老年患者的跌倒風險管理與活性的獨特價值

老年患者的跌倒風險管理與活性的獨特價值第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日老年OP患者的跌倒風險管理

與活性D的獨特價值第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日目錄老年患者跌倒風險與危害1跌倒的多因素干預政策2阿法骨化醇在預防跌倒中的應用3第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日目錄老年患者跌倒風險與危害1跌倒的多因素干預政策2阿法骨化醇在預防跌倒中的應用3第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒的概念跌倒的定義

指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或更低的平面上。跌倒的分類

按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，包括兩類：①從一個平面至另一個平面的跌落

②同一平面的跌落老年人跌倒干預技術(shù)指南第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日老年人跌倒是一種普遍現(xiàn)象流行病學：英國2006CDC調(diào)查報告[1]約580萬（15.9%）年齡≥65歲的受訪者報告，在調(diào)查前三個月中，至少有一次跌倒。約180萬（31.3%）跌倒受訪者需至少一日去看醫(yī)生或活動受限。2009年美國NORA調(diào)研[2]基于66,134例絕經(jīng)后女性（58%<65y）的6年隨訪，38.2%的受訪者出現(xiàn)跌倒。流行病學：中國我國65歲及以上老年人已達1.5億按30%的發(fā)生率計算，估算每年有4000多萬老人至少發(fā)生1次跌倒80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率可高達50%1.JournalofSafetyResearch.2008;39:345–349.2.Barrett-ConnorE，etal．OsteoporesInt，2009，20：715-722．3.老年人跌倒干預技術(shù)指南4.張玉,陳蔚.中國老年學雜志2008;28(9):929-931.[3][3][4]第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日老年人跌倒后易發(fā)生損傷跌倒是美國65歲以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒損傷而住院的老年人，其住院率可達非跌倒損傷的5倍。[1]2007年衛(wèi)生部公布的《中國傷害預防報告》顯示，我國老年人跌倒發(fā)生率及危害與美國基本相當。每年至少有2500萬60歲以上老年人發(fā)生跌倒損傷。伴隨老齡人口的增加，跌倒所導致的直接和間接經(jīng)濟損失將會越來越高。[2]1.AlexanderBH.AmJPublicHealth.1992.82(7):1020-1023．2.戴剋戎.中國康復理論與實踐,2012,18(1):149-154.第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒損傷發(fā)生率隨著年齡的增加而增加AdvData.2007;392:1-16.第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒是骨折的重要原因骨質(zhì)量下降骨骼脆性骨折過度的骨骼負荷跌倒某些活動骨密度低骨質(zhì)流失增加跌倒力學原理峰值骨量不足老年性腺功能減退及絕經(jīng)臨床危險因素高骨轉(zhuǎn)換跌倒傾向第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒所致骨折發(fā)生率6項前瞻性社區(qū)隊列研究顯示，跌倒所致骨折發(fā)生率為8.5%（7.4%-9.8%）ClinicoeconOutcomesRes.2013;5:9-18.第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒所致的損傷中最嚴重的是髖部骨折髖部骨折90%與跌倒有關(guān)多數(shù)發(fā)生在70歲以上老年人中髖部骨折老年人后期望壽命會減少10-15%生活質(zhì)量顯著下降1/4髖部骨折的老年人可在6個月以內(nèi)死亡1.覃朝暉,等.中華老年醫(yī)學雜志.2005;24(9):711-714.2.張玉,陳蔚.中國老年學雜志2008;28(9):929-931.[1][2]第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日老年人跌倒的危險因素：中國指南內(nèi)在危險因素外在危險因素：環(huán)境因素、社會因素功能、系統(tǒng)表現(xiàn)步態(tài)和平衡功能步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個合適的高度感覺系統(tǒng)視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應能力、反應時間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運動能力下降骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉的結(jié)構(gòu)、功能損害和退化老年人跌倒干預技術(shù)指南第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日跌倒的危險因素：AAOS指南AAOS&OTA.FallsAwareness&PreventionGuide第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日腎功能與跌倒密切相關(guān)1781名骨質(zhì)疏松患者的橫斷面研究OsteoporosInt.2010;21:1237-1245.p=0.0008p=0.0003Crcl<65ml/min是跌倒和骨折的一個顯著風險因素第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

