腎性骨病的診斷與治療

腎性骨病的診斷與治療第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

腎性骨病是尿毒癥病人的常見合并癥。多數慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒癥病人幾乎100％有骨病的改變。近20年來，隨著血液凈化技術的開展和進步，尿毒癥患者的存活率和生活質量明顯改善，但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高。是當今影響透析病者生活質量的重要問題之一。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、腎性骨病的分類和特點

（一）高骨轉化型是最常見的骨病類型。由于甲狀旁腺增生和功能亢進，甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，產生高運轉型的骨病如纖維性骨炎等，同時伴有1，25（OH）2D3的缺乏。典型的生化改變包括血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高，血PTH水平顯著升高。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、腎性骨病的分類和特點

（一）高骨轉化型

骨X線撿查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。骨組織活檢示纖維性骨炎為主要改變，成骨和破骨細胞數目和活性增加，骨重建增加，骨礦物化過程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，骨組織失去其規(guī)則的板層狀結構甚至形成布紋狀骨：膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，整個骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日腎性骨病的分類和特點（二）低骨轉化型是以鋁沉積為突出表現(xiàn)的骨生成和骨礦物化障礙的低運轉型骨病。根據骨活檢的改變主要有兩種不同的組織學類型。

1．骨軟化病以骨礦物化障礙為主要特征。最主要的原因是鋁中毒，而1，25（OH）2D3

的缺乏亦是骨礦物化減少導致腎性骨病的主要原因之一。生化檢查示血鈣水平多正常，血磷增高，血鋁水平通常升高，而血堿性磷酸酶、骨鈣素及iPTH水平多降低。骨骼X線檢查主要表現(xiàn)為假性骨折。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）低骨轉化型__1．骨軟化病

骨活檢的特征性改變是骨的運轉率降低，成骨細胞和破骨細胞數目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質相對增多，一般不會出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質和礦化骨間沉積，90％的低骨運轉型病人屬于此型骨病。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）低骨轉化型__2．動力缺失型

以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。其主要病因是鋁在骨組織的沉積。PTH生成減少及其它因素如骨生長因子的缺乏也是本型的原因之一。病人沒有繼發(fā)性甲旁亢的表現(xiàn)，多有鈣和1，25（OH）2D3治療過度，或糖尿病、鋁中毒。血鈣水平多正常或輕度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶，骨鈣素和iPTH水平多正?；蚱汀?/p>

第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）低骨轉化型__2．動力缺失型

骨組織學改變主要為骨細胞活性明顯降低，成骨細胞面積和骨生成率減少，骨前質的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日腎性骨病的分類和特點（三）混合型以上兩種因素均存在，既有高骨轉化型骨損害，又有低骨轉化型骨損害的特點，為兩者不同程度改變的混合性骨病。組織學表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存。多數透析病人（占45％-80％）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

1磷潴留腎功能減退時腎臟排磷減少，血磷升高。高血磷促進鈣在骨質沉積，腸道鈣吸收減少，血鈣降低。低血鈣和高血磷均刺激PTH分泌增多，導致甲狀旁腺功能亢進；同時高血磷抑制了近端小管細胞線粒體中1α羥化酶的活性，使腎臟1，25（OH）2D3產生減少。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

2低鈣血癥血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對PTH分泌具有顯著的刺激作用，PTH增高，從而促進鈣的重吸收，并使尿磷排泄增多。但終末期慢性腎衰時即使PTH增加亦不能增加磷從腎小管排泄而出現(xiàn)高磷血癥，且因1，25（OH）2D3生成障礙，腸道吸收鈣減少。血鈣降低，進而PTH持續(xù)分泌亢進而發(fā)生甲旁亢。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

3．1，25（OH）2D3降低

1，25（OH）2D3和PTH之間具有相互調節(jié)作用。PTH可促進腎臟生成1，25（OH）2D3，而1，25（OH）2D3產生后又反饋抑制PTH的合成和分泌。但在慢性腎衰病人，1，25（OH）2D3生成減少，反饋抑制作用減弱或消失，致PTH過度產生，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；而PTH分泌過多亦抑制1，25（OH）2D3產生,活性D3的產生進行性降低，鈣吸收減少，血鈣降低，造成骨礦物化減少。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

4甲狀旁腺功能亢進慢腎衰時磷的潴留、血鈣的降低及1，25（OH）2D3合成的減少均刺激甲狀旁腺組織增生，造成甲旁亢；產生過多的PTH,使破骨細胞及成骨細胞增生活躍，骨吸收和形成增加，纖維性骨炎形成。PTH分泌亢進（甲旁亢）和1，25（OH）2D3缺乏影響骨礦質代謝，是引起腎性骨病的主要因素。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

5．鋁在骨的積聚致骨礦物化障礙被鋁污染的透析用水所配制的透析液以及服用含鋁的磷結合劑是導致骨軟化和再生障礙性骨病的主要原因。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理

6．慢性代謝性酸中毒酸中毒時骨鈣動員增加，骨組織中鈣離子與磷離子減少，骨組織加速溶解吸收作用，減少骨生成和骨礦物化。酸中毒時通過在近曲小管的PTH抑制lα羥化酶致其活性明顯降低，影響1，25（OH）2D3的合成。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、腎性骨病的發(fā)病機理7．其它新近研究表明，一些細胞因子如白細胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL－11），腫瘤壞死因子，內皮素，成骨蛋白-1,胰島素樣生長因子，?2微球蛋白等參與影響骨的重建，在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用，但其具體作用機制尚在進一步研究中。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、診斷

