瘧疾診斷與防治

瘧疾診斷與防治第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日瘧疾流行態(tài)勢(shì)瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)是重要蚊媒傳染病WHO最新估計(jì)，瘧疾流行于90多個(gè)國(guó)家和地區(qū)約有21億人受到威脅每年有3-5億人感染死亡人數(shù)達(dá)270萬(wàn)，90%在非洲第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日東南亞區(qū)有8個(gè)國(guó)家流行瘧疾孟加拉、不丹、印度、印尼、緬甸、尼泊爾、斯里蘭卡和泰國(guó)14.15億總?cè)丝谥杏?2.12億(86%)受瘧疾威脅，報(bào)告了337萬(wàn)例鏡檢確診瘧疾患者，41%為惡性瘧，其中84%來(lái)自印度,其次為斯里蘭卡(8%)第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日西太區(qū)有9個(gè)國(guó)家存在瘧疾傳播柬埔寨、中國(guó)部分地區(qū)、老撾、馬來(lái)西亞、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、所羅門群島、瓦努阿圖和越南。該地區(qū)總?cè)丝?5.85億，其中1.12億(7.1%)住在瘧區(qū),血檢證實(shí)49.7萬(wàn)瘧疾病人(67%為惡性瘧)，加上臨床病例共有300萬(wàn)例，其中所羅門群島、柬埔寨、瓦努阿圖、巴布亞新幾內(nèi)亞發(fā)病率較高。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日瘧疾是我國(guó)重要的傳染病之一流行的歷史久遠(yuǎn)；1933年云南省云縣瘧疾大流行，死3萬(wàn)；1904年修滇越鐵路，患瘧疾死亡6-7萬(wàn)；1897年重慶瘧疾流行，近半人口患瘧；1931年新疆疏附縣瘧疾波及喀什和田地區(qū)；西藏墨脫、察隅等縣以及喜馬拉雅山南麓；云南熱帶雨林與邊境地區(qū)流行嚴(yán)重。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日全國(guó)瘧疾發(fā)病率和死亡率————————————————

年發(fā)病人數(shù)發(fā)病率死亡人數(shù)死亡率（萬(wàn)）（/萬(wàn)）（/10萬(wàn)）————————————————————19493000.00600.0030000060.000019601023.68155.393990.9511980330.0033.78640.0066199011.741.06350.003220002.401.87390.003320012.481.91280.0023————————————————————第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2001年全國(guó)瘧疾疫情分布圖無(wú)瘧發(fā)病率<1/萬(wàn)發(fā)病率>1/萬(wàn)發(fā)病率>10/萬(wàn)發(fā)病率>100/萬(wàn)第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日寄生在人體的瘧原蟲有四種（間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵性瘧原蟲）第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)狀體：環(huán)狀細(xì)胞質(zhì)上有核一個(gè)，呈紅色，被寄生的紅細(xì)胞無(wú)變化。滋養(yǎng)體：細(xì)胞質(zhì)不均勻有偽足和空泡，形態(tài)不規(guī)則，有瘧色素，核一個(gè)，被寄生的紅細(xì)胞脹大色淡，有薛氏點(diǎn)裂殖體：細(xì)胞核2-24個(gè)，排列不規(guī)則，成熟裂殖體中細(xì)胞質(zhì)裂開，包繞細(xì)胞核，瘧色素成堆，被寄生的紅細(xì)胞變化同滋養(yǎng)體。配子體：圓形，充滿脹大的紅細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)均勻規(guī)則，瘧色素分散，雄配子體細(xì)胞質(zhì)略帶紅色，核疏松，位于蟲體中央，雌配子體細(xì)胞質(zhì)藍(lán)色，核致密位于蟲體側(cè)，被寄生的紅細(xì)胞變化同滋養(yǎng)體。間日瘧原蟲第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)狀體：環(huán)纖細(xì)，多環(huán)（一個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)有2個(gè)環(huán)狀體）、多核（一個(gè)環(huán)狀體上有2個(gè)細(xì)胞核）和邊緣型（環(huán)狀體沿紅細(xì)胞邊緣分布）。配子體：雄配子體呈臘腸型，細(xì)胞質(zhì)略紅，核疏松，位于蟲體中央，瘧色素分布在核周；雌配子體呈新月型，細(xì)胞質(zhì)藍(lán)色，核致密，核位置及瘧色素分布特點(diǎn)同雄配子體。惡性瘧原蟲第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后進(jìn)行紅細(xì)胞外裂體增殖，產(chǎn)生許多裂殖子（不同瘧原蟲成熟裂殖子數(shù)目不同）。瘧原蟲在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育稱為紅細(xì)胞外期。間日瘧原蟲速發(fā)型子孢子和遲發(fā)型子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞的發(fā)育時(shí)間差異明顯。紅細(xì)胞外期第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日貧血：貧血是瘧疾的主要臨床癥狀之一脾腫大：是瘧疾患者的主要體征之一兇險(xiǎn)型瘧疾：主要發(fā)生在惡性瘧原蟲患者瘧性腎?。簽棰笮妥儜B(tài)反應(yīng)所致，以三日瘧患者長(zhǎng)期未愈者最多見。