1城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹培訓資料

城鄉(xiāng)居民大病保險政策介紹2012年11月市分公司大病保險項目團隊培訓班內(nèi)部資料敬請保密主要內(nèi)容六部委指導意見保監(jiān)會政策總公司配套意見六部委指導意見介紹提綱二、必要性三、基本原則四、籌資機制五、保障內(nèi)容六、承辦方式一、出臺背景一、六部委指導意見出臺背景醫(yī)改三年來，覆蓋全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億多人口，參保率超過95%城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障程度偏低，實際報銷比例不足45%，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生與此同時，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有大量結(jié)余醫(yī)改伊始，就提出商業(yè)保險公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦，形成不同經(jīng)辦機構(gòu)的競爭商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保工作并非坦途2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會等4部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》2012年6月，大病保險文件加速，8月下發(fā)4二、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性基本醫(yī)療補充醫(yī)療醫(yī)療救助

重特大疾病醫(yī)療救助

城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療、新農(nóng)合重特大疾病保障、新農(nóng)合二次補償、城鄉(xiāng)居民大病保險

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性（原文）：減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內(nèi)在要求;推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。三、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力

。

（二）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。

（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。四、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制(一)籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施

,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

——對統(tǒng)籌層次的思考和市場信息反饋

統(tǒng)籌層次是公司在向同級政府匯報時需要優(yōu)先了解的，是否可以進行省、市統(tǒng)籌，個人覺得要視以下情況：1.各縣、市現(xiàn)有保障水平的差異性是否能支持快速制度整合2.各縣、市基金盈余情況和籌資水平和籌資能力的差異性決定能否支持快速籌資到位3.及時結(jié)算是否快速實現(xiàn)，目前跨縣（市）醫(yī)療結(jié)構(gòu)的出院即時結(jié)算尚未實現(xiàn)，如何與異地醫(yī)療機構(gòu)開展結(jié)算，這也是體現(xiàn)服務能力的重要環(huán)節(jié)之一。4.中國人壽的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在網(wǎng)點健全，這對于輔助政府實現(xiàn)市、省統(tǒng)籌有著積極的意義。市場信息反饋：1、新農(nóng)合（衛(wèi)生部門）更為積極，城鎮(zhèn)居民（人社部門）更為謹慎，逐步試點為主。2、新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為基礎，衛(wèi)生廳擬建立省級統(tǒng)籌基金覆蓋在省級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人群的大病補償，具備條件的地區(qū)有可能實施地市級統(tǒng)籌。五、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容（1/3）

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

、新農(nóng)合的參保(合)人。新農(nóng)合參保率高，逆選擇小，基金盈余相對樂觀；城居保參保人群特點決定健康狀況不樂觀;覆蓋率相對較低，逆選擇更高；基金盈余地方差異較大。實施城鄉(xiāng)一體化，相對來說共濟性更強，風險更為分散。從太倉的經(jīng)驗來看，如能覆蓋城鎮(zhèn)職工、居民、農(nóng)民共濟性更強。五、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容（2/3）

(二)保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準

,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。10掌握當?shù)噩F(xiàn)行的各類保障政策，不僅包含新農(nóng)合、醫(yī)療救助；確定補償順序，大病保險是否是最后補償環(huán)節(jié)視政府的態(tài)度：是求受益面還是高額費用補償力度、考慮賠案處理成本等因素是否包含基本醫(yī)療不予支付的自費部分；是否包括意外傷害醫(yī)療費用；是否限定病種。五、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容（3/3）(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高

。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

過程數(shù)據(jù)跟蹤和定期反饋將成為一項決策支持領(lǐng)域的基礎工作?！?0%”值得思考：是進入大病保障人群的總體自擔費用報銷比例不低于50%；還是每個人的對應報銷比例都不低于50%。六、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式（1/3）

（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府確定基本政策,通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。六、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式（2/3）

(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。合作期限原則不低于3年

。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。協(xié)議期不低于3年，警示：初期方案宜相對保守，費用高速增長較難控制（大病保險實施后可能會進一步加?。斈瓯１疚⒗?，次年很可能虧損，因此3年協(xié)議期內(nèi)一定要對籌資、保障方案，盈虧調(diào)整有充分的靈活性設定。六、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式（3/3）(三)嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件?！?/p>

