護士條例管理新

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范《護士條例》管理應對思維之——2008年1月31日——

《護士條例》由溫家寶總理簽發(fā)頒布，并于2008年5月12日起正式實施！——《護士條例》宣傳貫徹納入2008年度醫(yī)政工作要點2008年3月17日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出《關于認真學習貫徹護士條例有關工作的通知》；2008年5月12日衛(wèi)生部組織開展衛(wèi)生系統(tǒng)電視電話會議，布置護士條例宣傳貫徹工作；——中華護理學會制定倡行《護士守則》，做人民滿意的白衣天使

全國范圍內宣傳貫徹活動的深入開展！案例——

5月17日，放射科，一疑甲亢患者擬行腎上腺CT(增強)，醫(yī)囑予碘海醇注射增強。9：15，患者步行入CT間，操作技師核對無誤后躺上CT床，技師呼喚正在登記的護士注射造影劑。護士遵醫(yī)囑，備藥，核對患者病室姓名診斷用藥無誤，觀察患者生命體征：R18次/分，平穩(wěn)，唇紅潤，P88次/分，律齊，囑不適隨時告知，9：20開始注射，9：25注射完畢，正拔針時，患者突訴心慌，隨即出現(xiàn)呼吸困難，護士呼喚技師，同時迅速將穿刺針頭連接輸液管，掛以0.9%生理鹽水250ML，監(jiān)測生命體征：R36次/分，氣促，面色發(fā)紺，P120次/分。因判斷為造影劑過敏，即予以地塞米松10mg靜脈注射，9：28，醫(yī)生趕到，患者仍呼吸苦難，紫紺加重，P140次/分，遵醫(yī)囑予腎上腺素1ml皮下注射。9：30分，患者突發(fā)心跳驟停，予胸外心臟按壓，持續(xù)心肺復蘇，終因搶救無效于10：15宣布臨床死亡。

死亡原因——

造影劑碘海醇致過敏性休克！碘海醇說明書品名：碘海醇類別：造影劑禁忌癥：1.有明顯的甲狀腺病癥患者。

2.對碘海醇注射液有嚴重反應既往史者。3.有癲癇病史的人，不宜在蛛網膜下腔使用碘海醇。4.有嚴重的局部感染或全身感染，而可能形成菌血癥的患者，禁忌腰椎穿刺術。5.鑒于懷孕期間應盡量避免接觸放射線，故需權衡X線檢查的利弊關系。除非醫(yī)生認為必要，否則孕婦應禁用。6.由于劑量限制，對造影時失敗者，也不宜即時進行重復造影?；挤健卓夯颊咤e誤的使用碘海醇致死，屬醫(yī)療事故！院方——患者尸檢結果為過敏性休克，醫(yī)護在處理上是及時正確的，不存在過錯！引發(fā)醫(yī)療糾紛！護理安全分析焦點委屈一——委屈二——當班護士的委屈有明顯甲狀腺病癥者疑甲亢患者絕對禁忌既往就此醫(yī)囑，曾提出疑問，但遭到醫(yī)生拒絕，但也確實沒有發(fā)生意外。反對無力院長的批評《護士條例》——

第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：

……（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；

護士執(zhí)行了違規(guī)醫(yī)囑，當負全責！成功的管理是為護士創(chuàng)造安全的環(huán)境有序的工作！

面對護士的委屈無能為力！面對院長的批評無可反駁！

護士長的困惑無辜的患者

拒絕更改的醫(yī)生

嚴厲的法規(guī)——管理何去何從護士條例為護士臨床執(zhí)業(yè)行為規(guī)范敲響警鐘，違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)范監(jiān)管勢在必行！

——否則，等待我們的，很可能是法律的審判臺！

《護士條例》相關規(guī)定與內涵One

違法違規(guī)醫(yī)囑臨床現(xiàn)狀Two

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范Three

《護士條例》相關規(guī)定與內涵One護士條例相關規(guī)定1.對護理工作的影響2.第十七條……護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

護士條例新增內容——意義重大護士條例相關規(guī)定1.聚焦點法律責任——性質：行政處分程度：責令改正→警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書嚴重后果：造成醫(yī)療事故的按照醫(yī)療事故處理條例相關辦法處理聚焦點明確醫(yī)護法律關系——合作促進護士專業(yè)水平提高構建和諧醫(yī)護關系積極的意義對護理工作的影響2.明確醫(yī)護法律關系——合作平等合作醫(yī)護關系—引導“重醫(yī)輕護”觀念改變促進護士專業(yè)水平提高促使護士學習掌握豐富全面的專業(yè)知識，促進專業(yè)水平的提升！構建和諧醫(yī)護關系護士履行對醫(yī)囑的監(jiān)督職責，幫助醫(yī)生改正錯誤?！欣谔岣哚t(yī)生對護士價值的認可度，有助于構建和諧的醫(yī)護關系。和諧互助——理想醫(yī)護關系亞健康狀態(tài)——現(xiàn)實醫(yī)護關系觀念—醫(yī)生的跑腿利益沖突——獎金

