腦出血合并尿毒癥的查房

腦出血合并尿毒癥的查房第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日CONTENTS

疾病相關知識

01目錄查房的病歷02關于血液透析的護理03互動學習與討論04第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日疾病相關知識定義：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30℅，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日病因高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內動脈瘤腦動脈畸形其他：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床分類

根據(jù)出血部位進行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血5第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.運動和語言障礙2.嘔吐3.意識障礙4.眼部癥狀5.頭痛頭暈6第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療要點7治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白控制血壓血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日尿毒癥概念：慢性腎功能衰竭是指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。

病因原發(fā)性腎臟疾病、繼發(fā)性腎臟病變、尿路梗阻性腎病臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)、水、電解質和酸堿平衡失調、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)、其他第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情簡介92341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日病史現(xiàn)病史：患者張道明，男性，68歲，21054—13主因“突發(fā)右側肢體無力伴言語不清1小時”由急診入院，來時生命體征：T36.0℃P75次/分R21次/分BP168/98mmHg初步診斷：腦出血（基底節(jié)區(qū)，右）高血壓3級（極高危）腎功能衰竭（尿毒癥期）既往史曾患疾病和傳染病史既往有高血壓病史十余年，有腎功能不全十余年，尿毒癥一年余，目前透析中，一周三次。否認糖尿病等其他慢性病史、肝炎，結核等傳染病史家族史否認家族性傳染病及遺傳病史10第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日輔助檢查2015-4-14頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血2015-4-17頭顱CT示：較前出血范圍略增加2015-4-17肺部CT示：兩肺感染，兩肺下液部分實變生化報告：4—14血清鉀5.08mmol/L4—15血清鉀5.96mmol/L4—18降鈣素原>100ng/ml4—17血清鉀5.86mmol/L血常規(guī)報告：WBC5.3*10^9crp>192mg/L11第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情進展與診療患者目前的主要治療措施：繼續(xù)予血液凈化、脫水、營養(yǎng)神經、預防應激性潰瘍及對癥支持，監(jiān)測患者心率、血壓變化，糾正電解質紊亂。4-15患者行緊急氣管插管術4-16患者高鉀血癥，聯(lián)系腎臟科行血液凈化治療，促進血鉀排除，繼續(xù)監(jiān)測電解質變化4-2118:20拔除口插管4-2312:10經鼻氣管插管4-2417:30拔出鼻插管，并與床邊經皮氣切

12第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理診斷：腦組織灌注異常：與腦出血有關；意識障礙：與患者腦出血有關體溫過高：與感染有關有心臟驟停的危險：與患者血清鉀偏高清理呼吸道無效：與患者痰液黏稠、機體嗆咳反應差有關自理能力缺陷：Breath評分0分與腦出血致共濟失調，絕對臥床有關睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關潛在并發(fā)癥——再出血、腦疝、上消化道出血13第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理措施14第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日腦組織灌注異常急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。評價：2015-4-24患者未發(fā)生腦組織灌注異常15第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日意識障礙及時評估患者的意識狀況遵醫(yī)囑予降顱壓的藥物在操作前向病人解釋，爭取病人的合作鼓勵家屬在探視時與患者交流