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日周期性發(fā)作為瘧疾典型癥狀之一發(fā)作周期因蟲種而異，與瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖周期所需時(shí)間一致，間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖周期時(shí)間分別為48h、72h和36-48h，故分別為隔天、三日和36-48h發(fā)作一次。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)形成的休眠體復(fù)蘇，經(jīng)裂體增殖產(chǎn)生裂殖子，侵入紅細(xì)胞發(fā)育，再次引起發(fā)作。三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲無(wú)復(fù)發(fā)。再燃：由于抗瘧治療不徹底、瘧疾停止發(fā)作后，由殘存在紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲大量增殖，再次引起發(fā)作。感染人的四種瘧原蟲均有再燃。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日帶蟲免疫瘧原蟲感染后，人體可產(chǎn)生獲得性免疫力，特異性抗體可抑制瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育，使蟲數(shù)明顯減少，臨床癥狀消失，并對(duì)再感染有一定的抵抗力，無(wú)瘧原蟲，免疫就消失。第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日二．瘧疾診斷第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床遇有下列情況者，可疑為瘧疾①生活在疫區(qū)或去過(guò)疫區(qū)，有感染瘧疾的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者；②間歇性發(fā)熱，每天、隔天或隔兩天定時(shí)出現(xiàn)一次；③貧血，紅細(xì)胞內(nèi)見粗細(xì)不一的嗜堿性點(diǎn)彩，白細(xì)胞數(shù)接近正?；蚱停瑔魏思?xì)胞比率增高，白細(xì)胞內(nèi)查見瘧色素顆粒；第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日④發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時(shí)在脾腫前即有脾觸痛，偶伴膽囊區(qū)觸痛；⑤投以抗瘧藥后，癥狀很快消失。第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷要點(diǎn)：①多數(shù)病例發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒；②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，有不同程度出汗。隔2－4小時(shí)測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫降至正?；蛟诔匾韵?；③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)，有規(guī)律性；④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好；第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少；⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)；⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符；⑧脾臟腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例見肝腫大。第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日熱型是瘧疾臨床診斷的主要依據(jù)，然而瘧疾的熱型卻往往又是相當(dāng)復(fù)雜的。毫無(wú)免疫力的嬰幼兒和既往無(wú)瘧史的健康成人，感染間日瘧后初發(fā)時(shí)的熱型往往很不規(guī)則，在不給任何治療的情況下，發(fā)作若干次以后才能轉(zhuǎn)成間日熱。長(zhǎng)潛伏期間日瘧的初發(fā)和短潛伏期間日瘧復(fù)發(fā)，經(jīng)常一開始就出現(xiàn)定時(shí)發(fā)作的間日熱型。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)檢查檢查方法：厚、薄血涂片血涂片中可發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲階段：間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和三日瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體和配子體；惡性瘧原蟲環(huán)狀體和配子體。檢查時(shí)間：間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲在發(fā)作任何時(shí)間采血均可，以發(fā)作數(shù)小時(shí)為好，惡性瘧原蟲必須在發(fā)熱時(shí)取血檢查。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日厚、薄血涂片的優(yōu)缺點(diǎn):薄血膜蟲體形態(tài)完整，結(jié)構(gòu)清晰，容易辯認(rèn)。但蟲數(shù)少，容易漏診；厚血膜瘧原蟲較集中，易于檢查，但瘧原蟲形態(tài)不典型，鑒別困難。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日三．瘧疾防治第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日需要了解和掌握的要點(diǎn)