老年人羥化合成活性維生素D能力下降

24168030406070120血漿D激素（pg/ml）

小時805041220正常青年人老年骨質(zhì)疏松癥患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissueInt1999:65:295-306第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日老年人肌力與血漿D激素水平密切相關(guān)血清25(OH)

D水平<12ng/ml老年人，遠端肢體力量顯著低于>12ng/ml的老年人P=0.008n=319BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-58第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)老年跌倒研究現(xiàn)狀醫(yī)務界和公眾對老年跌倒及其危害性認識嚴重不足，沒有作為一種疾病對待；只重視跌倒后造成的身體損傷，忽視其心理傷害；只重視跌倒后的損傷的治療，忽視跌倒的預防和病因診治；預防跌倒的臨床研究較少，尤其缺乏大樣本的隨機對照研究；缺乏規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)的跌倒上報系統(tǒng)；缺乏適合國情的行之有效的預防跌倒指南；跌倒的預防干預尚未納入醫(yī)保范圍。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日目錄老年患者跌倒風險與危害1跌倒的多因素干預政策2阿法骨化醇在預防跌倒中的應用3第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日預防跌倒，減少骨折風險2004NICE預防老年人跌倒指南以減少跌倒造成的軀體、社會、經(jīng)濟損失為目標2004NICE指南第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日預防跌倒的干預措施是系統(tǒng)工程個人干預措施家庭干預措施社區(qū)干預措施防跌倒家庭環(huán)境評估防跌倒健康教育堅持參加規(guī)律的體育鍛煉不要經(jīng)常變動家具的位置進行跌倒風險評估合理用藥家居環(huán)境無障礙觀念鋪設防滑磚選擇適當?shù)妮o助工具放置防滑橡膠墊……熟悉生活環(huán)境……衣服要舒適調(diào)整生活方式……老年人跌倒干預技術(shù)指南第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日對合理用藥的推薦按病情，盡量減少精神系統(tǒng)藥物（包括鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮藥，抗抑郁藥）用量或停用。[B]應檢查所有服用的藥物，盡量減少用藥種類或藥物劑量。[B]

1.2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons2.老年人跌倒干預技術(shù)指南

[1][1][2]第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日對控制基礎(chǔ)疾病的推薦有手術(shù)指征的白內(nèi)障老年婦女，應盡快手術(shù)。[B]應納入體位性低血壓的評估與治療。[B]不明原因的反復跌倒的老人，應考慮安裝雙腔心臟起搏器抑制頸動脈竇過敏。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日對運動鍛煉的推薦運動鍛煉應納入社區(qū)老人防跌倒綜合措施。[A]推薦增強肌肉力量，加強平衡能力的運動鍛煉項目，如太極拳。[A]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日對家庭環(huán)境干預的推薦應納入由專業(yè)醫(yī)務人員進行居家環(huán)境評估。[A]干預措施應包括評估和干預家中的潛在危險，保證日?；顒拥陌踩?。[A]2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日對維生素D制劑的推薦已證實維生素D缺乏的老年患者應每日至少補充800IU維生素D制劑。[A]懷疑維生素D缺乏或有跌倒高危因素的老年患者應每日至少補充800IU維生素D制劑。[B]

2010AGS/BGSClinicalPracticeGuideline:PreventionofFallsinOlderPersons

第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日缺乏維生素D導致發(fā)生跌倒及相關(guān)骨折BestPractResClinEndocrinolMetab.2011;25(4):585-91.日曬減少血清25(OH)D減少1,25(OH)2D合成減少鈣吸收降低礦物質(zhì)缺乏骨軟化骨折肌無力跌倒維生素D攝入減少腎功能下降PTH升高骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)疏松癥第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日RECORD研究：

普通維生素D+鈣未降低骨折風險髖部骨折及所有骨折風險未降低RECORDTrialGroup,Lancet2005;365:1621-28——

安慰劑——

鈣——

維生素D3——

聯(lián)合治療髖部骨折所有骨折月累積風險英國RECORD試驗：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機接受維生素D800IU/d、Ca1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個月第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)外指南推薦：活性維生素D及其類似物

改善骨密度、提高肌力、預防跌倒,減少骨折3.Orimo

H,

et

al.Arch

Osteoporos.