評價：2015-04-24患者意識狀態(tài)呈模糊第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日有心臟驟停的的危險遵醫(yī)囑用藥應用“氯化鈣”拮抗高鉀心肌毒性作用，并予“葡萄糖+胰島素”應用促進K+細胞內轉移，協(xié)助醫(yī)師予床邊血液灌注注意跟蹤患者血清鉀的情況床邊備除顫儀評價：2015-4-24患者未出現(xiàn)心臟驟停第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日體溫過高降低體溫：患者住院期間體溫最高為39.2℃加強病情觀察：觀察生命體征，按需測體溫補償營養(yǎng)和水分：遵醫(yī)囑予腸內1000卡，靜脈營養(yǎng)，水分每天經鼻飼1000ml促進患者舒適遵醫(yī)囑予抗感染藥物評價：2015-04-21患者體溫37.5℃18第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日清理呼吸道無效按需吸痰加強翻身叩背及時評估患者痰液情況做好氣道濕化每6h一次口腔護理遵醫(yī)囑予化痰，抗炎藥物評價：2015-4-24患者痰液易咳出19第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日自理能力缺陷吸氧持續(xù)低流量吸氧落實好各項基礎護理加強皮膚護理給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐保持二便通評價：患者2015-4-24患者Bather評分20分20第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日血液透析病人的護理在血液透析過程中我們需要觀察什么？1、透析裝置的監(jiān)護2、透析患者的監(jiān)護a首次使用綜合癥b低血壓c失衡綜合征d發(fā)熱第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因護理措施首次使用綜合癥A型出特點是呼吸困難，在內瘺部位或全身有發(fā)熱感，可突然心搏驟停甚至死亡B型胸背痛由于使用新透析器產生一組綜合征癥狀嚴重者立即急救低血壓面色蒼白、出汗有效容量減少、血漿滲透壓變化、自主神經功能紊亂、生物相容性對血壓的影響1、立即通知醫(yī)生，減慢血流量，暫停透析，輸入生理鹽水，輕者輸入100～200ml鹽水后癥狀很快緩解；然后繼續(xù)透析。500ml后可適當使用升壓藥2、低蛋白血癥、腹水、肝功能不全的患者透析時可靜脈滴注血漿、白蛋白。3、高血壓患者在透析治療前避免服用大量長效的降壓藥。4、可采用低溫高鈉透析方式。5、患者透析結束后不宜起床過快，防止直立性低血壓。失衡綜合征頭痛、惡心、定向力障礙、躁動、視物模糊、撲翼樣震顫、痙攣，輕度僅表現(xiàn)為痙攣、惡心和頭昏眼花，重度者可以出現(xiàn)昏迷，甚至死亡細胞內外滲透壓失去平衡，低滲液體進入腦內，引起腦水腫。腦內酸中毒也是一個重要原因。1、首次透析患者采用小面積透析器、低血流量、短時間透析。2、嚴重痙攣的患者可靜脈給予高張葡萄糖亦3、做好患者的心理護理，密切觀察患者生命體征變化發(fā)熱體溫升高，寒戰(zhàn)、驚厥有感染、熱原反應、輸血反應、高溫透析，還有不明原因的發(fā)熱。1、緩解患者緊張焦慮情緒2、透析中密切觀察患者生命體征3、體溫超過39℃患者，應予物理降溫，并降低透析液溫度或給予藥物治療，密切關4、畏寒、寒戰(zhàn)的患者，應注意保暖，注意穿刺手臂的固定，防止針頭脫落5、對于高分解代謝的高熱患者，應謹防凝血的發(fā)生6、故超濾量設定不宜過多7、發(fā)熱患者的抗生素治療應在透析后進行8、護士應在操作中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。高血壓顱內壓增高的臨床表現(xiàn)緊張情緒、水分超濾不足、腎素依賴型高血壓、腎上腺皮質激素分泌過多、失衡綜合征、硬水綜合征

1、囑患者透析間期控制體重增長，限制水、鈉攝入。2、適當降低透析液的鈉濃度3、應觀察有無腦水腫及腦出血的早期征象。4、可選用抗凝作用好、出血危險小的低分子肝素第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日關于瘺的護理措施有哪些？定義：動靜脈內瘺均由左或右上肢橈動脈或肱動脈與臨近淺表靜脈端端吻合而成。準備：備皮，保護患者的一側上肢術后：1、動靜脈內瘺吻合術后數(shù)天，手術部位保持清潔，適當運動2內瘺不宜過早使用，應在4-6周后第二十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日關于瘺的日常護理1、不用內瘺側的肢體攜重物，禁止在手術側肢體進