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接提供“一站式”即時結(jié)算服務（經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享）。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務。協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。“一站式”應該是指患者出院結(jié)算時基本醫(yī)療保險、大病保險和其他社保補償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險公司的結(jié)算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？六部委指導意見關(guān)鍵詞回顧業(yè)務承辦保障設計管理服務保險合同承保，自負盈虧收支平衡、保本微利（盈虧率，動態(tài)調(diào)整機制）招標選定保險公司合同期不低于3年制度銜接合規(guī)醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民純收入為起付線判定標準按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例實際支付比例不低于50%一站式即時結(jié)算異地結(jié)算單獨核算信息通報專業(yè)管控大病保險業(yè)務承辦的困難與挑戰(zhàn)承辦大病保險的困難（1/3）17開展大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財政、民政等部門的支持與協(xié)助。大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等存在密切的協(xié)同關(guān)系。基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風險管控等都會影響到大病保險的實施效果。參與主體多涉及領(lǐng)域廣承辦大病保險的困難(2/3)18大病保險業(yè)務流程涉及保障方案設計、專屬產(chǎn)品開發(fā)、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，在精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負債管理和消費者利益保護等方面都需要進行創(chuàng)新和探索，業(yè)務復雜性和服務要求遠高于傳統(tǒng)壽險業(yè)務和一般的商業(yè)健康保險業(yè)務。服務鏈條長承辦大病保險的困難（3/3）19大病保險沒有核保環(huán)節(jié)，風險管理模式與商業(yè)健康保險不同。同時，大病保險制度運行還會受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風險管控難度很大。風險管理復雜承辦大病保險的挑戰(zhàn)（1/2）對風險控制提出了更高要求。商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，要承擔經(jīng)營風險、自負盈虧對專業(yè)水平提出了更高要求?！吨笇б庖姟诽岢觯修k大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算20承辦大病保險的挑戰(zhàn)（2/2）對成本控制提出了更高要求。大病保險制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。對服務能力提出了更高要求。大病保險既涉及與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，也涉及不同地區(qū)之間的費用結(jié)算，需要承辦公司建立配套的制度和保障措施。21主要內(nèi)容六部委指導意見保監(jiān)會政策總公司配套意見關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知（簡稱保監(jiān)會通知）（征求意見稿）保監(jiān)會通知介紹提綱二、申辦流程三、承辦要求一、承辦條件四、示范條款保險公司資質(zhì)—總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元；滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達標；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務的專項管理和單獨核算；具備完善的健康保險精算制度和風險管理制度，健康保險核賠制度和理賠制度；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員；滿足保監(jiān)會其他規(guī)定；一、承辦條件(1/2)保險公司資質(zhì)—分支機構(gòu)總公司具有大病保險承辦資質(zhì)；總公司批準開展大病保險業(yè)務；在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；在開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)設有機構(gòu)；配備專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；一、承辦條件（2/2）二、申辦流程總公司向保監(jiān)局申請，獲取承辦資質(zhì)分支機構(gòu)獲得總公司批復文件，向當?shù)乇１O(jiān)局報備保監(jiān)會公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年1季度公布增減情況保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機構(gòu)名單，每年1季度公布增減情況獲得資質(zhì)3年內(nèi)未開辦，需要重新申請資質(zhì)；已不能達標的公司，中止承辦新業(yè)務，老業(yè)務繼續(xù)履行合同協(xié)議管理承保管理理賠服務財務管理風險監(jiān)控保險協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個月內(nèi)向監(jiān)管部門報備大病保險以保險合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品?？茖W測算，明確承保內(nèi)容，準確錄入被保險人信息積極提供“一站式”即時結(jié)算服務，如無法建立即時結(jié)算，須明確申請理賠所需資料，并在協(xié)議規(guī)定時效內(nèi)完成理賠結(jié)算單獨核算、專項管理。明確財務列支和會計核算方法，加強現(xiàn)金流管理；建立完善財務管理系統(tǒng)，收支兩條線管理建立服務網(wǎng)點和專業(yè)隊伍，監(jiān)督醫(yī)療行為，承擔醫(yī)療巡查，疑難案件專家評審，日常稽核，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用三、承辦要求A款產(chǎn)品B款產(chǎn)品投保范圍城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合全部參保人，部分地區(qū)建立的覆蓋職工、居民、農(nóng)民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險責任高額醫(yī)療費用補償特定病種高額醫(yī)療費用補償住院責任住院責任特定門診責任（可選）特定門診責任（可選）普通門診責任（可選）無保險金的申請與給付能夠?qū)崿F(xiàn)即時結(jié)算，保險金申請人不再向保險公司申請未能實現(xiàn)即時結(jié)算，由保險金申請人提交協(xié)議規(guī)定證明材料，向保險公司申請保險金定價與利益調(diào)整凈賠付率85%。凈賠付率<80%，保險費×（80%-凈賠付率）金額計入風險調(diào)節(jié)基金；凈賠付率>90%(含)，超過部分由風險調(diào)節(jié)基金支付，不足支付，其差額由投保人補償四、示范條款主要內(nèi)容六部委指導意見保監(jiān)會政策總公司配套意見大病保險及新農(nóng)合（經(jīng)辦）業(yè)務工作會議材料之《中國人壽保險股份有限公司關(guān)于積極開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的指導意見》總公司《指導意見》介紹提綱一、基本原則二、保障方案設計三、業(yè)務服務四、醫(yī)療過程管控五、信息系統(tǒng)支持六、財務管理七、人力資源配置八、其他一、開展大病保險業(yè)務的基本原則積極參與開展這項工作對公司履行社會責任、提升品牌形象、積累客戶資源、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式具有重要意義和戰(zhàn)略價值專業(yè)服務具有準政策性業(yè)務的特征和準公共產(chǎn)品的性質(zhì)獨立核算所有收支項目以大病保險專屬產(chǎn)品為對象獨立歸集公開透明公司經(jīng)營大病保險業(yè)務的情況要及時向政府及監(jiān)管部門報告，做到規(guī)范運作、公開透明二、大病保險保障方案設計設計原則保障對象保障類型保障期限保障范圍保障水平保險金額除外責任費率測算調(diào)整機制（一）設計原則滿足當?shù)卣嚓P(guān)部門（以下簡稱政府）的需求體現(xiàn)公司專業(yè)優(yōu)勢和服務能力根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù)及實際情況，參考既往相關(guān)業(yè)務，以及統(tǒng)籌地區(qū)周邊及同業(yè)公司的承辦經(jīng)驗，科學、合理地制定保障方案。（二）保障對象根據(jù)政府要求，確定大病保險的保障人員范圍：參加新農(nóng)合參保人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民（包含救助對象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人（蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務員）（三）保障類型根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型：高額醫(yī)療費用補償：對應的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（A型）”（暫定）。特定疾病病種的高額醫(yī)療費用補償：對應的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險（B型）”（暫定）。

