肝硬化腹水治療指南

肝硬化腹水治療指南第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日1.簡(jiǎn)介2.分類3.形成機(jī)制4.診斷5.治療6.預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)介腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日分類國(guó)際腹水協(xié)會(huì)（Internationalascitesclub）無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日分類無(wú)并發(fā)癥的腹水腹水沒(méi)有感染，不伴肝腎綜合征。1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日分類難治性腹水腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā)，內(nèi)科治療不能滿意控制。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制。第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥肝性腦病：排除其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日形成機(jī)制腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素門脈高壓水鈉潴留白蛋白×第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日門脈高壓門脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通?？墒垢顾徑?。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日Disse間隙膠原沉積肝竇毛細(xì)血管化再生結(jié)節(jié)壓迫門脈高壓靜水壓↑高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝腎反射腹水水鈉潴留腎血管收縮液體漏出到周圍間隙門脈高壓的形成及作用第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日水鈉潴留的病理生理血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等）↑肝硬化系統(tǒng)性的血管擴(kuò)張有效血容量↓高動(dòng)力循環(huán)（與體位有關(guān)）腎交感活性↑，RAAS激活腎血管收縮、腎血流量↓GFR↓鈉的濾過(guò)和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑鈉重吸收↑水鈉潴留門脈高壓肝腎反射第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日白蛋白竇內(nèi)皮細(xì)胞形成多孔內(nèi)皮，對(duì)幾乎所有大分子包括血漿蛋白通透?？绺胃]膠體滲透壓幾乎是0。內(nèi)臟毛細(xì)血管孔是肝竇的1/50－1/100。微血管跨壁壓為（最大值的80－90％）。膠體滲透壓梯度的存在減弱了血漿蛋白含量對(duì)跨微血管液體交換的影響。滲透壓的降低引起腹水?！裂獫{白蛋白濃度對(duì)腹水形成速率的影響不大。

第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷初始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日初始的評(píng)估病史和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，臍周約15cm處，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見(jiàn)（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹穿步驟腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周圍縫合（最好荷包縫線）。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細(xì)胞學(xué)第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無(wú)明確病因。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水培養(yǎng)革蘭染色沒(méi)有用處?？顾釛U菌涂片陽(yáng)性率很低，培養(yǎng)陽(yáng)性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為40％。第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認(rèn)為心衰引起的腹水是漏出液而事實(shí)上卻很少是這樣。腹水蛋白>25g/l患者高達(dá)30％患肝硬化。同時(shí)患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。

第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水滲出液和漏出液的鑒別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽(yáng)性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

25g/l感染者可找到細(xì)菌

<25g/l無(wú)致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水蛋白血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準(zhǔn)確性達(dá)97％。

SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺疾病的患者檢查腹水淀粉酶。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水細(xì)胞學(xué)檢查7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌所必需的。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日治療

臥床休息

限鈉

限水

利尿劑的使用利尿治療中低鈉血癥的處理

治療性腹穿

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日臥床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。但沒(méi)有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日限鈉限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時(shí)間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g鹽）。一些藥物，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)肝腎綜合征患者，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日限水沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有益或有害。大部分專家主張：無(wú)并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒(méi)有益處。腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。低鈉血癥主張擴(kuò)充血容量以抑制ADH的分泌。（參見(jiàn)－利尿治療中低鈉血癥的處理）特異性加壓素2受體拮抗劑－稀釋性低鈉血癥在等待肝移植患者中，避免嚴(yán)重的低鈉血癥很重要，因術(shù)中液體復(fù)蘇過(guò)程中會(huì)增加中心性腦橋髓鞘溶解的危險(xiǎn)。有效血容量↓ADH分泌↑自由水清除率↓稀釋性低鈉血癥+限水第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日螺內(nèi)酯（安體舒通）醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d，可逐漸加量至400mg/d。利鈉效果要3-5天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關(guān)。如男性性欲下降、陽(yáng)痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬20mgBid治療男性乳房發(fā)育有效。另一個(gè)重要的副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中的應(yīng)用。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日呋塞米（速尿）袢利尿劑，有明顯利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯合用，可增加利鈉效果。初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超過(guò)160mg/d。大劑量使用常會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要謹(jǐn)慎。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日其他利尿劑阿米洛利（武都力）作用于遠(yuǎn)端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機(jī)制和療效相似。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日利尿注意事項(xiàng)階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無(wú)效時(shí)才加用呋塞米。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)，則每天減少的體重量不能超過(guò)0.5kg/d。過(guò)量的利尿劑會(huì)造成血管內(nèi)容量不足（25％）導(dǎo)致腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日利尿治療無(wú)反應(yīng)約10％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者中，應(yīng)詳細(xì)了解用藥和飲食。用藥：確定沒(méi)有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。飲食有無(wú)嚴(yán)格限鈉：可通過(guò)測(cè)定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，考慮患者依從性不良。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日利尿治療中低鈉血癥的處理低鈉血癥：＜135mmol/l

