慢性鼻竇炎,鼻息肉疾病查房

業(yè)務(wù)查房查房主題：慢性鼻竇炎 日期：2015-8-25查房形式：床邊座談 主查人：潘巧平參加人員：一般情況：患者姓名：曹海兵床號(hào)：11床位，性別：男，年齡：47歲，住院號(hào)：466946簡要病史（匯報(bào)者：潘巧平）患者，曹海兵，男，47歲，因“右鼻塞伴頭痛2周”于8-15以：“1右側(cè)蝶竇囊腫，2.雙側(cè)慢性鼻竇炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院時(shí)神志清，精神可，T36.9,P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自訴右側(cè)鼻塞，伴少量流涕，時(shí)清時(shí)黃，無臭味，偶有鼻癢及打噴嚏，平均2-3個(gè)/次，同時(shí)伴有右側(cè)鼻面部脹痛，晨起輕，午后重，評(píng)分2分，查鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，、糜爛、新生物，鼻中隔右偏，雙側(cè)下鼻甲肥大，雙側(cè)鼻腔粘膜慢性充血，右側(cè)中鼻道粘膜稍水腫，少許粘性分泌物附著，鼻腔通氣可，鼻竇區(qū)無壓痛。輔助檢查：2015-8-9鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇慢性炎，鼻中隔偏右。2015-8-8鼻竇MRI：右側(cè)右側(cè)蝶竇囊腫可能，待排粘液囊腫。8-17尿常規(guī)：尿葡萄糖4+，生化示：葡萄糖6.32mmol/l，心電圖，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻內(nèi)

鏡下行雙側(cè)鼻息肉切除+鼻竇開放+雙下甲成形術(shù)+鼻中隔粘膜下矯正術(shù)，術(shù)后特級(jí)護(hù)理4小時(shí)后改一護(hù)，半流，吸氧，心電監(jiān)護(hù)4小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，抗炎，止血，護(hù)胃，營養(yǎng)等對(duì)癥治療，雙鼻腔填塞固定無滲血，眶周無腫脹，眼球活動(dòng)好，視物清晰，8-18術(shù)后第一天患者精神稍軟，雙鼻腔填塞固定無滲血，自訴有流淚現(xiàn)象，醫(yī)囑改二護(hù)，8-20術(shù)后第三天，患者精神可，流淚現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理一次，雙鼻腔通氣稍欠佳，無活動(dòng)性出血，醫(yī)囑給予鼻腔沖洗BID，8-22患者精神可，無明顯鼻塞流涕，雙鼻腔尚通暢，無活動(dòng)性出血，予出院。鼻息肉為鼻部常見病，好發(fā)于成年人，多見于上頜竇、篩竇、中鼻道、中鼻甲等處。討論問題：慢性鼻竇炎伴息肉的概述慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)慢性鼻竇炎的檢查慢性鼻竇炎的治療該患者存的在護(hù)理問題及措施術(shù)前術(shù)后健康指導(dǎo)，術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出院指導(dǎo)新進(jìn)展：鼻腔沖洗概述（占珠瑪）鼻竇炎、鼻息肉是鼻科臨床中的多發(fā)病，由于生態(tài)環(huán)境破壞，空氣污染嚴(yán)重，近來此種疾病發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)。此疾病治療比較困難其主要特點(diǎn)在于病變常常復(fù)發(fā)，不易徹底治愈。其中有許多原因，例如急性期沒有得到及時(shí)正確的精品治療，或者一般的常規(guī)方法無力控制病變，致使病變遷延存在并反復(fù)發(fā)作。對(duì)于慢性鼻竇炎來說，治療就更加困難，粘膜肥厚，變性，息肉增生，纖維化或纖維束性變以及因此造成的通氣和弓【流障礙，往往不是藥物能夠治療的，這時(shí)候就要借助手術(shù)方法。慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)：（謝靜潔）（1） 局部癥狀①膿涕：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側(cè)有臭味者，多見于牙源性上頜竇炎或真菌感染。②鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。③嗅覺障礙：鼻塞和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致嗅覺障礙。④頭痛：慢性鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部。患牙源性上頜竇炎時(shí)，常伴有同側(cè)上列牙痛。⑤其他：由于膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。（2） 其他癥狀眼部有壓迫感，亦可弓【起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。（3） 全身癥狀癥狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。檢查：（張夢(mèng)如）鼻腔檢查病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發(fā)性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道后部存有黏膿液，嚴(yán)重者鼻咽部可見膿性分泌物。