肺炎的診斷和治療岳文香

肺炎的診斷和治療岳文香第一頁，共七十七頁，2022年，8月28日間質(zhì)性肺炎大葉性（右中葉）肺炎小葉性肺炎肺炎–分類第二頁，共七十七頁，2022年，8月28日肺炎–分類NosocomialPneumonias第三頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎社區(qū)獲得性肺炎第四頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP的診斷及常見病原體1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和（或）濕羅音4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移5.胸片示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液

以上1-4任何一項加第五項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、

非典型病原體第五頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP–病原菌分布40-60%-病因未明2-5%-超過2種病原菌第六頁，共七十七頁，2022年，8月28日混合感染在我國CAP中占重要地位，以細菌合并非典型病原體為主細菌合并非典型病原體混合感染占10.2%劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算第七頁，共七十七頁，2022年，8月28日混合感染率細菌學診斷方法檢測：混合感染占4%細菌學診斷方法和血清學方法：15%～38%，其中細菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國為28%，在肺炎鏈球菌感染患者中約47%存在其它致病菌感染我國為11.5%，以細菌合并非典型病原體的混合感染居多混合感染常常被低估王輝.中國實用內(nèi)科雜志.2009;29(8):772－775.第八頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP可分為2種臨床特點典型急性起病高熱、寒戰(zhàn)胸膜炎性胸痛咳痰咳鐵銹色痰、痰中帶血全身情況差有菌血癥者死亡率高達20%病原體多為肺炎鏈球菌緩慢、隱匿起病低熱干咳、無咳血全身情況好低死亡率1-2%;除軍團菌肺炎外病原菌：支原體、衣原體、軍團菌、病毒等非典型第九頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP一些病原菌的特征表現(xiàn)咳痰帶血–

肺炎鏈球菌,肺炎克雷伯菌,軍團菌流感嗜血桿菌性肺炎可伴有胸腔積液肺炎鏈球菌性肺炎，最常見–但存在青霉素耐藥問題金黃色葡萄球菌所致的CAP患者多發(fā)生于流感病毒感染后，表現(xiàn)重癥CAP肺炎克雷伯菌所致的CAP常發(fā)生在慢性酗酒人群中銅綠假單胞菌所致的CAP多見于有結(jié)構(gòu)性肺病患者吸入性CAP有多種病原菌有肺外表現(xiàn)的肺炎為非典型的CAP。第十頁，共七十七頁，2022年，8月28日金黃色葡萄球菌性肺炎–

致命的此種CAP并不常見：累及多葉段多為流感后并發(fā)癥多為免疫缺陷宿主,有基礎(chǔ)病者,老年社區(qū)獲得性MRSA–AProblem;肺內(nèi)局部化膿、壞死，形成空洞多發(fā)膿毒癥性膿腫,膿毒性關(guān)節(jié)炎常有低氧、低血壓第十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日典型病例患者，男，31歲以“發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天”為主訴于入院入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律。體溫最高達39.9℃，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，無畏冷，無咽痛，無夜間盜汗，無腹痛、腹瀉，在外院治療后體溫仍高于38℃以上，后查胸部正位片示，左中肺見大片狀模糊滲出影，考慮左側(cè)肺炎，后以“肺炎”收入院。第十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日輔助檢查6月1日左肺下葉病灶，考慮感染性病變可能;左肺門影稍增大；余雙肺少許慢性炎癥可能6月6日左肺下葉感染性病變，與較舊片對比明顯吸收莫西沙星400mgqd靜滴治療第十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷第十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日

不同病原體CAP的鑒別

---注意影像學特點CXRPatternPossiblePathogensLobarS.pneumo,Kleb,H.influ,GramNegPatchyAtypicals,Viral,LegionellaInterstitialViral,PCP,LegionellaCavitatoryAnerobes,Kleb,TB,S.aureus,FungiLargeeffusionStaph,Anaerobes,Klebsiella第十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日多發(fā)結(jié)節(jié)影表現(xiàn)的CAP表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)的機制可能與病原菌的毒力較強，導(dǎo)致病原菌經(jīng)血行或經(jīng)支氣管播散而在肺部形成多發(fā)的結(jié)節(jié)病變與肺部轉(zhuǎn)移瘤、真菌性肺炎等相鑒別