開展大病保險業(yè)務的省級或地市分公司（以下簡稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對應的專屬產(chǎn)品。（四）保障期限分公司與政府簽訂的大病保險協(xié)議（以下簡稱保險協(xié)議），合作期限原則上不低于3年，鼓勵簽訂期限更長的保險協(xié)議。大病保險條款規(guī)定保險期間為一年，可根據(jù)保險協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。續(xù)保條件的約定將是協(xié)議中不可忽視的一個重要約定，應實現(xiàn)：在一個保險協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年大病保險業(yè)務經(jīng)營情況、基本醫(yī)療保險政策變動情況，調(diào)整下年度保費、保險責任等要素。（五）保障范圍高額醫(yī)療費用界定標準（起付標準）：可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準?！弦?guī)醫(yī)療費用：指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體由分公司按照政府要求，與政府協(xié)商確定。保障范圍：包括住院責任，或住院責任與特定門診責任，可將普通門診責任列入保障范圍。年度免賠額謹慎選擇自費（六）保障水平分公司與政府協(xié)商確定醫(yī)療費用的給付比例：醫(yī)療費用可按高低分段制定；扣除大病保險起付金額后，應滿足對參保（合）人補償水平不低于50%的要求；單次或累計達到免賠額（七）保險金額分公司根據(jù)承保的保險責任，在保險協(xié)議中與政府協(xié)商確定相應的保險金額，作為對參保（合）人的支付限額。研究不同費用段的發(fā)生頻數(shù)和發(fā)生金額分布，對總額的影響程度分析。（八）除外責任除大病保險專屬產(chǎn)品條款規(guī)定的項目外，分公司應與政府積極協(xié)商，確定不予支付的事項。初期可充分借鑒基本醫(yī)療制度中對基金不予支付的項目和限價制度；承辦過程中應充分結(jié)合診療明細數(shù)據(jù)和臨床判斷，不斷和政府聯(lián)合優(yōu)化除外項目范圍和限價制度。（九）費率測算分公司應積極與政府協(xié)商，獲得當?shù)鼗踞t(yī)療經(jīng)驗數(shù)據(jù)，并以基本醫(yī)療經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎，結(jié)合既往經(jīng)驗、公司服務成本等，參考總公司建立的精算模型，進行費率測算，并根據(jù)測算結(jié)果制定保障方案。（十）調(diào)整機制

