神經系統(tǒng)疾病的護理

神經系統(tǒng)疾病的護理第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)疾病——護理評估:

1病史：（1）了解發(fā)病經過。（2）主要癥狀。（3）檢查治療的經過及效果。（4）既往病史。（5）心理社會資料。（6）生活史和家族史。

2身體評估（1）一般狀態(tài)：全身發(fā)育及營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，瞳孔、脈搏、呼吸血壓狀態(tài)。

第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日（2）精神狀態(tài)：記憶力、理解力、計算力。（3）頭面部：口眼歪斜、額紋、鼻唇溝、伸舌、復視、眼球震顫、吞咽困難、飲水嗆咳、言語障礙。（4）四肢及軀干：肌肉有無萎縮、抽搐、強直、癱瘓、站立行走步態(tài)。

3實驗室檢查

第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

神經系統(tǒng)疾病——常見癥狀體征的護理

一.頭疼頭痛指額部、頂部、枕部和顳部的疼痛，各種原因刺激顱內外的疼痛敏感結構都可引起頭痛。病因：顱內病變及各種原因引起顱內壓增高、功能性或全身性疾病。護理評估：評估頭痛的部位，性質、程度、規(guī)律、開始及持續(xù)時間、誘因、意識狀態(tài)、生命體征。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷：頭痛與顱內外血管舒縮功能障礙有關。目標：病人能述說引起或加重的原因，并能盡量避免。措施：（1）避免誘因。（2）選擇減輕頭痛的方法。（3）心理支持治療。（4）用藥護理。評價：病人能說出誘發(fā)或加重頭痛的因素，能有效運用減輕頭痛的方法，頭痛減輕。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日二意識障礙1.意識水平下降:

嗜睡、昏睡、昏迷2.意識內容改變：意識模糊：意識輕度障礙，表現意識范圍縮小，有定向力障礙，突出表現是錯覺，幻覺較少見?？梢娪隈Y發(fā)作。譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴重，定向力和自制力均障礙，有錯覺幻覺，以錯視為主。急性見于高熱、阿托品中毒；慢性見于慢性乙醇中毒。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日3.特殊意識障礙

去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發(fā)語言及有目的動作，但能無意識睜眼閉眼，光反射角膜反射存在呈去皮層強直狀態(tài)?？捎袩o意識咀嚼、吞咽動作，可保持覺醒—睡眠周期。無動性緘默癥（睜眼昏迷）：對外界刺激無意識反應，四肢不能活動，可有無目的睜眼或眼球活動，可注視檢查者或周圍人，貌似覺醒。4.腦死亡：第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日評估（1）病史：詳細了解發(fā)病經過，有無高血壓、糖尿病史、中毒、癲癇史。（2）身體評估：判斷意識程度，瞳孔變化，生命體征變化，評估有無頭顱外傷，肢體癱瘓。（3）實驗室檢查。診斷：意識障礙與腦組織受損，功能障礙有關。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日

目標（1）病人意識障礙無加重或神志清醒。（2）不發(fā)生長期臥床引起的并發(fā)癥。措施（1）病情監(jiān)測，神志、瞳孔、生命體征、尿樣。（2）保持呼吸道通暢：平臥頭側位，及時清除口鼻分泌物，防止舌后墜，窒息與肺部感染，假牙取下。（3）飲食護理：給含維生素、高熱量，補充足夠水分，鼻飼流質者應定時喂食。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日

（4）日常生活護理：口護、褥護等評價：病人意識障礙減輕，生活需要得到滿足。三感覺障礙:指機體對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合征。

1評估：痛、溫、觸覺、振動，麻木。

2診斷：感知改變與腦及周圍神經受損有關。

3目標：病人感覺障礙減輕或消失，不發(fā)生損傷。

第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

4措施：防止感覺障礙受壓，避免過冷或過熱刺激，每天用溫水擦洗感覺障礙部位并配合按摩、理療、針灸，刺激感覺恢復。

5評價：病人感覺障礙減輕或消失，無損傷發(fā)生。

四癱瘓：指隨意運動功能減低或喪失，肢體因肌力下降而出現的運動障礙。分周圍性癱、中樞性癱

1評估：癱瘓的性質、分布、程度，肌力(分0—5級)、肌張力、步態(tài)。

2診斷：軀體移動障礙與肢體癱瘓有關有廢用綜合征的危險與肢體障礙有關。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