1．流行三環(huán)節(jié)（1）傳染源：有配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲者（2）傳播途徑①主要傳播途徑是通過(guò)雌性按蚊叮咬（中華、嗜人、微小和大劣按蚊）②通過(guò)輸血感染（3）易感人群：流行區(qū)兒童和低瘧區(qū)、非瘧區(qū)無(wú)免疫力的人群第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2．流行因素自然因素：溫度、濕度、雨量及地形等因素對(duì)瘧疾傳播都有一定的影響。溫度主要影響蚊蟲的生長(zhǎng)、發(fā)育和瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育。雨量影響蚊蟲孳生環(huán)境。溫度低于150C，瘧疾不能傳播，稱為休止期。社會(huì)因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、人群文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件及醫(yī)療防疫機(jī)構(gòu)等因素均可影響瘧疾的傳播與流行。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療病人和帶蟲者：殺紅內(nèi)期的藥物（氯喹、羥基喹哌、咯萘啶、青蒿素）；殺紅外期和配子體的藥物：伯氨喹啉保護(hù)健康人群：個(gè)人和集體預(yù)防，主要預(yù)防藥有乙胺嘧啶加磺胺多辛防蚊、滅蚊加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與治療防治原則第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日抗瘧藥使用原則第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日抗瘧藥使用原則第一線藥物：磷酸氯喹（下稱氯喹）、磷酸哌喹（下稱哌喹）。在間日瘧流行區(qū)和對(duì)氯喹、哌喹敏感的或抗性率低于30%的惡性瘧流行區(qū)，應(yīng)選用以上藥物治療。第二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶（下稱咯萘啶）。對(duì)氯喹、哌喹等藥物有中、高度抗性（抗性率高于30%）的惡性瘧流行區(qū),應(yīng)選用以上藥物治療。第三線藥物：由蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素或咯萘啶和其它抗瘧藥配伍聯(lián)用。對(duì)第二線藥物療效不明顯的地區(qū)，應(yīng)選擇以上藥物的聯(lián)用治療。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日抗瘧藥使用原則治療間日瘧仍應(yīng)選用氯喹加服磷酸伯氨喹（下稱伯氨喹）的根治療法。第二、三線抗瘧藥不得用于常規(guī)的集體預(yù)防服藥，也不得用于間日瘧流行區(qū)當(dāng)?shù)厝丝谝伤漂懠膊±募俣ㄐ灾委?。第三十?yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日抗瘧藥用藥方案第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日(一)間日瘧的治療1．八天療法（氯喹加伯氨喹八天療法）：氯喹：口服總劑量1.5g(常用于惡性瘧、惡性瘧與間日瘧混合流行區(qū))。第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g?；蚩诜倓┝?.2g（常用于間日瘧流行區(qū)），第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg，在服用氯喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，連服8天。第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日2．雙四天療法（氯喹加伯氨喹雙四天療法）：氯喹：劑量和服法均同8天療法。伯氨喹：前4天的劑量和服法均同八天療法，間隔1~4周后，再單服伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，連服4天。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）惡性瘧治療1．氯喹三天療法：口服總劑量1.5g。第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g.2．哌喹三天療法：口服總劑量1.5g。第1天0.6g頓服，第2、3天各服1次，每次0.45g。以上方案，均需加服伯氨喹總劑量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）抗藥性惡性瘧治療1．青蒿琥酯五天或七天療法：口服總劑量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。需增加劑量時(shí)，總劑量不超過(guò)800mg，應(yīng)分7天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。2．蒿甲醚五天或七天療法：口服總劑量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。需增加劑量時(shí)，總劑量不超過(guò)800mg，應(yīng)分7天服，每天服1次，每次100mg，首劑加倍。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日3．雙氫青蒿素七天療法：口服總劑量640mg，7天分服，每天服1次，每次80mg，首劑加倍。4．咯萘啶三天療法：口服總劑量1.2g或1.6g，分3天服，第1天服2次，間隔8小時(shí)，第2、3天各服1次，每次均為0.3g或0.4g。5．復(fù)方蒿甲醚片（每片含蒿甲醚20mg和本芴醇120mg）三天療法：口服總劑量16片（即蒿甲醚為320mg和本芴醇為1920mg），分3天服，第1天服2次，第2、3天各服1次，每次均為4片。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日6．