根據(jù)六部委文件“可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制”的規(guī)定，分公司應與政府協(xié)商，根據(jù)賠付情況建立風險調(diào)節(jié)機制，可設立風險調(diào)節(jié)基金，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制，并在保險協(xié)議中予以明確。

分公司原則上應將大病保險凈賠付率指標設定為85%，并以該指標作為定價及定價調(diào)整的依據(jù)。當凈賠付率低于80%（含）時，將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風險調(diào)節(jié)基金；當凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風險調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，應爭取由政府在約定時間內(nèi)盡快補足。三、大病保險業(yè)務服務（一）承保服務（二）理賠服務（三）網(wǎng)點設置（四）95519服務（五）短信服務（六）網(wǎng)絡查詢服務（七）宣傳服務（一）承保服務1.合同構(gòu)成同團單的協(xié)議（約定被保險人范圍、保險責任、保險期間等內(nèi)容）+條款承保形式，合同由大病保險協(xié)議、大病保險條款、被保險人清單及與大病保險合同有關(guān)的投保文件共同構(gòu)成。2.被保險人信息被保險人信息包括：姓名、性別、出生日期、證件類別、身份證號（社會保障號碼）、手機號碼、通訊地址等。爭取與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)實時對接，獲取被保險人詳細信息；業(yè)務初期不能及時對接的，由政府提供被保險人電子清單文件，導入公司系統(tǒng)。（二）理賠服務依照優(yōu)先級提供以下四種理賠結(jié)算服務模式：1.與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)對接，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務分公司應積極與政府協(xié)商，實現(xiàn)系統(tǒng)與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)的對接，將客戶信息、診療信息、醫(yī)療費用信息實時導入，自動計算大病保險賠付額度，校驗有效保額，形成應付，客戶出院時無需支付公司報銷部分額度。醫(yī)療費用由分公司與醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。2.與醫(yī)院管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務對于醫(yī)院與社保/新農(nóng)合系統(tǒng)未能實時對接的，分公司應與醫(yī)院積極協(xié)商，與醫(yī)院管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)客戶出院時的即時結(jié)算。3.服務網(wǎng)點的理賠結(jié)算服務對于暫不能做到上述兩種模式的，以及異地結(jié)算情形，分公司在縣（區(qū)）機構(gòu)確定服務網(wǎng)點，接受客戶理賠申請，簡化手續(xù)，快速處理，及時賠付。4.異地理賠結(jié)算服務公司充分依托自身機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，為參保（合）人員提供異地大病保險結(jié)算服務。（三）其他管理服務1.網(wǎng)點設置：為方便參保（合）人員報銷，分公司應爭取在各地市、縣（區(qū)）醫(yī)保中心/新農(nóng)合經(jīng)辦場所設置窗口，合署辦公，也可以地市、縣（區(qū)）公司為單位，設立專屬大病保險服務網(wǎng)點。2.95519服務：公司提供電話服務，客戶撥打95519按“5”，可獲得大病保險查詢、咨詢等相關(guān)服務。3.短信服務：公司通過手機短信為大病保險參保（合）人提供理賠申請受理、結(jié)案、支付通知等服務，告知理賠進程。4.網(wǎng)絡查詢服務：公司為大病保險參保（合）人提供個人信息、理賠支付信息、大病保險補償政策等網(wǎng)絡查詢服務。5.宣傳服務：配合政府做好宣傳工作，公司將拿出專門宣傳費用予以支持。