腎性骨病發(fā)生率高，早期診斷不易，需結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查綜合判斷。骨活檢是目前確診不同類型骨病的唯一方法。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、治療

腎性骨病的治療目的：（1）盡量維持血鈣磷水平正常；（2）防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺增生；（3）預防和逆轉骨外鈣化；

(4)減少鋁在骨的沉積；

(5)促進兒童的生長發(fā)育；

(6)糾正代謝性酸中毒。

第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的治療方法（一）降低血磷和補充鈣劑：

1．限制飲食中磷的攝入慢腎衰時控制血磷在4．5-6mg／dl水平，對于升高血清1，25（OH）2D3、降低PTH水平，預防繼發(fā)性甲旁亢的進展及軟組織鈣化是有效的。雖然血液透析和腹膜透析能從血液中清除大量的磷，但90％終末期腎衰病人仍需控制飲食中磷（主要為肉和乳制品）的攝入。每日磷的攝入量不應超過800mg。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的治療方法2．磷結合劑的使用和補充鈣劑氫氧化鋁凝膠作為傳統(tǒng)的腸道磷結合劑，長期應用有鋁中毒的可能，碳酸鈣是目前公認最好的磷結合劑，它既能結合磷，又能補充鈣，尚可糾正酸中毒，有效劑量為4-12g／d。此外，常用的鈣劑尚有乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣等。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的治療方法（二）常規(guī)劑量1，25（OH）2D3的使用

1，25（OH）2D3能明顯升高血鈣濃度，抑制甲狀旁腺激素基因轉錄，從而抑制輕、中度的甲旁亢，減少骨的吸收和礦物化增加，在很大程度上糾正骨組織對PTH的抵抗性，改善骨病。常規(guī)劑量0．25-0.5μg／d口服治療，可明顯糾正低鈣血癥和高磷血癥，減少腎性骨病的發(fā)生率。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日（二）常規(guī)劑量1，25（OH）2D3的使用部分患者存在以下問題而限制了1，25（OH）2D3的使用：1．高鈣血癥2．難于糾正高PTH血癥3．對于有嚴重纖維性骨炎或有癥狀的繼發(fā)性甲旁亢病人效果欠佳。4．轉移性鈣化第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

傳統(tǒng)的治療方法(三)其他對鋁沉積為主的病理類型用去鐵胺（DFO）去除骨組織中鋁的沉積，DFO可與鋁結合，動員骨鋁進入血液，經血透或腹透加以清除。血透病人用量為15～20mg／kg，每周3次，透析中靜脈輸注，2小時輸完：或透析前12小時肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L透析液中。一般3個月后骨鋁顯著降低，臨床癥狀改善。副作用少見。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的治療方法

(四)甲狀旁腺切除術適用于有生化、X線及組織學證據的嚴重繼發(fā)性甲旁亢并能排除鋁相關骨病可能的患者。當內科治療不能奏效時，通過手術切除甲狀旁腺，消除PTH過度產生對骨的作用。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的治療方法(五)腎移植可使腎功能恢復，通過恢復體內維生素D活性產物的生成而反饋抑制PTH，血鈣磷恢復正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎

1．在腎衰病人，血1，25（OH）2D3的降低可能是PTH升高的直接原因。有學者發(fā)現(xiàn)，部分尚未出現(xiàn)高磷或低鈣血癥的病人，已有血1，25（OH）2D3的降低和PTH的升高。提示早期的高PTH血癥可能主要與血1，25（OH）2D3降低有關。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎

2．口服沖擊治療，1，25（OH）2D3

（2-5μg/次，2-3次/周）或靜脈給藥（每次透后1-3μg，3次/周）。這兩種方法均是間斷大劑量給藥，使血中1，25-（OH）2D3迅速升高形成峰濃度，遠遠高于持續(xù)口服劑量的藥物濃度。尿毒癥患者由于甲狀旁腺組織中（尤其結節(jié)性增生部位）維生素D受體數目減少或受體后缺陷，導致對普通治療濃度耐受，只有極高血藥濃度才有可能恢復甲狀旁腺的反應性。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日1，25（OH）2D3沖擊治療

（一）沖擊治療的理論基礎3、1，25-（OH）2D3具有起效慢（＞24小時）、作用維持時間長（＞96小時）的特點。4、靜脈給藥因避開肝臟代謝直接進入血循環(huán)，藥物活性高，療效好。

第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日1，25（OH）2D3沖擊治療(二)沖擊治療的效果①顯著改善低鈣血癥和高磷血癥；②骨組織學改變明顯改善；③臨床癥狀如骨痛等明顯減輕；④副作用較少，高鈣血癥的發(fā)生率低；⑤口服沖擊治療可取得和靜脈注射相同的效果。第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日1，25（OH）2D3沖擊治療(三）使用過程中應注意的問題：

1．首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導致難于逆轉的轉移性鈣化。

2．磷結合劑氫氧化鋁凝膠一般不宜使用，以免引起鋁的貯積。高磷血癥控制后，維持治療期間以使用碳酸鈣為宜；如鈣磷乘積不高，應首先選用碳酸鈣，盡量避