內(nèi)科護(hù)理學(xué)第六章 血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理2023/2/151出血性疾病總論2023/2/152一、概念：指正常止血功能障礙，造成自發(fā)性出血，或輕微創(chuàng)傷后出血不止，為主要表現(xiàn)的一組疾病。2023/2/153第一階段：血管收縮第二階段：血小板粘附、聚集、釋放第三階段：激活凝血系統(tǒng)

二、正常止血過程2023/2/154正常止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放白色血栓紅色血栓2023/2/155

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成

正常凝血過程2023/2/156

IIa

Ca2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIX

IXaVIIaVIIXIIIXIIIa

XXaCa2+IIa2023/2/157三、分類

止血和凝血過程的任何一個環(huán)節(jié)異常，均可引起出血性疾病，臨床分為：1、血管因素引起：毛細(xì)血管脆性或通透性增加2、血小板因素異常：數(shù)目減少、功能異常3、凝血因子異常：凝血因子缺乏、抗凝物質(zhì)增加2023/2/158四、臨床表現(xiàn)皮膚出血(出血點(diǎn)、瘀斑、血腫)關(guān)節(jié)腔、眼底、內(nèi)臟出血,嚴(yán)重時(shí)可顱內(nèi)出血黏膜出血：鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)過多2023/2/159常見出血性疾病的臨床鑒別血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見（血友?。┏鲅T因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^程短暫，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性2023/2/15102023/2/15112023/2/15122023/2/15132023/2/15142023/2/1515五、實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)出血時(shí)間（BT）、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）2023/2/15161、血管性疾病毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（＋）出血時(shí)間延長2、血小板疾病毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（＋）出血時(shí)間延長血小板計(jì)數(shù)異常血塊退縮不良2023/2/15173、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常

CT延長活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）+4、外源性凝血系統(tǒng)異常凝血酶原時(shí)間（PT）+2023/2/1518特發(fā)性血小板減少性紫癜概述

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。

2023/2/1520一.病因和發(fā)病機(jī)制

2023/2/1521病因1．免疫因素：是ITP發(fā)病的主要機(jī)制。80%病人血中可以檢測到血小板相關(guān)抗體（PAIg）。2．肝、脾作用：PAIg主要在脾臟產(chǎn)生，結(jié)合了抗體的血小板在肝脾破壞。3．感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系。4．其他：育齡期婦女患慢性型的發(fā)病率高，可能與雌激素有關(guān)。2023/2/1522發(fā)病機(jī)制各種病因產(chǎn)生血小板抗體血小板與抗體結(jié)合在脾中破壞2023/2/1523二.臨床表現(xiàn)

2023/2/1524多見于兒童，多為自限性，病程4～6周，很少復(fù)發(fā)?！鸩∏闆r：起病突然，大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有病毒感染的病史?！鲅Y狀：全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血。急性型2023/2/15252023/2/1526

中青年女性多見。與自身免疫、雌激素變化有關(guān)。以遷延數(shù)年、反復(fù)發(fā)作為特征。▲起病情況：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀?！鲅Y狀：相對較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年。內(nèi)臟出血少見▲體征：可有輕度脾大慢性型2023/2/15272023/2/1528三、檢查及診斷

2023/2/1529化驗(yàn)檢查1．血小板檢查：急性型常低于20×109／L，慢性型（30～80）×109／L；2．骨髓：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常伴成熟障礙。紅系和粒系通常正常。3．其他：PAIg或PAC3陽性。出血時(shí)間延長，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽性。2023/2/1530診斷▲皮膚、粘膜出血▲血小板減少、巨核細(xì)胞正常或增多▲排除繼發(fā)性血小板減少性疾病

2023/2/1531四、治療要點(diǎn)2023/2/1532㈠一般治療：出血重者臥床，避免用抑制血小板的藥物。㈡糖皮質(zhì)激素：首選藥物，能改善癥狀，但不能根治，復(fù)發(fā)時(shí)仍然有效。

作用原理：①減少抗體生成；②抑制血小板與抗體結(jié)合；③阻止單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞血小板；④減低血管通透性。劑量：10～20mg，3/日，血小板接近正常，逐減量至5～10mg/d維持3～6個月2023/2/1533㈢脾切除：是治療本病的有效方法之一

適應(yīng)癥:應(yīng)用激素治療6個月無效需要大劑量激素＞30mg維持的㈣免疫抑制劑：常用于上述治療無效或者療效差者。常用長春新堿（VCR）、環(huán)磷酰胺（CTX）。2023/2/1534㈤其他療法：▲達(dá)那唑：一種人工合成的雄性激素。200～400mg/日?！髣┝棵庖咔虻鞍祝河糜谖Ｖ?、難治性ITP?！獫{置換：減少循環(huán)中抗體和免疫復(fù)合物?！斞把“鍛乙海撼Ｓ糜诰o急搶救時(shí)。2023/2/1535㈥急癥的處理⑴輸注濃縮血小板懸液⑵靜注大量丙球蛋白⑶血漿置換⑷靜注大劑量潑尼松2023/2/1536五、護(hù)理

2023/2/15371．組織完整性受損出血與血小板減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血。護(hù)理診斷2023/2/1538護(hù)理措施

1、密切監(jiān)測出血征象皮膚黏膜出血易被發(fā)現(xiàn)，但顱內(nèi)及內(nèi)臟出血不易被及時(shí)察覺，要警惕。2、合理休息

PC<50X109/L時(shí)，要限制活動，<20X109/L時(shí)，絕對臥床休息。3、謹(jǐn)慎用藥謹(jǐn)慎使用抗血小板藥物，避免對血小板明顯降低的病人進(jìn)行酒精擦浴。4、消除病人不安情緒。★2023/2/1539▲皮膚出血防護(hù)保持皮膚清潔，床單平整，被褥松軟，衣著寬松，不穿高跟鞋，避免撲打、拳擊。勤剪指甲，不用剃須刀刮胡須，防止損傷皮膚?！浅鲅雷o(hù)忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞。5、各部位出血的防護(hù)2023/2/1540▲口腔、牙齦出血防護(hù)禁用牙簽剔牙和硬牙刷刷牙。牙齦滲血時(shí)，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥?！A(yù)防腦出血

血小板＜20X109/L時(shí)會引起自發(fā)性顱內(nèi)出血，應(yīng)避免用力（便秘、咳嗽）可給予鎮(zhèn)咳藥、開塞露或?yàn)a藥。

2023/2/15416.顱內(nèi)出血的護(hù)理①立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，避免搬動；頭置冰袋或冰帽。②保持呼吸道通暢，吸痰