四、大病保險醫(yī)療過程管控（一）醫(yī)療過程管理（二）醫(yī)療費用審核（三）業(yè)務運行監(jiān)測（一）醫(yī)療過程管理出院帶藥、帶檢查、帶治療情況早期中期后期核實身份審核病因?qū)徍巳朐褐刚鞑榉亢兔骷殞徍耍ǘ┽t(yī)療費用審核審核方式審核工具審核重點病歷審核網(wǎng)上審核電話審核醫(yī)療專家審核大病保險政策定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)制度要求藥物使用原則基本醫(yī)療保險三大目錄醫(yī)療服務價格管理政策支付責任憑證資料的完整性與真實性、時效性支付費用的合理合規(guī)性探索疑難案件專家評審及時向政府反饋（三）業(yè)務運行監(jiān)測分公司應對大病保險進行運行監(jiān)測，主要通過監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，確定預警線及風險點等，為大病保險業(yè)務安全平穩(wěn)運行提供決策分析。常用的監(jiān)測指標主要包括補償人次比、次均補償費用、補償比、次均自付費用比、各級醫(yī)療機構(gòu)補償資金比等。分公司每月向政府主管部門提交大病保險的理賠統(tǒng)計報告，并于每年（或半年）提供業(yè)務運行重點監(jiān)測指標報告。五、大病保險信息系統(tǒng)支持（一）系統(tǒng)建設城鄉(xiāng)居民大病保險管理信息系統(tǒng)，支持：承保人群管理承保協(xié)議管理機構(gòu)維護權(quán)限管理處方管理結(jié)算管理接口管理信息查詢平臺……（二）對接服務（三）統(tǒng)計功能按照監(jiān)管部門要求，實現(xiàn)統(tǒng)計分析管理功能。實現(xiàn)與當?shù)厣绫?新農(nóng)合系統(tǒng)或醫(yī)院管理系統(tǒng)的對接，開展：理賠“一站式”即時結(jié)算管理、理賠事后賠付管理。六、大病保險財務管理（一）會計核算（二）費用控制（三）資金管理（一）會計核算1.大病保險實行單獨核算，所有收支項目以該產(chǎn)品為對象進行歸集。其中：保費收入、賠付支出和可直接認定的專屬費用直接記入該產(chǎn)品，共同費用按照經(jīng)保監(jiān)會報備的費用分攤辦法分攤后記入該產(chǎn)品。2.公司對大病保險業(yè)務建立利益平衡機制，具體安排按照大病保險條款和保險協(xié)議執(zhí)行。（二）費用控制1.總公司對大病保險業(yè)務實行專項管控，各項費用預算應與業(yè)務發(fā)生緊密結(jié)合。專門預算，專項管理，?？顚Ｓ?。2.分公司應高效運營，厲行節(jié)約，嚴格控制大病保險業(yè)務管理費支出，確保公司保本微利運營。嚴格核算人力、硬件設備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營等費用，不相關(guān)的支出不得以大病保險名義列支。（三）資金管理1．大病保險業(yè)務資金管理的總體原則是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運用、安全高效。2.大病保險業(yè)務資金實行專戶存儲、專款專用。公司對大病保險業(yè)務資金采取總公司以下收支兩條線管理?？偣鹃_設一個大病保險業(yè)務資金專用賬戶，分公司分別開立大病保險業(yè)務收入賬戶和支出賬戶。上述賬戶只能用于大病保險業(yè)務收支，不得用于其它用途。3.積極籌措大病保險給付資金。分公司應及時跟蹤大病保險給付情況，做好日常資金頭寸安排。出現(xiàn)賬戶資金不足時應及時向上級公司申請，不斷提高資金歸集和下?lián)苄剩_保大病保險業(yè)務給付資金充裕。4.分公司應定期編制資金收支計劃，進行現(xiàn)金流量分析，科學合理安排收支，增強資金支出的計劃性。分公司各級分支機構(gòu)負責人對本單位所經(jīng)辦的大病保險業(yè)務資金安全負責。分公司應建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風險。會否對縣級統(tǒng)籌情況下當?shù)卣笫罩蓷l線、獨立核算以及如何實現(xiàn)風險調(diào)節(jié)基金管理、盈虧分擔機制有影響？七、大病保險人力資源配置方案專項工作組專門機構(gòu)專職隊伍分公司一把手任工作組組長，分管健康險業(yè)務的班子成員任副組長省、地市、縣支公司設立健康保險部綜合考慮網(wǎng)點、承保人數(shù)和業(yè)務處理量，根據(jù)結(jié)算模式，確定專職服務隊伍規(guī)模相關(guān)部門負責人和骨干員工參與開展工作。在地市、縣（區(qū)）設立服務網(wǎng)點，選配專職人員開展大病保險管理和服務工作盡可能利用現(xiàn)有隊伍，不足時可通過社會招聘、勞務派遣、退休人員返聘等多種途徑充實專職服務隊伍。自大病保險業(yè)務中標并和政府簽訂正式協(xié)議后，各省可以向總公司申請在業(yè)務中標縣支公司成立健康保險部，對外可稱“大病保險管理中心”；并根據(jù)業(yè)務覆蓋情況，申請在省級分公司和地市分公司成立健康保險部。八、其他

