病理學(xué)第六章 心血管系統(tǒng)疾病-動(dòng)脈粥樣硬化

12023/2/19第六章

心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與血脂異常和血管壁改變有關(guān)的全身性疾病。病變主要累及大、中動(dòng)脈。病變特征：是動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形成。AS多見于中、老年人22023/2/19一、病因和發(fā)病機(jī)制病因和病機(jī)尚不完全清楚，與下列因素有關(guān)：（一）高脂血癥血漿總膽固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)異常升高。

LDL↑(LowDensityLipoprotein)

，VLDL↑，HDL↓32023/2/19（二）高血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，對(duì)LDL和白蛋白的超濾作用增強(qiáng)，使之易于進(jìn)入內(nèi)膜（三）吸煙內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷（四）其它因素

糖尿病，遺傳、年齡、性別、肥胖等42023/2/19二、發(fā)病機(jī)制52023/2/19三、基本病理變化（一）脂紋（內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞）62023/2/19肉眼：黃色帽針頭大的斑點(diǎn)或條紋，寬約1～2mm、長達(dá)1～5cm，平坦或微隆起光鏡：病灶處內(nèi)皮細(xì)胞下有大量泡沫細(xì)胞聚集和細(xì)胞外脂質(zhì)沉積。（一）脂紋（內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞）72023/2/19巨噬細(xì)胞源性肌源性來源血液中的單核細(xì)胞中膜的平滑肌細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)圓形，胞漿內(nèi)含有大量小空泡長梭形，胞漿內(nèi)含有大量小空泡兩種來源泡沫細(xì)胞82023/2/19三、基本病理變化（一）脂紋（內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞）（二）纖維斑塊（纖維帽+泡沫細(xì)胞）92023/2/19肉眼：內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起的斑塊，瓷白色，蠟滴狀。直徑約0.3～1.5cm纖維帽：大量膠原纖維、平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變

（二）纖維斑塊（纖維帽+泡沫細(xì)胞）102023/2/19三、基本病理變化（一）脂紋（內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞）（二）纖維斑塊（纖維帽+泡沫細(xì)胞）（三）粥樣斑塊—粥瘤（纖維帽+粥樣物）112023/2/19（三）粥樣斑塊—粥瘤

（纖維帽+粥樣物）

肉眼：黃色斑塊向內(nèi)膜表面隆起，深部可見粥糜樣、淡黃色的壞死物質(zhì)。纖維斑塊深部組織因缺血而發(fā)生變性、壞死并與脂質(zhì)混雜122023/2/19鏡下：表面為玻變的纖維結(jié)締組織深部為壞死物及膽固醇結(jié)晶（針狀空隙）、鈣化底部和邊緣可見增生的肉芽組織和泡沫細(xì)胞等；中膜可因受壓而呈不同程度的萎縮。132023/2/19142023/2/19152023/2/19三、基本病理變化（一）脂紋（內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞）（二）纖維斑塊（纖維帽+泡沫細(xì)胞）（三）粥樣斑塊—粥瘤（纖維帽+粥樣物）繼發(fā)性改變162023/2/19（四）復(fù)合性病變①斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂，形成斑塊內(nèi)血腫→管腔狹窄、閉塞→供血中斷172023/2/19②斑塊破裂：纖維帽破裂，粥樣物自裂口逸入血流，遺留粥瘤性潰瘍，入血的粥樣物成為栓子可導(dǎo)致栓塞。主動(dòng)脈粥樣硬化182023/2/19③血栓形成：病灶處的內(nèi)皮損傷和粥瘤性潰瘍，使動(dòng)脈壁內(nèi)的膠原纖維暴露，血小板在局部聚集形成血栓。192023/2/19④鈣化：鈣鹽沉著于纖維帽及粥瘤灶內(nèi)。⑤動(dòng)脈瘤形成：于嚴(yán)重的粥樣斑塊引起相應(yīng)局部中膜的萎縮和彈性下降，在血管內(nèi)壓力作用下，動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張，稱為動(dòng)脈瘤。202023/2/19冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

212023/2/19冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

冠心?。╟oronaryheartdisease，CHD）是由冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血所產(chǎn)生的缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占CHD病因的絕大多數(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈前降支最常見、

222023/2/19

血管變硬、彎曲，切面上管壁呈新月形增厚，管腔呈偏心性狹窄。可伴血栓形成、斑塊內(nèi)出血而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。病變特點(diǎn)：232023/2/19冠狀動(dòng)脈之AS242023/2/19252023/2/19（一）心絞痛

（anginapectoris）由于心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征

臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或緊迫感，可放射至左肩、臂部，持續(xù)數(shù)分鐘，用硝酸甘油舌下含化可緩解。常有誘因262023/2/19（二）心肌梗死（myocardialinfarction,MI）

由于嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧引起的局部心肌壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈的胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間較長，用硝酸甘油或休息后疼痛不緩解。272023/2/19病理變化

好發(fā)部位：

與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化分布一致。心尖部、左室前壁及室間隔前2/3（左前降支供血區(qū)）：最常見占50％282023/2/19病變：

⑴肉眼：為凝固性壞死（貧血性梗死）292023/2/19302023/2/19⑵鏡下：為凝固性壞死特征（心肌纖維變性壞死）中性粒細(xì)胞浸潤；以后肉芽組織及瘢痕形成。312023/2/19合并癥及后果（1）心律失常（2）心力衰竭和心源性休克（3）心臟破裂（4）室壁瘤（5）附壁血栓形成（6）急性心包炎322023/2/19由于心肌長期、慢性供血不足引起心肌萎縮，廣泛纖維化，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生所致。（三）心肌纖維化332023/2/19CASE患者，男性，62歲。因頭痛、心悸1月余，尿少伴神志恍惚、語言不清3天入院。入院前1個(gè)多月，患者感頭暈、頭痛、心悸，伴惡心、嘔吐，食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前3天上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊，尿少，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語言不清，急診入院。342023/2/19體格檢查體溫37.3℃，脈搏72次／min，呼吸18次／min，血壓180／95mmHg。慢性病客，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問。雙瞳孔等大，對(duì)光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙肺(-)。心尖區(qū)第二心音亢進(jìn)，心電圖：左室肥厚，左室側(cè)壁陳舊性梗死。尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，顆粒管型1個(gè)／高倍視野。外周血：血紅蚤白40g／L，白細(xì)胞8.6×109／L。腎功能：非蛋白氮95～190mmol／L(正常14.5～25.0mmol／L)，CO2結(jié)合力15.7mmol／L(正常20.2～29.2mmol／L)。入院后經(jīng)降壓及對(duì)癥治療，病情無好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)煩躁不安，尿量減少甚至無尿，于入院后2周呼吸、心跳停止死亡。352023/2/19尸檢摘要心臟重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cra，左室側(cè)壁見多個(gè)形狀不規(guī)則灰白色或暗紅色區(qū)域，直徑0.3～1.5cm。雙腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。切面，腎實(shí)質(zhì)變薄，皮、髓皮質(zhì)分界不清。主動(dòng)脈明顯粥樣硬化，以腹主動(dòng)脈粥樣硬化面積最廣；左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化；右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；雙頸內(nèi)動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等也見粥樣硬化斑。