腦血管疾病影像學診斷課件

腦血管疾病影像學診斷課件第一頁，共九十八頁，2022年，8月28日學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握腦梗死各期的ＣＴ及MRI表現掌握腦出血各期的ＣＴ及MRI表現熟悉腦血管畸形的影像學表現熟悉顱內動脈瘤的好發(fā)部位及影像學表現了解皮層下動脈硬化性腦病的影像學表現了解各種影像學方法對不同腦血管病診斷的價值和限度第二頁，共九十八頁，2022年，8月28日學習難點本節(jié)學習中的難點：腦梗死、腦出血各期的ＣＴ及MRI表現腦血管畸形、內動脈瘤的影像學表現

第三頁，共九十八頁，2022年，8月28日一、腦梗死（cerebralinfarction）血管阻塞引起腦組織缺血、壞死分類缺血性、出血性、腔隙性第四頁，共九十八頁，2022年，8月28日（一）動脈閉塞性腦梗死病因動脈粥樣硬化栓塞（血栓、脂肪、空氣）血管炎低血壓第五頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床與病理病理細胞毒性水腫血管源性水腫腦組織缺血壞死臨床突然發(fā)病感覺和/或運動障礙第六頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（1）血管造影腦血管狹窄或閉塞：50%血流緩慢，循環(huán)時間延長，動脈排空延遲逆血流、無灌注區(qū)、動靜脈短路第七頁，共九十八頁，2022年，8月28日大腦中動脈閉塞（圖）第八頁，共九十八頁，2022年，8月28日大腦中動脈閉塞溶栓治療后（圖）第九頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（2）CT表現（＜24小時）50～60%正常早期征象致密動脈征：為大腦中動脈、頸內動脈、椎動脈或其他大動脈密度增高，CT值77～89Hu（42～53Hu）島帶征：島帶（島葉皮質、最外囊、屏狀核）灰白質界面消失豆狀核輪廓模糊或密度減低第十頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（3）CT表現（＞24小時）腦質密度：閉塞血管供血區(qū)低密度，同時累及灰白質，大小和形狀與閉塞血管有關；1～2周密度減低且均勻，邊界較清；2～3周，梗死區(qū)水腫消失、吞噬細胞浸潤成為等密度，“模糊效應”；1～2月，軟化灶水腫和占位：1～2周最明顯腦萎縮：腦室、腦溝擴大增強：3天～６周，2～3周最明顯；腦回、斑片、團塊狀；BBB破壞、新生毛細血管、過度灌注第十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日動脈閉塞性腦梗死起病1小時（圖）第十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日動脈閉塞性腦梗死起病4小時（圖）第十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側基底節(jié)梗死（圖）第十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日出血性腦梗死（圖）第十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（4）MRI（＜24小時）正常血管流空信號消失動脈增強：3/4皮質梗塞T1WI腦腫脹T2WI高信號（＞8小時）10～20%陰性數分鐘第十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（5）MRI（＞24小時）信號：T1WI低信號，T2WI高信號；2～3周“模糊效應”；1～2月軟化灶水腫和占位：1～2周最明顯增強動脈增強消失鄰近腦膜強化：1～3天腦實質強化：數周第十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日動脈閉塞性腦梗死MRI新序列彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）灌注加權成像（perfusionweightedimaging，PWI）腦缺血半暗帶（ischemicpenumbra）PWI-DWI第十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日右顳葉、基底節(jié)區(qū)梗死（圖）第十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日腦梗死模糊效應期腦回狀強化（圖）第二十頁，共九十八頁，2022年，8月28日右側大腦半球梗死

大腦中動脈供血區(qū)（圖）第二十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日右側大腦半球梗死

大腦中動脈供血區(qū)（圖）第二十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日右側大腦半球梗死

大腦前動脈供血區(qū)（圖）第二十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日小腦后下動脈梗死（圖）第二十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日出血性

腦梗死（圖）第二十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷診斷閉塞血管供血區(qū)異常密度/信號同時累及灰白質腦回狀強化MRI優(yōu)于CT鑒別腫瘤（星形細胞瘤、轉移瘤）膿腫脫髓鞘第二十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日（二）腔隙性腦梗死

（lacunarinfarction）腦穿支小動脈閉塞好發(fā)于基底節(jié)和丘腦區(qū)，也見于小腦、腦干，常多發(fā)直徑多在10～15mmCT兩側基底節(jié)丘腦區(qū)多發(fā)小低密度灶MRI長T1長T2信號第二十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側丘腦腔隙性腦梗死（圖）第二十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日二、顱內出血