輔助檢查（1） 鼻內(nèi)鏡檢查即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然后仔細(xì)檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。（2） 體位弓【流疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時(shí)，可行體位弓〕流檢查。（3） 上頜竇穿刺沖洗術(shù)上頜竇穿刺沖洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。（4） X線鼻竇攝片對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。（5） 牙的檢查在可疑牙源性上頜竇炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的專科檢查。（6） 鼻竇CT診斷鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質(zhì)變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標(biāo)。（7） 鼻竇MRIMRI對(duì)鼻竇內(nèi)軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對(duì)術(shù)前制定完備的手術(shù)方案有益。治療：（湯鄭楠）抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雖然不可以清除細(xì)菌，但可以減少慢性細(xì)菌感染的毒性和減少細(xì)胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應(yīng)用長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療是有效的。具體起效機(jī)制不是很明確，但可能同局部宿主免疫反應(yīng)的下調(diào)以及繁殖細(xì)菌的毒性較弱有關(guān)血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻竇弓【流。但血管收縮劑不宜長期使用，會(huì)有弓【起繼發(fā)藥物性鼻炎。黏液促排劑在標(biāo)準(zhǔn)的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時(shí)間?？菇M胺藥盡管在慢性鼻一鼻竇炎的治療中并沒有建議使用抗組胺藥，但在美國，一項(xiàng)研究顯示在慢性鼻一鼻竇炎的治療中，抗組胺藥還是經(jīng)常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀，但對(duì)鼻息肉的大小無明顯影響。高滲鹽水高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏綜合征各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中均有明顯效果。理療一般用超短波透熱療法，以輔助治療。鼻竇置換法鼻竇置換法。適用于多個(gè)鼻竇發(fā)炎及兒童。手術(shù)治療（1） 鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)為目前首選方法。在鼻內(nèi)鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇弓【流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術(shù)。（2） 其他手術(shù)上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔術(shù)、額竇切開術(shù)、蝶竇切開術(shù)等。對(duì)于一個(gè)確診的慢性鼻竇炎患者，推薦的治療程序應(yīng)該是：首先進(jìn)行藥物治療（包括局部和全身應(yīng)用），在藥物治療無效的情況下進(jìn)行鼻竇CT掃描，如果有影像學(xué)改變及手術(shù)指征，再行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。護(hù)理診斷（丁逸）P1焦慮P2感知改變P3睡眠形態(tài)紊亂P4疼痛P5感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施（張海燕）焦慮——與鼻出血有關(guān)1熱情接待和安慰病人及家屬，告訴其緊張恐懼會(huì)加重出血，囑其盡量放松心情，安心接受治療，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。2在實(shí)施治療措施前，應(yīng)向病人交代注意事項(xiàng)、目的、意義，以緩解其緊張焦慮心理。感知改變:嗅覺減退---與鼻腔填塞有關(guān)1雙鼻腔填塞者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。2口唇涂石蠟油或敷以濕紗布，多飲水，鼻腔填塞物，一般在24-48小時(shí)分次出，碘仿紗條可適當(dāng)延長留置時(shí)間。