（一）協(xié)調(diào)推進大病保險業(yè)務與政策性醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務分公司與政府洽談大病保險業(yè)務，政府有意愿將基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務一并交由公司承辦的，應遵循統(tǒng)一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險管理成本要求的情況下，與政府協(xié)商確定必要的經(jīng)辦管理費用。已開展經(jīng)辦業(yè)務的，應發(fā)揮現(xiàn)有人力及管理優(yōu)勢，積極承辦大病保險業(yè)務，可根據(jù)成本測算情況，確定經(jīng)辦業(yè)務管理費標準。（二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持感謝聆聽！——高額醫(yī)療費用保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予報銷50%以上59返回——合規(guī)醫(yī)療費用60自付vs自費僅包含自付部分對于支付總額來說，保障水平有限結(jié)合《意見》出臺的根本目的，更具公平性目錄范圍固定，更易風險管控首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經(jīng)營同時包含自費部分保障力度更強刺激消費，費用上漲與基金籌集的矛盾會逐年加劇對于自費診療部分進行范圍限定非常重要研究自費數(shù)據(jù)特點、機構(gòu)分布和時間趨勢在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎上，謹慎選擇，輔以管控措施，如限定占比返回——保險責任在大病保險合同保險期間內(nèi)，被保險人在當?shù)鼗踞t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)診療或者經(jīng)批準后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)診療，保險公司對其實際發(fā)生并支出的，符合當?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的合規(guī)醫(yī)療費用，可依下列約定承擔保險責任：……返回2023/2/1862保監(jiān)會對于盈虧分擔機制的考慮：

切實貫徹“保本微利”原則1一是合理設定“保本微利”標準從美國的情況看，其醫(yī)改規(guī)定保險公司必須將85%（大型團險）的保費用于醫(yī)療服務或提高醫(yī)療服務質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人。從我國農(nóng)業(yè)保險運行情況看，費用率為20%左右（主要是因為屬于個險，銷售成本會大于大病保險），利潤率為5%左右從保險業(yè)開展的補充醫(yī)療保險業(yè)務看，目前仍在持續(xù)的業(yè)務也基本上是處于微利或微虧的狀態(tài)，其總體賠付率在85%左右，費用率平均為10.03%2023/2/1863