治療前胸部CT治療后胸部CT2008年收治的1例32歲年輕男性CAP患者第十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日卡氏肺孢子菌性肺炎

(PCP)PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。

PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)有低熱、呼吸困難和干咳。胸部X線檢查典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，后可迅速發(fā)展可呈肺實變。.第十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日HIV患者合并PCP肺炎患者，男，49歲，“氣促1個半月，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1周”于入院。HIV(+)。住院號：29190392第十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日病例集錦患者，男，60歲主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱20天。于入院。

緣于入院前20天旅途勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘液痰，并有畏冷、發(fā)熱，最高體溫達40.0°C，自服用退熱藥物后體溫降至正常，但復(fù)又升高至39.5°C，求診某省級醫(yī)院，查胸部CT示：雙肺炎癥性改變，血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。給予相關(guān)抗感染治療（具體不詳），體溫下降不明顯。住院號：29060290第十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日于12天前轉(zhuǎn)診省腫瘤醫(yī)院。入院查FDG:1.雙肺多形性病變，考慮感染性病變；2.副鼻竇炎癥。血培養(yǎng)亦檢出金黃色葡萄球菌，考慮雙肺金葡菌感染并膿毒血癥。后轉(zhuǎn)診我院，擬“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8°CP:100次/分R：21次/分BP:141/63mmHgSpO296%（FiO221%）神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚未見明顯破潰及癤腫，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率100次/分，律齊，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。第二十頁，共七十七頁，2022年，8月28日3月18日胸部CT金黃色葡萄球菌肺炎多葉段累及，局部空洞形成第二十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日肺炎并發(fā)癥左側(cè)膿胸肺膿腫第二十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液干酪樣肺炎右上肺炎第二十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日患者，女，74歲，入院主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰3個月支氣管鏡活檢示：腺癌

肺炎型肺癌肺癌病例集錦最后確診：左肺腺癌，住院號：29178793第二十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日患者，女性，50歲，入院主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影20天。雖胸部CT示局部支氣管充氣征，開始經(jīng)支氣管鏡檢查腔內(nèi)未見異常，TBLB結(jié)果陰性，最后開胸手術(shù)最后病理顯示“肺周圍型混合型腺癌（70%為細支氣管肺泡癌，30%為腺泡性腺癌”氣管鏡活檢后氣胸吸收遺留局部包裹性積氣、積液最后確診：右肺腺癌，住院號：29185196第二十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日患者，女，73歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰3個月”收入院，外院胸部CT和我院影像學資料顯示“雙肺彌漫性間質(zhì)性病變”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，開始收住ICU，后痰找到腺癌細胞，轉(zhuǎn)至我科，氧合差，后服用特羅凱治療后，未吸氧下SpO295%。間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)的肺癌最后確診：肺腺癌，住院號：29179460第二十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日

病例集錦患者，男，45歲以“右下胸痛5天，咯血、發(fā)熱3天”為主訴入院。入院前5天無誘因下突發(fā)右下胸痛，咳嗽時加重，當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：右下肺及右中肺可見斑片狀陰影，未治療。3天前出現(xiàn)咯血，量約5ml/d，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高達40C，無咳膿痰，在外院查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.53×109/L，N80.5%，D-二聚體正常，經(jīng)抗感染等治療后，胸痛、咯血無好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示：右肺病灶較前進展，右側(cè)胸腔積液。后轉(zhuǎn)至我院，擬“右側(cè)肺炎、咯血待查”收入院。有常久坐打麻將喜好史，有長期吸煙史。第二十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日進一步再行胸部CT平掃+肺動脈CTA：右側(cè)肺炎，右下肺動脈后基底段栓塞CAP合并肺栓塞第二十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日病例集錦患者，男，57歲。主訴：咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。入院入院前3周無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽時伴有左下側(cè)胸部疼痛不適，于吸氣時加重，無發(fā)熱、頭痛，2周前就診當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，PPD試驗陰性，予輸液抗感染后自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)皮肺穿刺回報示：肉芽腫性炎癥，傾向隱球菌感染，后病理片經(jīng)我院會診后確診“隱球菌感染”。住院號：29180034第二十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP：122/59mmHgSPO298%（FiO229%）神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、出血點。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，胸廓無畸形，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。肺隱球菌病第三十頁，共七十七頁，2022年，8月28日肺隱球菌病的一些影像學圖片第三十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日病例集錦