臨床違法違規(guī)醫(yī)囑現(xiàn)狀Two

范圍廣、形式多樣一

認識誤區(qū)大

二

缺乏相應的管理機制

三

缺乏相關研究，學科盲區(qū)四典型錯誤醫(yī)囑違規(guī)口頭醫(yī)囑尚未被認可診療方案

——范圍廣，形式多樣，護士識別力相對較弱，防不勝防！★★★明確的錯誤，易識別。但范圍廣，層出不窮，要求知識全面并不斷更新法理難兩全，較難拒絕

范圍廣、形式多樣，識別防護能力薄弱

一常慣性接受——藥物名稱錯誤

如輸血前臨時醫(yī)囑將異丙嗪肌注誤寫成氯丙嗪肌注，異丙嗪是用于預防和治療輸血等所致過敏反應，而氯丙嗪為抗精神類藥?！幬飫┝垮e誤藥品劑量過大或不足,如將小兒用藥劑量開成成人劑量,將成人劑量開成小兒劑量；劑量單位錯誤,如把“毫克”寫成“克”等——藥物濃度錯誤如醫(yī)囑∶葡萄糖250毫升內加氯化鉀10毫升靜脈滴注，明顯違反了靜脈補鉀原則

典型錯誤醫(yī)囑用藥錯誤——藥物配伍錯誤藥物的合理配伍可以增強療效，減少副作用的發(fā)生，配伍不合理則會發(fā)生配伍變化。如：乳酸環(huán)丙沙星+復方丹參注射液可出現(xiàn)白色混濁現(xiàn)象；頭孢曲松類與含鈣溶液合用可引起新生兒致死等?！o藥途徑錯誤將靜脈滴注醫(yī)囑開成靜脈推注，外用醫(yī)囑開成口服醫(yī)囑等。如把維生素B1肌肉注射開為靜脈滴注

典型錯誤醫(yī)囑用藥錯誤藥物的違法違規(guī)——護士識別能力有多少某病房使用抗生素藥柜——漏開醫(yī)囑①特殊檢查，術前未開檢查用藥；如葡萄糖耐量試驗未開葡萄糖粉；②手術病人術前漏開術前針。③漏開過敏試驗：需做皮試的抗生素未開皮試或開成免試等——醫(yī)囑對象錯誤如31床病人傷口疼痛,予顱痛定60mg肌注st，錯開給32床病人。

典型錯誤醫(yī)囑——醫(yī)囑與病情不符

如昏迷病人不能經口進食，醫(yī)囑開成流質飲食；病情危重，臥床不起者，醫(yī)囑開成二級護理；高血壓、冠心病、糖尿病患者飲食開為普食——醫(yī)囑時間與實際情況不符、前后矛盾如新病人入院時間為11:30，而開立醫(yī)囑時間為11:25；心電圖提示病人死亡時間是13:42,而死亡醫(yī)囑開在13:45，死亡時間與心電圖所示死亡時間不一致，造成醫(yī)療糾紛；搶救病人時醫(yī)生口頭醫(yī)囑“心三聯(lián)”靜脈推注時間為12:50，而醫(yī)生補錄醫(yī)囑時間為12:55等。

典型錯誤醫(yī)囑醫(yī)生經常經意與不經意地違規(guī)使用口頭醫(yī)囑

——夜班護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者術后傷口疼痛，立即報告值班醫(yī)師，醫(yī)師未起床查看病人，口頭指示肌肉注射杜冷丁50mg。此醫(yī)囑嚴重違反診療技術規(guī)范和麻醉藥品管理辦法。

違規(guī)口頭醫(yī)囑這樣的醫(yī)囑你能拒絕嗎？

隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，許多新的診療技術和方法不斷應用于臨床，給護士在臨床執(zhí)業(yè)活動中如何正確執(zhí)行醫(yī)囑帶來新的挑戰(zhàn)？

哪些治療方法是被認可的，可以執(zhí)行的？哪些方法是還沒有被認可的或尚有爭議的？

使用未被認可的治療方法病例一——

患者，女性，26歲，甲亢伴周期性麻痹，因四肢無力伴呼吸困難收入搶救室，心電圖示：R8次/分、P40次/分，且進行性減緩。醫(yī)囑予以10％KCL10ml靜脈注射。

病例二——

患兒，女，3月，重癥肺炎入院治療，予多種抗生素治療無效，藥敏試驗示喹諾酮類抗生素敏感。為控制感染，醫(yī)囑予奎諾酮類抗生素治療。這樣的醫(yī)囑你敢執(zhí)行嗎？總的原則——

