抑制目標(biāo)（mIU/L）持續(xù)時(shí)間復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危DTCATA2015<0.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN2013<0.1<0.10.1-0.5未提及ESMO2012<0.1<0.10.5-1.0未提及ETA2006<0.1<0.10.5-1.0高?；颊咧辽俪掷m(xù)TSH抑制3-5年ATA：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)；NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)；ETA：歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)。強(qiáng)調(diào)中高?；颊逿SH水平應(yīng)<0.1mIU/L，低?；颊邞?yīng)控制在0.1-1.0mIU/L13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyroidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高危患者中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官

腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史2012年中國(guó)甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊逿SH抑制目標(biāo)初治期（術(shù)后1年）：<0.1mIU/L隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：<0.1mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：0.1～0.5mIU/LDTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中高危患者，術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)<0.1mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者1年以后可放寬至0.5mIU/L。1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊叻弦韵氯織l件者

無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織

腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒(méi)有碘攝取2012中國(guó)甲癌指南：

DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危患者TSH抑制目標(biāo)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?，術(shù)后1年內(nèi)，TSH抑制治療目標(biāo)0.1～0.5mIU/L,TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者可放寬至1.0mIU/L

；1年以后，TSH水平可放寬至2.0mIU/L。初治期(術(shù)后1年)隨訪期(1年后）TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：0.5～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：1.0～2.0mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危者：0.1～0.5mIU/LTSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)中高危者：0.5～1.0mIU/LWBS：診斷性全身顯像1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日L-T4口服制劑與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎完全一致干甲狀腺片甲狀腺激素和T3/T4比例不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致TSH波動(dòng)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑，早餐前空腹頓服

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級(jí)別：A藥物或食物間隔時(shí)間維生素、補(bǔ)品1小時(shí)含鐵、含鈣2小時(shí)豆類(lèi)、奶類(lèi)4小時(shí)消膽胺、降脂樹(shù)脂12小時(shí)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。推薦2-27推薦級(jí)別：A1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量——根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。推薦2-29推薦級(jí)別：A起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個(gè)月1次/3-6個(gè)月1次/6-12個(gè)月1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．L-T4劑量調(diào)整：每4周檢測(cè)血清TSH第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日TSH抑制治療長(zhǎng)期隨訪TSH達(dá)標(biāo)情況

心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．MazzaferriEL，KloosRT．JClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463．術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，等．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．TSH抑制治療隨訪的臨床意義和內(nèi)容TSH達(dá)標(biāo)情況1骨骼系統(tǒng)2心血管系統(tǒng)3臨床意義主要內(nèi)容第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日TS