3目標：

1）病人能保持身體平衡，掌握各種運動方法，肌力增強。

2）能獨立或在他人幫助下滿足生活需要。

4措施：1）心理支持：

2）生活護理：

3）安全護理：

4）康復護理：床上、床邊、下床活動指導。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日癱瘓肢體功能為的擺放第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日五語言障礙

1評估：重點評估語言交流方面的能力。

2診斷：語言溝通障礙與大腦語言中樞病變有關。

3目標：1）病人能說簡單的詞或句子

2）病人能采取有效溝通的方法

4措施：1）語言肌肉的訓練。

2）語言療法。

3）心理支持。評價：病人語言表達能力逐步增強，能借助其他方法進行有效溝通。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日

腦出血護理一常用護理診斷

1）意識障礙

2）潛在并發(fā)癥腦疝

3）潛在并發(fā)癥消化道出血

4）生活自理缺陷

5）有皮膚完整性受損的危險

6）有廢用綜合征的危險第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日二措施

1.休息與安全：絕對臥床，發(fā)病24—48h減少搬動，床頭抬高15—300，瞻望、躁動病人加護欄。

2.保持呼吸道通暢：吸氧，昏迷病人頭偏向一側，去活動假牙。及時清理呼吸道。3.生活護理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食，意識障礙、消化道出血者禁食24—48h,翻身扣背、口腔護理、皮膚護理、二便護理。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日4.病情觀察：意識、瞳孔、T、P、R、BP、嘔吐物、排泄物。5.并發(fā)癥的護理：腦疝：注意有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則，一側瞳孔散大，意識障礙加重等先兆表現。消化道出血：注意有無呃逆，上腹飽脹不適，胃痛，嘔吐及大便顏色。中樞性高熱：第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日6康復鍛煉：三保健指導：控制血壓，避免情緒激動，用力排便，劇咳，天氣變化、受涼，過度勞累，保證充足睡眠。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

腦梗塞護理一常用護理診斷

1軀體移動障礙與偏癱有關。

2吞咽障礙與延髓麻痹有關。

3語言溝通障礙與語言中樞受損有關。二措施

1.心理護理：克服急躁、悲觀，避免過分依賴，增強病人自我照顧的能力和信心。

2.生活護理：飲食給低鹽低脂，防嗆咳誤吸，吞咽障礙者鼻飼流食。皮膚、便秘、便失禁。第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日3.病情觀察，注意意識狀態(tài)，肌力，語言功能的改變，吞咽困難、飲水嗆咳。4.藥物護理：溶栓應在6h內，注意觀察有無出血。5.康復護理：盡早進行功能鍛煉。病人不可過于自信，應在陪護下進行，免發(fā)生意外。鍛煉要適當，心率不超過100次/分。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日6.安全護理：7.并發(fā)癥護理：肺部感染尿路感染血栓形成壓瘡。三保健指導：積極治療原發(fā)病，低鹽、低脂飲食，忌煙酒，調整心態(tài)避免急躁、易怒心理，適度參加體育活動以促進血液循環(huán)第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

癲癇護理一護理診斷

1有窒息的危險與喉頭痙攣有關。

2有受傷的危險與癲癇發(fā)作有關。二措施

1保持呼吸道通暢和供氧：頭偏向一側，解開領扣、腰帶，取下活動假牙，及時清除口鼻分泌物，備吸引器氣管切開包。

2病情觀察：發(fā)作持續(xù)時間頻率、意識狀態(tài)。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

3盡快制止發(fā)作：安定10—20mg靜注，速度不超過2mg/min，安定100—200mg溶于生理鹽水500ml中