血鈉＞125mmol/l

血鈉≤125mmol/l第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日血鈉＞125mmol/l腹水患者若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒(méi)有明顯惡化。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日血鈉≤125mmol/l中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭(zhēng)議。英國(guó)的意見(jiàn)是，一旦血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領(lǐng)域的共識(shí)是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴(kuò)容。琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。

擴(kuò)容會(huì)加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日治療性腹腔穿刺大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比多次反復(fù)放腹水更安全。未進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復(fù)發(fā)，1-2d內(nèi)應(yīng)用螺內(nèi)酯者18％復(fù)發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會(huì)增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹穿步驟腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在1－4h內(nèi)通過(guò)調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周圍縫合（最好荷包縫線）。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變徹底放腹水會(huì)伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。大量放腹水（2－4h內(nèi)＞10L）會(huì)造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，導(dǎo)致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6h時(shí)降低，如無(wú)膠體補(bǔ)充會(huì)繼續(xù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹穿后的擴(kuò)容使用代血漿還是白蛋白尚有爭(zhēng)議。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦

＜5L使用代血漿。＞5L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度8g/L）。多次放腹水后不用白蛋白會(huì)引起更多的腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）含義：側(cè)側(cè)門腔分流，局麻下進(jìn)行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭(zhēng)議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見(jiàn)。Child-PughC患者行TIPS后預(yù)后不良。TIPS增加心臟的前負(fù)荷，對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日TIPS－終末期肝病積分預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其他病因記為1。Cr和TB都使用舊單位mg/dl。R＞1.8中位生存期3個(gè)月，除了作為肝移植的過(guò)渡外，不建議進(jìn)行；R＝1.5中位生存期6個(gè)月；R＝1.3中位生存期1年。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無(wú)效，50％將在6個(gè)月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過(guò)程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對(duì)大多數(shù)沒(méi)有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對(duì)是否適合肝移植進(jìn)行評(píng)估。腹水患者的腎功能不全要引起重視，因移植前腎功能不全會(huì)使死亡率增加，移植術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時(shí)腹水單一細(xì)菌的感染。是腹水患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進(jìn)行腹穿篩查SBP。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

診斷SBP患者通常是無(wú)癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識(shí)不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無(wú)明確原因的白細(xì)胞減少也要懷疑SBP。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水分析診斷：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3（0.25×109/l），沒(méi)有外科腹內(nèi)感染灶。血性腹水，紅細(xì)胞＞10000/mm3

（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個(gè)紅細(xì)胞折合1個(gè)粒細(xì)胞進(jìn)行校正。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般由人工計(jì)數(shù)，儀器計(jì)數(shù)相對(duì)較低。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹水培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（PMN＞250/mm3）與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP臨床表現(xiàn)類似，治療相同。一些“單一微生物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽(yáng)性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。大多數(shù)被機(jī)體的自然免疫機(jī)制清除（如調(diào)理素和補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性→中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?！俅闻囵B(yǎng)，暫不治療升高（＞250/mm3）→按SBP治療第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日SBP的治療抗生素輸注白蛋白第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

抗生素SBP患者最常見(jiàn)的病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占所有SBP病原體的70％。常用：頭孢噻肟

，可覆蓋95％的菌群。

5天vs10天小劑量（2gBid）vs大劑量（2gQid）其他：其他頭孢類，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無(wú)癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750mgBidpo）和阿莫西林－克拉維酸（100mg/200mgTidpo），都可產(chǎn)生腎功能損害。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

抗生素療效感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善，沒(méi)有改善的患者應(yīng)考慮治療無(wú)效?？股刂委?天后腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜25％提示對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)懷疑“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整治療方案。腹水有多種微生物強(qiáng)烈提示腸穿孔，需要緊急外科手術(shù)。鑒別：立位平片和腹部CT最有價(jià)值。第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日輸注白蛋白30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟

＋白蛋白提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有肌酐升高或升高趨勢(shì)，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日SBP的預(yù)防未患過(guò)SBP且腹水蛋白含量較低（＜10g/l）者是否進(jìn)行預(yù)防尚有爭(zhēng)議?；歼^(guò)SBP者一年的復(fù)發(fā)率為70％。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，因此患過(guò)SBP而治愈者應(yīng)考慮肝移植?；歼^(guò)1次SBP的患者口服諾氟沙星（400mg/d）可將SBP的發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾酮類預(yù)防，發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌較多（79％），未預(yù)防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志。控制腹水非常重要，不僅改善生活質(zhì)量，也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生，但不能提高生存率。因此腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日指南建議第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情同意書(shū)。初次腹