患者，女性，46歲

因“干咳3周，氣促1周，加劇2天”為主訴入院入院前3周無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，咳嗽無晝夜節(jié)律性，無發(fā)熱，無胸痛，未診治。1周前出現(xiàn)活動后氣促。近2天來，上述癥狀加劇，遂求診我院急診，急診查胸片：雙下肺感染性病變，SPO2：66-70％（FiO221％），血氣分析示I型呼吸衰竭擬“雙側(cè)肺炎”收入院。住院號：28009693第三十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日T:38.4℃P：124次/分R：40次/分BP：125/75mmHgSPO286%(FiO249%)神清，急性病容，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺深吸氣時可聞及帛裂音。心率124次/分，律齊，未聞及雜音。血常規(guī)：WBC20.5×109/L,N85.7%,Hb125g/L,plt262×109/L血沉：47mm/hCRP：99.73mg/L胸部CT:雙肺彌漫性滲出性病變第三十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日開始擬診“重癥肺炎”，經(jīng)強有力的抗感染治療效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支氣管肺活檢(TBLB)病理示：（右下葉外后基底段）符合隱源性機化性肺炎。自身免疫全套、CCP、抗J0-1均陰性非感染性肺部浸潤隱源性機化性肺炎肺泡內(nèi)和小氣道管腔內(nèi)有疏松的纖維狀的息肉樣的肉芽組織第三十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日“并非所有肺部浸潤影都是肺炎”！第三十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP指南美國IDSA/ATS2007CAP指南歐洲ERS/ESCMID2005下呼吸道感染指南日本JRS2005CAP指南英國BTS2009CAP指南英國NICE2014成人CAP和HAP指南中國2006CAP指南中國2011急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識中國2013兒童CAP指南第三十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP的臨床處理中的爭議1.對于因急性呼吸道癥狀就診者的第一處理是X線胸部攝片還是經(jīng)驗性抗菌治療?

美國學者主張前者----只有X線胸片顯示肺部炎性浸潤病灶才有經(jīng)驗性抗菌治療的指征，若無影像學異常僅能認為是氣管-支氣管炎，大多為病毒性的，不應(yīng)使用抗菌藥物。何禮賢.成人社區(qū)獲得性肺炎的診治及其規(guī)范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)第三十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日歐洲學者則提倡后者，推薦先給予口服阿莫西林，只在下列情況時建議X線胸片檢查確定有無肺炎:①新的局限性胸部體征;②呼吸困難;③呼吸頻速;④發(fā)熱＞4d。因為全科醫(yī)師診所報道下呼吸道感染癥狀十分常見(100人/1000人·年)，但僅5%～10%是肺炎，對所有下呼吸道癥狀患者作X線胸片檢查缺乏實用性，也不符合費用-效益比的要求何禮賢.成人社區(qū)獲得性肺炎的診治及其規(guī)范化管理中國感染與化療雜志2011.11(4)第三十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日2.病原學檢測如何選擇？除日本外，歐洲以及美國感染病學會與美國胸科學會一致主張在門診和社區(qū)診所診治的CAP不必進行病原微生物檢測，住院患者需要進行血培養(yǎng)，大多數(shù)學者還主張同時進行痰培養(yǎng)和涂片鏡檢2010年德國CAP指南則認為，痰標本檢測陽性率很低(9%)，能夠指導(dǎo)病原治療的總體上僅有1%。血培養(yǎng)陽性率隨病情嚴重程度增加而提高第三十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日僅在中、重癥CAP需要進行血培養(yǎng)。肺炎支原體、肺炎衣原體血清學及PCR檢測均不推薦;肺炎鏈球菌抗原和PCT檢測仍有待評價，僅推薦軍團菌尿抗原檢測第四十頁，共七十七頁，2022年，8月28日3.初始經(jīng)驗性抗菌治療是否常規(guī)覆蓋非典型病原體?北美主張覆蓋歐洲基本主張不覆蓋(除懷疑軍團菌肺炎外)第四十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日以≥4項條款作為診斷標準預(yù)測非典型病原體的敏感性和特異性分別為77.0%