明顯違反診療技術規(guī)范的醫(yī)囑是堅決不能執(zhí)行的。如：明顯超劑量的使用藥物、對藥典上禁止作靜脈注射的藥物進行靜脈注射等。兩難抉擇

認識誤區(qū)大

二小事論局限論把柄論大事論小事論——法律意識淡漠護士執(zhí)行醫(yī)囑天經地義，至于是不是醫(yī)生錯了，不是護士能管得了的。護士只要不折不扣完成醫(yī)囑就行了。認識誤區(qū)警鐘長鳴驚醒夢中人！把柄論——爭強好勝

年輕護士持此觀念比較多，和醫(yī)生爭強好勝，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有不對的地方就抓著醫(yī)師小辮子不放，態(tài)度蠻橫，常導致醫(yī)護關系緊張。認識誤區(qū)定位清楚寬容謙和大事論——誠惶誠恐

誠惶誠恐，知識片面，不能根據(jù)專業(yè)知識結合臨床實際作出判斷，對稍異于常規(guī)醫(yī)囑即反復質疑，不斷影響醫(yī)囑的有效執(zhí)行也造成精神高度緊張，工作壓力大。同時，這也是造成醫(yī)護關系緊張，醫(yī)師對護士信任缺乏的重要原因。認識誤區(qū)知識全面盡職盡責局限論——錯誤醫(yī)囑

只有明顯違反法律法規(guī)規(guī)定的錯誤醫(yī)囑才是護士監(jiān)管范圍之內，如劑量明顯錯誤、藥物禁忌癥等，而相對隱蔽，需要經過護士不斷更新知識，同時結合專業(yè)素養(yǎng)綜合判斷的相關違法違規(guī)醫(yī)囑卻熟視無睹，這將會造成護士監(jiān)管違法違規(guī)醫(yī)囑的局限性。認識誤區(qū)勇挑重擔積極進取醫(yī)師對護士的肯定——最愿與其搭班！

重要原因：一個素質優(yōu)良的護士能在臨床工作中幫助醫(yī)生監(jiān)管杜絕許多違法違規(guī)醫(yī)囑，保證安全！

缺乏相應的管理機制

三自覺不自覺中已經完成了大量的監(jiān)管工作！違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管——缺乏明文規(guī)定！護士管醫(yī)生？——

師出無名！

繼續(xù)拒絕——有時候并不是所有違法違規(guī)醫(yī)囑都會產生能覺察到的后果，這時，護士是狗拿耗子。放棄疑問——產生后果，責任當仁不讓，醫(yī)生并不為護士買單。缺乏管理機制——護士有異議，醫(yī)生憑經驗不接受這時候…你將如何選擇？中國知識資源總庫－CNKI系列數(shù)據(jù)庫檢索詞——醫(yī)囑

檢索數(shù)量——相關416篇

年限——2004～2008

缺乏相關研究，學科盲區(qū)四醫(yī)囑處理模式及技巧探討約占40%，與護理無關約55%，與違法違規(guī)醫(yī)囑相關有關僅為5%，且多為如何識別錯誤醫(yī)囑的相關探討，未能深入違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管內涵

——目前尚缺乏對違法違規(guī)醫(yī)囑的相關護理研究，在護理管理上屬于盲區(qū)。

缺乏相關研究，學科盲區(qū)四

違法違規(guī)醫(yī)囑監(jiān)管規(guī)范Three建立處理程序與上報制度建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫將違法違規(guī)醫(yī)囑納入護理質量與安全管理強化護士應對違法違規(guī)醫(yī)囑能力的培養(yǎng)應對思路

將對違法違規(guī)醫(yī)囑的管理納入日常護理質量控制的范圍，作為醫(yī)療護理安全管理的重要內容，探索科學的管理機制。

加強對法律法規(guī)知識和診療技術規(guī)范的學習，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)和能力，以高度的責任心，及時識別違法違規(guī)醫(yī)囑并正確處理。護理管理者護士——“管”起來！——“理”起來！理順關系監(jiān)管有效強化職責監(jiān)管到位處理程序上報制度違法違規(guī)醫(yī)囑庫質量與安全管理制度責任意識、法律意識識別能力醫(yī)護溝通技巧應對思路建立違法違規(guī)醫(yī)囑處理程序與上報制度管理機制缺乏

1、我需要指出醫(yī)囑的違法違規(guī)性質嗎？2、我該如何指出違法違規(guī)醫(yī)囑并能得到妥善的處理？

2、醫(yī)生不予理睬，我該怎么辦？建立處理程序與上報制度識別醫(yī)囑的正確與否醫(yī)生開立醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑詢問與核實要求醫(yī)生更正暫不執(zhí)行并逐級報告有疑問更正后

被拒絕

錯誤

正確

無誤違法違規(guī)醫(yī)囑處理程序違法違規(guī)醫(yī)囑上報制度

上報組織

上報程序

責任

獎懲措施包含要素建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫收集臨床中常見或潛在的違法違規(guī)醫(yī)囑信息，進行集中管理。

形式分類范疇分類建立違法違規(guī)醫(yī)囑庫專門信息管理軟件形式：書面、電子多途徑收集信息及時更新設置報警機制××?？?/p>