腰椎穿刺及腦脊液檢查

腰椎穿刺及腦脊液檢查第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦和脊髓的被膜及腦脊液循環(huán)第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日由外向內(nèi)，腦和脊髓表面包有硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜三層被膜，具有支持、固定、保護(hù)腦和脊髓的作用。

一、腦和脊髓的被膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙軟腦膜神經(jīng)根齒狀韌帶第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日硬膜外隙：硬脊膜與椎管內(nèi)面骨膜或顱骨骨膜之間的狹窄間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管、靜脈叢，呈負(fù)壓，有脊神經(jīng)根通過，脊髓硬膜外間隙向上不通顱腔。臨床上在此腔進(jìn)行硬膜外麻醉。硬膜下隙：硬膜與蛛網(wǎng)膜之間。蛛網(wǎng)膜下隙：蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙，內(nèi)有網(wǎng)狀相連的結(jié)締組織小梁，充滿腦脊液，脊髓蛛網(wǎng)膜下隙向上與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。

第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦脊液：充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，內(nèi)含多種無機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴細(xì)胞。成人130ml左右。生產(chǎn)速度0.3-0.5ml/min，每日生成約500ml。腦脊液功能：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、支持、運輸代謝產(chǎn)物和維持正常顱內(nèi)壓作用。相當(dāng)于外周組織中的淋巴。

二、腦脊液循環(huán)第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日脈絡(luò)組織：腦室的某些部位，軟腦膜及其血管與該部位的室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織。脈絡(luò)叢：脈絡(luò)組織的血管反復(fù)分支成叢，連同其表面的軟腦膜和室管膜上皮一起突入腦室而形成，是產(chǎn)生腦脊液的結(jié)構(gòu)。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日蛛網(wǎng)膜粒：蛛網(wǎng)膜在上矢狀竇兩側(cè)形成許多絨毛狀突起突入上矢狀竇內(nèi)，腦脊液經(jīng)這些蛛網(wǎng)膜粒滲入上矢狀竇內(nèi)，回流入靜脈。

第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦脊液循環(huán)

左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液室間孔第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液＋第三腦室中腦水管第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦脊液循環(huán)

第四腦室第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液＋正中孔外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒竇匯雙側(cè)橫竇頸內(nèi)靜脈雙側(cè)乙狀竇第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦脊液循環(huán)

第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日一、適應(yīng)癥1中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，如懷疑顱內(nèi)感染等的診斷。2.臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，如腦膜癌病等。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，脫髓鞘疾病等的診斷及鑒別診斷。5.有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而懷疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥者。7.測量顱內(nèi)壓或行動力學(xué)檢查以明確顱內(nèi)壓高低；脊髓腔和靜脈竇的通暢情況。8.脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷。9.動態(tài)觀察CSF變化以判定病情、療效和預(yù)后。10.注入放射性核素行腦、脊髓掃描。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日1.顱內(nèi)壓明顯增高，或已有腦疝跡象，特別是懷疑后顱窩占位病變。2.穿刺部位有感染、脊柱結(jié)核或開放性損傷。3.血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者，使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，血小板<50000/mm3者。4.脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)。5.開放性顱腦損傷等。二、禁忌癥第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、常見并發(fā)癥及處理腰椎穿刺后低顱壓頭痛

是最常見癥狀。發(fā)病機(jī)制：CSF放出過多引起顱內(nèi)壓降低（腦脊液從硬脊膜漏出）癥狀：24小時出現(xiàn)，持續(xù)5-8天，嚴(yán)重的體位性頭痛是低顱壓的主要癥狀。處理：平臥，大量飲水，必要時補液。2.腰背部疼痛及根痛原因：可能與腰椎穿刺部位神經(jīng)根后方受刺激有關(guān)，其發(fā)生原因與腦脊液從硬脊膜穿刺點漏出和在硬膜外聚集有關(guān)。癥狀可自行緩解。恰當(dāng)選擇腰穿針型號可減少腰背痛的發(fā)生率。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日3.干穿(未穿出腦脊液)通常由于患者腰穿時體位不正確(背部沒有完全屈曲,腰棘突間隙沒有完全變寬)和穿刺針方向不合適而導(dǎo)致穿刺針碰到骨質(zhì)結(jié)構(gòu),受到正上/下方椎骨棘突或偏側(cè)上/下方關(guān)節(jié)突的阻擋,也可能會損傷椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)。4.腦疝最危險并發(fā)癥，易發(fā)生在顱內(nèi)壓增高者。發(fā)病機(jī)制：可能與腰穿降低了脊蛛網(wǎng)膜下腔壓力有關(guān)。處理：需嚴(yán)格掌握腰穿適應(yīng)癥,腦脊液放出量應(yīng)限定在最小量。若顱內(nèi)壓增高者必須腰穿時，一定在穿刺前應(yīng)用脫水藥物。三、常見并發(fā)癥及處理第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日5.感染較少見原因：可能由于消毒不徹底或無菌操作不當(dāng)，或局部有感染灶等引起。因此,強(qiáng)調(diào)操作過程的絕對無菌至關(guān)重要。6.蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫

原因：損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜的靜脈所致。出血量通常較少三、常見并發(fā)癥及處理第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日1．穿刺前首先需排除有無腰穿禁忌癥狀，檢查眼底，行頭部影像學(xué)檢查排除后顱窩腫瘤。向患者及家屬告知穿刺的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥狀，取得患者及家屬同意，簽署腰椎穿刺告知書。2．囑患者排尿，檢查血壓、脈搏等生命體征，保證生命體征平穩(wěn)。洗手，戴口罩帽子。3．檢查穿刺所需物品是否齊備，物品是否過期。4．?dāng)[放體位：患者通常左側(cè)臥位，屈頸屈髖屈膝，雙手抱膝，盡量使脊柱前屈。背部與檢查床垂直。5．穿刺部位的確定：取雙側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱中線的交點，即腰3～4間隙作為常規(guī)穿刺點，也可選擇上下兩個間隙作為穿刺點。6．以穿刺點為中心，由內(nèi)向外呈同心圓樣消毒，消毒范圍直徑約15cm，由助手打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)物品是否齊備，檢查穿刺針有無彎曲斷裂，針芯是否完好。然后由術(shù)者鋪無菌洞巾。四、操作步驟第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日7．用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺點局部作皮內(nèi)及皮下麻醉，之后將針頭垂直刺入韌帶，回吸無血液，邊退針邊注入麻醉劑，行逐層浸潤麻醉。8．麻醉生效后，術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖斜面向上，針頭垂直或略向頭部傾斜刺入，當(dāng)有落空感后，進(jìn)針深度成人約4～6cm，兒童約2～4cm，拔出針芯，有腦脊液流出。若穿刺不成功或有阻力，可將穿刺針退至皮下，重新調(diào)整穿刺角度后刺入。9．穿刺成功后囑患者放松雙腿，助手打開測壓包，術(shù)者取出測壓管進(jìn)行腦脊液壓力測定。若需行壓頸實驗，則由助手輪流按壓雙側(cè)頸靜脈。10．測壓后留取腦脊液標(biāo)本3～5ml送檢。11．標(biāo)本留取后還納針芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出穿刺針，局部紗布覆蓋并用膠布固定。12．囑患者去枕平臥4～6小時。四、操作步驟第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日腰椎穿刺術(shù)第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦脊液檢查第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日一、歷史已有100多年的歷史.首先是顯微鏡下作細(xì)胞學(xué)的檢測.其后開展有：

病原菌的培養(yǎng).生化成分的測定.免疫成分的測定.基因水平的檢測.第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、一般檢查（一）壓力正常人壓力（側(cè)臥位）80-180mmH2O；>200mmH2O提示顱內(nèi)壓增高見于：顱內(nèi)感染、腫瘤、外傷、靜脈竇血栓形成、良性顱內(nèi)壓增高等<70mmH2O稱為顱內(nèi)壓降低見于：低顱壓綜合征、脫水、休克、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，CSF漏等第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、一般檢查：（一）壓力：奎肯試驗（壓頸試驗）：壓迫頸部觀察壓力變化。壓頸試驗前應(yīng)先作壓腹試驗壓頸試驗：頸靜脈，單側(cè)，10-15秒陽性意義：蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻或不完全梗阻，脊髓腫瘤，脊膜炎，椎管腫瘤等。（顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩腫瘤，進(jìn)行此實驗）第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日(二)理學(xué)檢查1．顏色正常CSF為水樣無色透明液體病理情況下可有以下改變：①紅色：主要見于穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血。鑒別：三管實驗法：穿刺損傷第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淺，離心后上清液則無色透明。如為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血，三管均呈血性，離心后上清液為淡紅色或黃色。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日②黃色：常見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血。通常蛛網(wǎng)膜下腔出血4~8小時后即呈黃色,48小時最深,至3周左右消失.梗阻性黃變癥:見于椎管梗阻(如髓外腫瘤),同時CSF蛋白顯著升高,當(dāng)?shù)鞍咨叱^1.5g/L時,CSF可呈黃變癥.黃變程度與CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黃變越明顯.③云霧狀，嚴(yán)重者如米湯樣乳白色：見于化膿性腦膜炎。

第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日CSF黃變癥的鑒別________________________________________________黃變程度腰穿動力學(xué)CSF紅C蛋白________________________________________________梗阻性黃變癥最顯著椎管有梗阻(完無最顯著↑全.或部分)出血性黃變癥中度無梗阻大量輕.中度↑________________________________________________