睡眠形態(tài)紊亂——與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)疼痛——于術(shù)后傷口充血、腫脹及鼻腔填塞有關(guān)1心理護(hù)理2避免部腫脹明顯、疼痛嚴(yán)重者24小時(shí)予鼻部、前額冷敷2遵醫(yī)囑予藥物止痛有感染的危險(xiǎn)1予營養(yǎng)易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，密切觀察體溫變化2予抗生素藥物應(yīng)用，預(yù)防感染的發(fā)生3保持室內(nèi)適宜的溫濕度，定時(shí)通風(fēng)，更換室內(nèi)空氣4及時(shí)更換潮濕的衣物及污染的床單元術(shù)前健康指導(dǎo)：（張夢(mèng)如）1不吃刺激性、辛辣食物，以減少對(duì)鼻粘膜的刺激2嚴(yán)重鼻塞時(shí)取半臥位，可減輕鼻腔、鼻竇粘膜充血。水腫，有利于鼻腔分泌物的弓【流3嚴(yán)重鼻塞影響鼻腔通氣功能時(shí)，可張口呼吸，睡眠時(shí)，在嘴唇上蓋一濕紗布，濕化吸入的空氣，以減輕口腔粘膜干燥弓【起的不適4每次進(jìn)食后用清水漱口，以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)爸虏∥⑸?，預(yù)防口腔感染5手術(shù)前2周開始戒煙，避免受涼：預(yù)防感冒，防止煙霧及致病微生物對(duì)鼻腔、鼻竇粘膜的刺激，加重局部的炎癥反應(yīng)6滴鼻藥時(shí)，頭部充分后仰或?qū)㈩^部懸于床沿，先滴血管收縮劑，使鼻腔粘膜血管收縮，待充血、水腫減輕后，再滴鼻藥，有利于抗生素藥物能充分地進(jìn)入鼻竇，發(fā)揮治療作用7術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝腎功能，心電圖，胸透。鼻竇CT8術(shù)前一日剪雙側(cè)鼻毛，清潔鼻腔，排除分泌物。術(shù)前一日及術(shù)前當(dāng)日生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后健康教育護(hù)理（謝靜潔）1飲食：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)飲食，病情無特殊，術(shù)后第2天開始進(jìn)清淡、易消化軟食，不吃有骨頭、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物，避免牽拉、刺激傷口，弓【起疼痛、出血2體位：全麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后取半臥位，取半坐臥位1?3天，減輕傷口周圍組織的充血、水腫，有利于傷口分泌物的弓【流。3術(shù)后傷口滲血流入口腔后，要輕輕吐出，勿咽下，以免弓【起胃部不適，且便于觀察傷口出血情況。4術(shù)后2?3天，可能出現(xiàn)頜面部腫脹，多因術(shù)中刺激傷口周圍的組織，弓【起局部充血、水腫所致，不需特殊處理，可逐漸自行減輕、消退5脹明顯時(shí)，也可以在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給予冷敷或冰敷面頰部，使局部血管收縮，減輕其充血、水腫6手術(shù)后7?10天，不擤鼻涕，避免弓【起傷口出血7鼻腔內(nèi)填塞的紗條48小時(shí)后由醫(yī)護(hù)人員逐漸取出，要注意：不要隨意拔除，以免弓【起傷口出血8鼻腔填塞物如自行脫出，應(yīng)告訴醫(yī)護(hù)人員剪除，不要自行塞入，以免弓【起傷口精品感染9鼻腔填塞影響鼻腔通氣時(shí)，可采取張口呼吸。嘴唇外可蓋一濕潤的紗布，濕化吸入的空氣，以減輕口腔粘膜干燥。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：（湯鄭楠）1出血的觀察護(hù)理：慢性鼻竇炎術(shù)后用膨脹海綿或油紗條填塞止血。因此要嚴(yán)密觀察鼻腔及口腔內(nèi)有無血性分泌物流出，有無頻繁的吞咽動(dòng)作，如患者自訴有液體自咽部流下，囑一定要吐出觀察，如是血液不要咽下，以免引起胃部并發(fā)癥,影響對(duì)出血量的分析、估計(jì),造成嚴(yán)重失血。因血性分泌物常使患者精神緊張、害怕而致恐懼、加重出血，故要及時(shí)安慰患者，做好患者的心理疏導(dǎo)工作。給予鼻額部持續(xù)冷敷,減少血性分泌物生成。指導(dǎo)用舌尖頂上腭等動(dòng)作以克制咳嗽、打噴嚏，以防止填塞物脫出弓【起大出血。囑患者不要自行拉扯、松動(dòng)鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物時(shí)，指導(dǎo)患者盡量輕輕吐出，用清潔紙巾盛取,觀察分泌物的顏色、量;若出血量多時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生做進(jìn)一步的處理。2術(shù)后疼痛的護(hù)理：術(shù)后疼痛主要是鼻腔填塞弓【起的頭部、鼻部持續(xù)性脹痛、鈍痛，疼痛的程度與填塞物質(zhì)及其松緊密切相關(guān)，其中以凡士林紗條填塞者較嚴(yán)重，醫(yī)用吸血海綿者較輕。術(shù)后48h內(nèi)減輕疼痛的護(hù)理對(duì)策，是鼻額部持續(xù)冰敷，可有效地減輕疼痛;鼻前庭輕松地塞一棉球，減少冷空氣的流量減輕冷刺激,也可減輕頭痛。