咯萘啶與磺胺多辛、伯氨喹聯(lián)用（三種藥同時(shí)口服）：咯萘啶口服總劑量1.2g，分2天服，第1天服2次，間隔8小時(shí)，第2天服1次，每次均為0.4g；磺胺多辛口服總劑量1g，分2天服，每天服1次，每次0.5g；伯氨喹總劑量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。7．蒿甲醚肌內(nèi)注射與復(fù)方乙胺嘧啶（防瘧片2號(hào)）聯(lián)用：肌內(nèi)注射蒿甲醚1劑300mg，同時(shí)頓服復(fù)方乙胺嘧啶4片（即磺胺多辛為1000mg及乙胺嘧啶為70mg）。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日8．雙氫青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯分別與咯萘啶聯(lián)用：雙氫青蒿素或蒿甲醚或青蒿琥酯口服總劑量均為300mg，咯萘啶口服總劑量800mg，均分2天服，每天服1次，每次均為150mg及400mg。以上除療法6.，用藥后無(wú)需再加服伯氨喹外，其余各種療法，用藥后均需加服伯氨喹45mg，分2天服，1天服1次，每次22.5mg。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）重癥瘧疾治療1．蒿甲醚：肌內(nèi)注射總劑量480mg，每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)5天，首劑加倍。2．咯萘啶：①肌內(nèi)注射：每天肌注1次，每次160mg，連續(xù)2或3天。②靜脈滴注：每天靜滴1次，每次160mg，連續(xù)2或3天。靜滴需加大劑量時(shí)，總劑量不超過(guò)640mg。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日3．青蒿琥酯鈉：靜脈注射青蒿琥酯總劑量360~480mg，臨用時(shí)配制成其鈉鹽溶液，稀釋，分5~7天靜脈注射，每天靜注1次，每次60mg，首劑加倍。選用方案（五）治療的重癥瘧疾患者，病情緩解后，應(yīng)改用方案（二）或方案（三）的藥物治療。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（六）間日瘧抗復(fù)發(fā)治療乙胺嘧啶加伯氨喹療法（第1、2天兩藥同時(shí)口服：乙胺嘧啶口服總劑量100mg，分2天服，每天服1次，每次50mg；伯氨喹口服總劑量90mg，分4天服，每天服1次，每次22.5mg。第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日（七）特定人群預(yù)防服藥乙胺嘧啶加伯氨喹：乙胺嘧啶50mg，同時(shí)加服伯氨喹22.5mg，每10天服1次。氯喹：每次服氯喹0.3g，每7~10天服1次。哌喹：每次服哌喹0.6g,每月服1次,睡前服。第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)方乙胺嘧啶（每片含磺胺多辛250mg和乙胺嘧啶17.5mg）：每2周服1次，每次2片。以上除哌喹方案可連服4~6個(gè)月外,其余方案均連服3~4個(gè)月。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)對(duì)G6PD缺陷地區(qū)的人群，必須在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹；有溶血史者及孕婦禁用。有磺胺過(guò)敏史者，對(duì)含有磺胺藥物的治療方案應(yīng)慎用或禁用。在惡性瘧流行區(qū)，不推薦集體預(yù)防服藥，可對(duì)進(jìn)入高瘧區(qū)的高危人群采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)前瘧防存在的主要問(wèn)題疫情漏報(bào)較多個(gè)體醫(yī)生未報(bào)疫情發(fā)熱病人血檢質(zhì)量人為規(guī)定的下降幅度指標(biāo)抗瘧措施落實(shí)不到位嗜人按蚊防制存在困難第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日全球變暖-人類面臨的新問(wèn)題由于人類活動(dòng)使大氣中二氧化碳等溫室氣體增加，溫室效應(yīng)加劇，全球正在變暖。全球變暖引起降雨和溫度變化可影響蟲媒傳染病和病毒性疾病的傳播模式。研究全球變暖對(duì)瘧疾傳播的影響對(duì)加強(qiáng)旅行者防護(hù)有重要意義。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日可能加速傳播的主要熱帶病病名媒介風(fēng)險(xiǎn)人群（百萬(wàn)）患病人數(shù)（百萬(wàn)）現(xiàn)在分布可能性瘧疾蚊蟲2100270亞熱帶+++血吸蟲釘螺600200亞熱帶++絲蟲病蚊蟲90090亞熱帶+盤尾絲蟲病黑蠅9018非洲南美+非洲睡眠病采采蠅500.025熱帶非洲+登革熱蚊蟲難以估計(jì)難以估計(jì)熱帶++黃熱病蚊蟲難以估計(jì)難以估計(jì)熱帶南美非洲+第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)瘧疾傳播影響的機(jī)制溫度-影響媒介蚊種活動(dòng)-影響媒介繁殖速率-影響瘧疾地理分布-影響瘧原蟲孢子增殖雨量-影響媒介孳生地濕度-影響媒介生存-影響媒介壽命第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)瘧疾監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的任務(wù)是發(fā)現(xiàn)瘧疾病例并明確其性質(zhì)和原因，清除殘存疫點(diǎn)，治療殘存的和輸入的病例，解除瘧疾重新流行的威脅，最終實(shí)現(xiàn)消滅瘧疾的目標(biāo)第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日瘧疾監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容病例偵查-分類：本地原發(fā)病例輸入繼發(fā)病例復(fù)發(fā)病例血傳病例輸入病例分類不明病例-根治和假定性治療-追蹤疫點(diǎn)調(diào)查-分類：殘存疫點(diǎn)：非活動(dòng)性活動(dòng)性新疫點(diǎn)：潛在性活動(dòng)性Ⅰ級(jí)