第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2．透明度正常腦脊液清晰透明。病毒性腦炎、流行性乙型腦炎、CSF清晰透明或微濁；結(jié)核性腦膜炎CSF呈毛玻璃樣混濁，纖維蛋白膜形成；化膿性腦膜炎時，呈乳白色混濁，似洗米水樣。第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日3．凝固性正常腦脊液放置后不發(fā)生凝固。①化膿性腦膜炎時，CSF靜置1～2h即可出現(xiàn)凝塊或沉淀；②結(jié)核性腦膜炎時，CSF靜置12～24h可在液面形成薄膜，取此膜涂片查結(jié)核桿菌陽性率高。

第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日(三)化學(xué)檢查1．蛋白質(zhì)定性（Pandy試驗、潘氏試驗）、定量試驗【參考值】Pandy試驗：多為陰性或弱陽性定量試驗:不同部位腦脊液蛋白含量—————————————————

部位蛋白含量(g/L)—————————————————腦室0.05~0.15腦池0.1~0.25腰部脊髓蛛網(wǎng)膜下腔

0.15~0.45—————————————————第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

正常CSF蛋白成分絕大部分為白蛋白，而球蛋白僅微量(不超過0.05g/L),沒有纖維蛋白原。混入血液時CSF蛋白含量的計算：有損傷或其它情況使血液CSF時，CSF蛋白含量隨之升高，掩蓋了真正的CSF蛋白含量，應(yīng)減去血液混入的蛋白含量。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日血液混入的蛋白含量的估計___________________________________紅C數(shù)量增加蛋白量750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日【臨床意義】蛋白含量增高見于：

1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，化膿性腦膜炎顯著增高，結(jié)核性腦膜炎中度增高，病毒性腦膜炎輕度增高；2）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌腫及轉(zhuǎn)移癌；4）脊髓壓迫癥；5）吉蘭-巴雷綜合征等；蛋白含量減低見于：營養(yǎng)不良等

第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日2．葡萄糖定量

【參考值】成人2.5～4.5mmoL／L腦脊液中葡萄糖的正常范圍為血糖的50％～70％。【臨床意義】①化膿性腦膜炎：腦脊液中糖含量可顯著減少甚至無糖，糖含量正常不能完全排除細(xì)菌感染；②結(jié)核性腦膜炎：糖減少不如化膿性腦膜炎顯著；

③腦腫瘤、腦膜腫瘤（如腦膜白血病）糖含量降低④病毒性腦膜炎則糖含量基本正常。葡萄糖含量增高：糖尿病第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日3．氯化物測定

【參考值】成人120～130mmol／L

正常腦脊液氯化物約為血漿氯化物含量的1.2－1.3倍。【臨床意義】①結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中氯化物明顯減少，可降至120mmol／L以下；化膿性腦膜炎時減少，但不如結(jié)核性腦膜炎明顯，多為102～116mmol／L。②低氯血癥時。第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日(四)顯微鏡檢查1．細(xì)胞計數(shù)正常CSF中無RBC，僅少量白細(xì)胞?！緟⒖贾怠砍扇?0～5)×106／L

第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2．細(xì)胞分類【參考值】多為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。【臨床意義】

當(dāng)WBC>10×106／L，即有意義。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日(1)感染：①化膿性腦膜炎細(xì)胞數(shù)顯著增多常

>500×106/L，可達(dá)數(shù)干甚至上萬×106/L，以中性分葉核為主；②結(jié)核性腦膜炎細(xì)胞數(shù)中度增多，常<500×106／L，早期以中性分葉核為主，很快轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞增多，③病毒性腦炎、腦膜炎細(xì)胞數(shù)僅輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主。

第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日(2)腫瘤：腦瘤病人CSF中細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度增多，以淋巴細(xì)胞為主，可找到腫瘤細(xì)胞；腦膜白血病及轉(zhuǎn)移癌，細(xì)胞總數(shù)增多，可見白血病細(xì)胞或癌細(xì)胞；(3)顱內(nèi)寄生蟲?。嚎梢娛人嵝粤＜?xì)胞增多，離心沉淀鏡檢可找到病原體。(4)蛛網(wǎng)膜下腔出血：為均勻血性腦脊液，除紅細(xì)胞明顯增加外，還可見各種白細(xì)胞。第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點（略）疾病壓力外觀蛋白定性葡萄糖氯化物細(xì)胞及分類細(xì)菌化腦↑↑

↑

混濁有凝塊>+++↓

↓

↓

↓

↓

重～極度增多以N為主致病菌結(jié)腦↑↑

↑

混濁有薄膜+～+++↓

↓

↓

↓

↓

中度增多早N，后L抗酸菌病毒性腦膜炎↑清晰或微濁+～++正常正常輕～中度增多，L無蛛血↑↑血性+～++↑正常中～重度增多RBC無第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

(一)病原學(xué)檢查1.病毒性檢測：通常采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測病毒抗體