和93.0%。日本呼吸病學會CAP指南提出關(guān)于非典型肺炎(主要指肺炎支原體肺炎，不含軍團菌肺炎)的臨床診斷標準①年齡＜60歲;②沒有或僅有輕度合并癥;③陣發(fā)性咳嗽;④胸部體征很少;⑤無痰或快速診斷試驗無病原學發(fā)現(xiàn);⑥白細胞計數(shù)＜10×109/L。如以1～5項評定，≥3項為非典型病原體肺炎，≤2項則為細菌性肺炎;如以1～6項評定，≥4項為非典型病原體肺炎，≤3項則為細菌性肺炎。采用此標準可以區(qū)別近85%的肺炎支原體肺炎和95%以上的細菌性肺炎第四十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日新發(fā)傳染性病毒性肺炎給CAP診治增添困難和壓力SARS肺炎、人禽流感肺炎繼發(fā)細菌性肺炎的細菌譜研究甚少甲型H1N1流感肺炎的研究表明病原菌與季節(jié)性流感繼發(fā)細菌性肺炎并無不同，主要為肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等，類似普通CAP，可以選擇阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)以及呼吸喹諾酮類藥物第四十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日一般而言，中、后期(≥5d)出現(xiàn)的肺炎，影像學上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶?而非彌漫性間質(zhì)性病變)，臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃色膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗菌藥物第四十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP的規(guī)范化管理:臨床途徑(clinicalpathway，CP)CP最初是工業(yè)生產(chǎn)中提出的一種管理概念，作為生產(chǎn)過程中確立和管理限速性生產(chǎn)步驟的一種方法。CAPCP的研究證明，目前全美有60%醫(yī)院采用了CP，它既保證和改善了醫(yī)療質(zhì)量，而且節(jié)約了醫(yī)療資源。國外的經(jīng)驗，大約一半CAP患者由于并發(fā)癥或抗菌治療無反應(yīng)，不能納入CP，而需要個體化診治，應(yīng)當警惕落入程式食譜醫(yī)學(cookbookmedicine)的陷阱。第四十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日引進、推廣和實施CP，可以認為是我國醫(yī)療體制改革的一個重要內(nèi)容，是一種進步。CP的各項措施都必須有科研結(jié)果作為依據(jù)和支撐，但是在我國還沒有基于國情的真正科學意義上的嚴格研究。第四十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日強調(diào)肺炎的分層診斷和病情評估死亡風險評估是指患者在確診后30d內(nèi)死亡的可能性；嚴重程度評估是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床和死亡風險評分對患者病情預(yù)后作出的判斷本指南對在不同等級醫(yī)療機構(gòu)的疾病分層標準作出了推薦?！?014NICE臨床指南:成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理》第四十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日初級醫(yī)療機構(gòu)死亡風險評估：CRB65細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現(xiàn)的對人、地點及時間的定向障礙)

呼吸頻率增快(≥30次/min)

低血壓(舒張壓≤60mmHg，或收縮壓≤90mmHg)

年齡≥65歲死亡風險評估

0分：低危險性(死亡風險＜1%)1~2分：中危險性(死亡風險1%~10%)3~4分：高危險性(死亡風險＞10%)≥2分收住院第四十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日住院期間死亡風險的評估：CURB65評分細則以下選項滿足1項標準即得1分意識模糊(簡易智力測試評分＜8分，或新出現(xiàn)的對人、地點及時間的定向障礙)

血尿素氮升高(＞7nmol/L)

呼吸頻率增快(每分鐘≥30次)

低血壓(舒張壓≤60mmHg，或收縮壓≤90mmHg)