2012

Dec;7(1-2):3-20.

4.中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.指南推薦改善癥狀改善骨密度改善骨質(zhì)流失提高肌力、預防跌倒OP骨折鈣劑+++--普通維生素D+++--活性維生素D及其類似物+++++激素替代療法+++-+雙膦酸鹽+++-+第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

活性維生素D對跌倒風險的作用優(yōu)于

天然維生素D

一項比較天然維生素D與活性維生素D（阿法骨化醇，骨化三醇）對跌倒風險干預作用的Meta分析結(jié)果顯示：RichyF,etal.CalcifTissueInt.2008Feb;82(2):102-7.第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日阿法骨化醇和普通維生素D的區(qū)別普通維生素D阿法骨化醇營養(yǎng)代替物藥物治療大量儲存在脂肪組織；半衰期長在肝和骨中激活,1α,25(OH)2D3的前藥只對維生素D不足的患者有效活性D激素增加；PTH和骨吸收降低；骨形成增加在維生素D充足的患者中，1,25(OH)2D3(D激素)無進一步增加。24,25(OH)2D3失活繞開腎臟內(nèi)的自身監(jiān)測對D激素缺乏進行治療。RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日小時08001200160020002400040008001200骨化三醇阿法迪三?

血漿D激素水平OgataE,BoneandMineral

1990;9:229-232.與骨化三醇相比，

阿法骨化醇形成的D激素水平更持續(xù)、穩(wěn)定阿法迪三服用后經(jīng)生理作用轉(zhuǎn)化為D激素，體內(nèi)D激素更持續(xù)、穩(wěn)定骨化三醇本身就是D激素，D激素直接進入血循環(huán)，體內(nèi)D激素水平呈脈沖式毒性閾值治療閾值第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日與骨化三醇相比，

阿法骨化醇顯著降低椎體骨折骨化三醇/阿法骨化醇（±鈣）與對照（安慰劑/鈣）對椎體骨折風險的比較

檢索MEDLINE、Embase和Cochrane對照試驗注冊中心，納入23篇RCT研究(2139受試者),其中16篇有足夠的數(shù)據(jù)可進行meta分析。

亞組分析顯示阿法骨化醇治療組顯著降低椎體骨折風險[OR=0.50,95%CI,0.25–0.98]，骨化三醇治療則不會顯著降低椎體骨折風險（OR=1.19，95%CI,0.70–2.02]。O'DonnellS,etal.JBoneMinerMetab.2008;26(6):531-42.第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日AvenellA,etal.CochraneDatabaseSystRev..2009Apr15;(2):CD000227.

與骨化三醇相比，

阿法骨化醇更少發(fā)生高鈣血癥納入45篇文獻，文獻選擇標準：老年人中維生素D或其類似物（單獨用藥或聯(lián)合鈣劑）與對照組（安慰劑、無任何干預措施或僅使用鈣劑）進行比較，且報告了骨折結(jié)果的隨機或半隨機試驗。評估維生素D或其類似物（加或不加鈣）對預防老年人骨折的效果結(jié)果顯示：與阿法骨化醇相比，骨化三醇的高鈣血癥更常見（RR1.52vs.4.41）第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.ElizabethS,etal.NEnglJMed2004,35:767-776.2.GallagherJC,etal.JClinEndocrinalMetab2001;86:3618-28.3.GoraiI,etal.JBoneMinerMetab2010;28(2):76-84.4.RingeJD,etal.RheumatolInt2007;27(5):425-34.與骨化三醇相比，