24?48?h拔除堵塞物后頭痛、鼻痛明顯減輕3視神經(jīng)損傷的觀察護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者有無復(fù)視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、腫脹、結(jié)膜有無充血，注意檢測(cè)視力。可給予血管擴(kuò)張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復(fù)。同時(shí)將觀察情況準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理病歷中。4腦脊液鼻漏的觀察護(hù)理:嚴(yán)密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。對(duì)老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對(duì)兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動(dòng)。5呼吸道并發(fā)癥的觀察護(hù)理：術(shù)后紗條填塞鼻腔，可弓【起肺氣體交換減少，故對(duì)老年或虛弱患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，防止高碳酸血癥或低氧血癥。觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。出院指導(dǎo)：(張海燕)不吃辛辣刺激性食物，避免刺激鼻腔粘膜3個(gè)月內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)及過度興奮，防止傷口出血。預(yù)防感冒及上呼吸道感染，避免致病微生物刺激鼻腔、鼻竇粘膜。近期內(nèi)勿洗熱水澡，防止傷口出血指導(dǎo)患者出院后每日沖洗鼻腔1次，連續(xù)6周，可以保持鼻竇弓【流通暢，促進(jìn)鼻黏膜的恢復(fù)，預(yù)防鼻腔粘連。第1個(gè)月每周門診復(fù)查1次，以清理術(shù)腔，防止術(shù)腔粘連與閉塞;術(shù)后2~3個(gè)月，每2周復(fù)查1次，直至術(shù)腔上皮化完成，通氣恢復(fù)。新進(jìn)展：鼻腔沖洗(Nasalirrigation)是治療鼻腔、鼻竇疾病的一種常用方法，由于具有良好的療效和耐受性，受到了醫(yī)生和患者的歡迎。隨著鼻內(nèi)鏡的普及，鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為耳鼻咽喉科一種常規(guī)的手術(shù)，而鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，如何促進(jìn)術(shù)腔黏膜早日恢復(fù)，防止術(shù)腔粘連和竇口封閉是I臨床亟待解決的問題，鼻腔沖洗是減輕上述術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要措施，因此國內(nèi)外對(duì)鼻腔沖洗進(jìn)行了深入的研究適應(yīng)癥：鼻腔沖洗已被廣泛應(yīng)用于鼻腔及鼻竇的各種疾病的治療中，包括急性和慢性鼻.鼻竇炎、變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎、非特定的鼻腔癥狀(如鼻涕后流)、鼻中隔穿孔、鼻腔術(shù)后、鼻腔放療后等情況。同時(shí)還可應(yīng)用于普通感冒。它不僅僅是一種輔助治療手段，而是治療過程中的重要組成部分，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎Garavello到研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善患者癥狀，減少口服抗組胺藥的使用。并建議季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水沖洗鼻腔。對(duì)于鼻腔、鼻竇等術(shù)后應(yīng)用鼻腔沖洗可以明顯減輕患者黏膜水腫、痂皮形成等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)鼻息肉病鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用鼻腔沖洗和局部糖皮質(zhì)激素噴鼻能夠鞏固鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效，減少復(fù)發(fā)幾率，基于以上原因，在歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)(EAACI)?歐洲鼻科學(xué)會(huì)關(guān)于鼻竇炎及鼻息肉的指導(dǎo)綱要中將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項(xiàng)重要治療措施。作用機(jī)制提高黏膜纖毛功能。降低黏膜水腫。減少炎性因子。物理的或機(jī)械的清除作用。安全耐受性鼻腔沖洗是一種安全的治療方法，副作用很少，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道有以下副作用，如鼻腔局部燒灼感、癢感、撕裂感、鼻出血、頭痛、耳痛及沖洗后進(jìn)入鼻竇的液體流出弓【起的不適等癥狀；但是大部分人認(rèn)為這些副作用非常輕微，不影響患者對(duì)鼻腔沖洗的滿意。鼻腔沖洗方便、快捷，易于操作。能夠減輕患者癥狀，明顯提高生活質(zhì)量，而且大多數(shù)患者能夠通過適應(yīng)沖洗程序式降