年齡≥65歲死亡風險評估

0~1分：低危險性(死亡風險＜3%)2分：中危險性(死亡風險3%~15%)3~5分：高危險性(死亡風險＞15%)≥2分收住院≥3分收住ICU第四十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日

低危的CAP患者，不推薦常規(guī)行微生物學檢測，單藥治療，療程通常5d，若治療

3d癥狀改善不明顯，適當延長療程。中高?；颊撸ㄗh行血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，并考慮行肺炎鏈球菌和軍團菌尿抗原檢測，建議聯(lián)合治療（β內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯），療程通常7~10d。第五十頁，共七十七頁，2022年，8月28日危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，合并這些危險因素的患者是高危CAP患者患者基本特征年齡1分/歲男性

年齡女性

年齡-10居住在養(yǎng)老院+10合并基礎(chǔ)疾病-腫瘤+30-肝臟疾病+20-充血性心衰+20-腦血管病+10-腎臟疾病+10體格檢查異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓+20-體溫+15-心動過速+15實驗室檢查/影像學檢查異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮+20-鈉離子+20-葡萄糖+10-紅細胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10CAP患者的危險分層-PSI評分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.第五十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP–根據(jù)PSI評分分層第五十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關(guān)的危險因素，研究共納入1032例CAP患者第五十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日梁穎等.中華醫(yī)院感染學雜志.2012;22(17):3725-3727.一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲患者比例(%)老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級PSI評分老年(≥65歲)CAP患者肺炎嚴重指數(shù)更高

非老年組(n=25)老年組(n=35)第五十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP合并危險因素增加患者復(fù)發(fā)危險多變量分析顯示：年齡＞65歲、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療及男性，與CAP的復(fù)發(fā)獨立相關(guān)Garcia-VidalC,etal.ClinMicrobiolInfect.2009Nov;15(11):1033-8.95%CI：95%CI：95%CI：95%CI：95%CI：OR值95%CI：1995年1月-2005年12月，一項連續(xù)性前瞻性研究，調(diào)查住院成人CAP患者中無嚴重免疫抑制及當?shù)匾赘幸蛩氐幕颊?，CAP復(fù)發(fā)的病因及復(fù)發(fā)危險因素，研究共納入2017例CAP患者，其中復(fù)發(fā)146例(9.4%)第五十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日CAP合并相關(guān)危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險2007年ATS-IDSA《成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南》指出易感PRSP*危險因素：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌既往3個月內(nèi)曾應(yīng)用抗生素等易感DRSP危險因素年齡＞65歲或＜2歲酗酒合并癥(肺部合并癥、糖尿病等)免疫抑制疾病或治療第五十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日根據(jù)相關(guān)的評分標準(PSI)區(qū)分患者病情嚴重程度參考指南推薦合并危險因素CAP的用藥方案選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物根據(jù)合并危險因素CAP患者特點選擇抗菌治療方案CAP患者的治療策略危險分層選擇抗菌藥物評估療效調(diào)整治療方案治療結(jié)果第五十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日中國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

－中華結(jié)核和呼吸雜志2006年10月第29卷第10期不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類第五十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第五十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.患者類別患者狀況描述抗菌藥物治療方案門診患者健康良好，就診前3個月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素有合并癥，如慢性心臟、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑、就診前3個月內(nèi)曾使用抗菌藥物呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類耐大環(huán)內(nèi)酯類肺鏈(MIC≥16μg/mL)感染高發(fā)地區(qū)(＞25%)，而且無上述合并癥呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類非ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應(yīng)用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應(yīng)門診患者2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：第六十頁，共七十七頁，2022年，8月28日需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張等)疑有吸入因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2006年我國CAP診治指南第六十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日絕大多數(shù)的指南指出：抗生素應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、嗜肺軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類已經(jīng)被認為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。CAP專家治療建議第六十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日經(jīng)驗治療目標性治療第六十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日HAP（hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP)醫(yī)院獲得性肺炎第六十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日HAP診斷依據(jù)X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影以下臨床癥狀中的兩個或以上者

1）發(fā)熱超過38C2）血白細胞增多或減少

3）膿性氣道分泌物第六十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日1999年中國醫(yī)院獲得性肺