阿法骨化醇較少發(fā)生高尿鈣研究治療藥物病例數(shù)服用劑量高尿鈣發(fā)生率ElizabethS,etal.20041骨化三醇740.5μg/d27%GallagherJC,etal.20012骨化三醇1440.5μg/d26%GoraiI,etal.20103阿法骨化醇441μg/d9%RingeJD,etal.20074阿法骨化醇301μg+500mg鈣/d13%第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日目錄老年患者跌倒風險與危害1跌倒的多因素干預政策2阿法骨化醇在預防跌倒中的應用3第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日阿法骨化醇對骨骼和肌肉的雙重效應，

從而降低跌倒和骨折風險RingeJD,SchachtE.RheumatolInt.2004Jul;24(4):189-97.第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)性肌纖維能量供應物質(zhì)能量供應物質(zhì)4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纖維103

xFiberarea(mm2)I=骨質(zhì)疏松患者治療前水平II=骨質(zhì)疏松患者治療后水平C =年齡配對的非骨質(zhì)疏松對照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.阿法骨化醇可提高肌肉質(zhì)量

——增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日AmJPhysMedRehabil.2013Feb;92(2):101-10阿法骨化醇顯著提高絕經(jīng)后婦女背伸肌肌力第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日阿法骨化醇顯著改善肌肉力量和平衡能力阿法骨化醇治療6個月后試驗成功完成的患者百分率顯著增加一項在德國進行的開放性、觀察性、前瞻性、多中心研究，納入237名肌酐清除率(CrCl)≤65ml/min，且“艾斯林格跌倒風險評估”診斷為跌倒風險增加的患者調(diào)查阿法骨化醇1μg/d對肌肉力量、平衡能力、的影響研究起始時、3個月后和6個月后進行不同肌肉力量和平衡能力測試，如計時-起立行走測試（TUG），串聯(lián)架測試（TST）和坐起試驗（CRT）。DukasL，etal.Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日TUG測試：衡量活動功能，肌肉功能，步態(tài)速度和平衡。CRT測試：測試髖關(guān)節(jié)肌肉力量的。

SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著增強肌力和肌功能阿法骨化醇顯著降低了TUG和CRT完成的時間

開放、多中心、前瞻性隊列研究調(diào)查2,097名參與者中，觀察在骨量減少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治療對肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐懼的效果?；颊咴谠囼炂鹗?、3個月、6個月時進行肌力和肌功能測試：計時起走測試（TUG）和坐起試驗（CRT）。在基線和6個月后，受試者進行了串聯(lián)步態(tài)測試（TGT），并填寫了一份調(diào)查問卷，評估跌倒恐懼。

第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著改善平衡能力阿法骨化醇顯著增加了TGT成功完成的患者比例TGT測試：沿直線行走測試協(xié)調(diào)功能

研究同前結(jié)果顯示：成功完成平衡測試的患者，由基線的36.0％，增加至研究終點時的58.6％（P<0.0001）。

第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日SchachtE,etal.RheumatolInt.2012Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著降低患者跌倒恐懼感阿法骨化醇治療后，74.4%的患者跌倒恐懼感顯著降低第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日DukasL,

etal.OsteoporosInt.2005Feb;16(2):198-203.一項隨機雙盲研究191例隨機給予阿法骨化醇膠囊1μg/d（AlphaD3：TEVA），187例給予1粒安慰劑治療組以CrCl65ml/min為截點，采用多因素logistic回歸模型，對跌倒風險進行評估阿法骨化醇顯著降低肌酐清除率<65ml/min的老年患者的跌倒風險第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日與單用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇聯(lián)合雷洛昔芬治療，顯著降低PTH全段甲狀旁腺素（i-PTH）較基線變化百分比169例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松癥的日本女性(年輕女性，≤2.0SD)患者中隨機分為三組組，治療2年。隨機測量血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平。R組服用60mg雷洛昔芬；D組服用1μg阿法骨化醇；R+D組接受兩藥聯(lián)用結(jié)果：在6個月時觀察到，全段甲狀旁腺素（i-PTH）R組水平顯著增加(+21.0％)，而D組和R+D組均顯著降低(分別為-15.9%和-8.9％)GoraiI,etal.JBoneMinerMetab.2012May;30(3):349-58.第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日與普通維生素D相比，

阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇顯著提高骨密度納入90例男性和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者分組A組（n=30，每日1ug