（intracranialhemorrhage）腦實質出血分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性腦出血，包括：高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病和腦瘤等，以高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage）最常見第二十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日（一）高血壓性腦出血病理與臨床微小動脈瘤、玻璃樣變性80%發(fā)生在大腦半球，以基底節(jié)區(qū)、丘腦最常見；20%在小腦、腦干和腦葉病理分期急性期（1周內）吸收期（第2周～2月）囊變期（>2月）第三十頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（CT）血腫演變：均勻高密度影（60～80Hu）；3～7天，高密度影向心性縮小，密度減低；1月，等或低密度灶；2個月，腦脊液樣囊腔破入腦室和/或蛛網膜下腔：１～３周水腫和占位：2周最明顯，2月消失增強：3天～6月，2周～2月，完整或不完整的環(huán)影，相當于原血腫的大小和形狀，血腦屏障破壞、血液過度充盈、肉芽組織形成第三十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日右側丘腦血腫破入腦室系統

2周后血腫吸收（圖）第三十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側丘腦血腫(圖）第三十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側豆狀核血腫2周后吸收（圖）第三十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日右側基底節(jié)區(qū)血腫

破入腦室系統（圖）第三十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）超急性期（24小時）含氧Hb不影響T1、T2；富含蛋白的血漿T1低、等信號；T2高、混雜信號急性期（3天）脫氧HbT1等；T2低信號第三十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）亞急性期（3天～4周）細胞內MetHb（周邊），脫氧Hb（中心）：T1周高中低，T2低信號細胞外稀釋MetHb（周邊），脫氧Hb（中心）：T1和T2均周高中低信號細胞外稀釋MetHb：T1和T2均高信號第三十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）慢性期（≥4周）軟化灶（水）+含鐵血黃素、鐵蛋白：T1低，T2高信號，黑環(huán)水吸收僅殘留含鐵血黃素、鐵蛋白：T1和T2均為低信號，以T2明顯第三十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日腦內血腫MRI信號演變T1WIT2WI含氧Hb等或低高脫氧Hb等極低細胞內MetHb高極低細胞外、稀釋MetHb高高含鐵血黃素、鐵蛋白低低第三十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日含氧Hb，T1WI等信號，T2WI高信號，周邊可見少量脫氧Hb呈低信號超急性血腫（圖）第四十頁，共九十八頁，2022年，8月28日含氧HbT1WI等，T2WI略高超急性血腫（圖）第四十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日脫氧Hb(中心)細胞內MetHb(周邊)亞急性早期血腫（圖）第四十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日外周細胞外MetHb，中心脫氧HbT1WI、T2WI周高中低信號亞急性早期血腫（圖）第四十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日細胞外、稀釋MetHbT1WI、T2WI均高信號周邊水腫減輕亞急性晚期

血腫（圖）第四十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側丘腦血腫

1年后（圖）第四十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日（二）蛛網膜下腔出血

（Subarachnoidhemorrahage）顱內血管破裂，血液進入蛛網膜下腔病因動脈瘤破裂（51%）高血壓（15%）血管畸形（6%）外傷第四十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床與病理病理無菌性腦膜炎腦血管痙攣腦積水血腫壓迫臨床劇烈頭疼、腦膜刺激征、血性腦脊液第四十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（CT）腦池、腦溝密度增高，鑄型部位：提示出血動脈間接征象腦積水、腦水腫、腦梗死腦內血腫、腦室內血腫、腦疝第四十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）急性期：T1稍高T2稍低信號亞急性期：T1高信號慢性期：T2低信號敏感性不如CT第四十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日三、腦血管畸形為血管形態(tài)學異常，是引起蛛網膜下腔出血和腦內出血的原因之一分為：動靜脈畸形、靜脈畸形、海綿狀血管瘤和毛細血管擴張癥四型，以動靜脈畸形最常見第五十頁，共九十八頁，2022年，8月28日年齡：72%在40歲前起病部位：85%幕上，15%幕下98%單發(fā)，多發(fā)者見于Wyburn-Mason和Rendu-Osler-Weber綜合征（一）動靜脈畸形

（arterio-venousmalformation，AVM）第五十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床與病理由一條或多條供血動脈、畸形血管團、一條或多條引流靜脈組成，引流至靜脈或靜脈竇，有時可見動靜脈直接交通畸形血管團內血流緩慢易形成血栓，管壁發(fā)育不良易出血，血栓及管壁可鈣化周圍腦組織常萎縮和膠質增生，腦水腫、鈣化、出血、梗塞第五十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（1）平片：可能發(fā)現畸形血管鈣化，呈斑點狀、雙弧形或環(huán)形血管造影：為一支或幾支擴張迂曲的粗大供血動脈導入呈粗線團狀相互纏繞的迂曲畸形血管，并見粗大導出靜脈引入靜脈竇。病變于動脈期全部顯影第五十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（2）CT平掃：邊界不清混雜密度病灶（等或高密度的點、線狀血管影，高密度鈣化，血管間為等密度的腦質或低密度軟化灶）周圍無水腫和占位表現常有萎縮改變鄰近腦室的動靜脈畸形可突入腦室，類似占位病變破裂形成血腫多位置表淺，形狀不規(guī)則，也可破入腦室或蛛網膜下腔第五十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（3）CT增強：病變區(qū)呈點、線狀明顯強化血管影，可見血管團及引流血管少數病例平掃僅顯示低密度，增強后才顯示血管團和引流血管第五十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（4）MRI：直接顯示病變區(qū)呈簇團形、扭曲擴張的葡萄狀或蜂窩狀流空血管團，還可見供血動脈、引流靜脈及并發(fā)的出血、血栓。MRA可直接顯示供血動脈、畸形血管團、引流靜脈第五十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日左額葉AVM（圖）第五十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日左額葉

AVM（圖）第五十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日左額葉AVM（圖）第五十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日左額葉AVM（圖）第六十頁，共九十八頁，2022年，8月28日（二）海綿狀血管瘤

（cavernousangioma）占腦內血管畸形7%80%位于幕上（髓質、皮髓質交界、基底節(jié)），也可見于小腦、腦干、脊髓第六十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床與病理病理：擴張、襯有內皮的竇樣間隙構成，其間無腦組織瘤內出血100%50%多發(fā)臨床：無癥狀或癲癇第六十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（CT）平掃：圓形或類圓形高密度，均一或不均，常鈣化；出血時出現水腫和占位表現增強：輕度～明顯強化，與鈣化和血栓形成有關

第六十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）因反復多次出血而呈混雜信號，可見含鐵血黃素黑環(huán)，呈“爆米花”狀，為其特征性表現梯度回波序列最敏感，病灶呈低信號第六十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日橋腦被蓋海綿狀血管瘤（圖）第六十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日多發(fā)海綿狀

血管瘤（圖）第六十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日多發(fā)海綿狀

血管瘤（圖）第六十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日（三）靜脈畸形靜脈性血管瘤（venousangioma）大腦大靜脈畸形（malformationofGalenvein）第六十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈性血管瘤病理：多條細小擴張的髓靜脈和一條或多條引流靜脈組成，其間有正常腦組織，少有出血，約1/3合并海綿狀血管瘤部位：鄰近腦室的深部白質，以側腦室額角周圍和小腦半球最常見癥狀：多無癥狀，偶然發(fā)現第六十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（DSA）靜脈期可見擴張的髓靜脈糾集，導入粗大的引流靜脈，呈“海蛇頭”征（Medusahead）。70%導入表淺靜脈，22%導入室管膜下靜脈，引流靜脈進入靜脈竇處常狹窄第七十頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（CT）平掃無異常發(fā)現或僅表現為邊界不清的局限性略高密度區(qū)增強后可見點、線狀強化的血管影引流至皮層或室管膜下，為擴張的髓靜脈和/或引流靜脈第七十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）擴張的髓靜脈和引流靜脈呈流空信號，少數引流靜脈T2WI呈高信號與慢血流有關，增強可提高病變顯示率第七十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日左側小腦半球

靜脈性血管瘤

（圖）第七十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈性血管瘤

合并海綿狀血管瘤

（圖）第七十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈性血管瘤

合并海綿狀血管瘤

（圖）第七十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日

Galen靜脈畸形Galen靜脈動脈瘤樣擴張，分三種類型脈絡叢或四疊體的AVF直接引流至原始胚胎性Galen靜脈（新生兒先天性心衰、巨腦、腦積水）丘腦或中腦的AVM直接引流至Galen靜脈硬膜靜脈竇閉塞，引起繼發(fā)性Galen靜脈擴張

第七十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（CT）平掃三腦室后上大腦大靜脈池內等或高密度腫塊，其內可有血栓，壁可見鈣化；腦積水；腦室周圍白質軟化（不規(guī)則低密度影，可伴點狀鈣化）增強后腫塊明顯強化，并可見擴張的供血動脈、引流靜脈（竇）第七十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（MRI）擴張的Galen大靜脈呈流空信號，其內可有血栓使信號不均，周圍可見扭曲的異常流空血管第七十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日Galen靜脈畸形（圖）第七十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日Galen靜脈畸形（圖）第八十頁，共九十八頁，2022年，8月28日Galen靜脈畸形（圖）第八十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日四、動脈瘤（aneurysm）顱內動脈局灶性異常擴大，蛛網膜下腔出血的主要原因之一年齡：約1/3在20～40歲發(fā)病，1/2在40歲以后發(fā)病男：女=2：3第八十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床與病理分類：粟粒狀、囊狀、梭形、假性、夾層動脈瘤部位：前循環(huán)約占顱內動脈瘤90%，椎基底動脈占10%20%多發(fā)，女性多見臨床：不破裂多無癥狀；破裂后出血、SAH第八十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（1）平片：少數動脈瘤壁呈弧形、環(huán)形鈣化。海綿竇段較大動脈瘤壓迫蝶鞍和前床突為鞍旁型蝶鞍改變，頸動脈管段動脈瘤可致頸動脈管擴大或伴巖骨破壞。眼動脈瘤可使視神經孔擴大第八十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日影像學表現（2）血管造影：直接顯示動脈瘤的大小、形狀、數目、位置及與腦血管的關系。動脈瘤體內因充盈對比劑而呈致密影，可為囊狀或漿果狀，有蒂與動脈相連；也可呈局限性膨大、不規(guī)則形或雙囊狀。DSA是診斷的金標準第八十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日