胃大部切除術(shù)手術(shù)配合

胃大部切除術(shù)手術(shù)配合第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃的解剖胃：在腹腔左上方二門：上連食管－－賁門下接十二指腸－－幽門二壁：前壁后壁二緣：上緣偏右凹而短－－胃小彎下緣位左凸而長－－胃大彎三部分：胃底胃體胃竇胃壁四層：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃及十二指腸周圍動脈分布圖第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃及十二指腸周圍靜脈分布圖第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃及周圍的淋巴組織胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左右淋巴結(jié)賁門淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)脾淋巴結(jié)其它途徑第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃大部切除術(shù)Gastrectomy定義：是切除胃的遠側(cè)2/3-3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部，然后行胃腸道重建。①切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌②切除胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體減少；③切除潰瘍本身；④切除了潰瘍好發(fā)部位。從而使出血、穿孔、癌變和慢性潰瘍得到治療。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃大部切除術(shù)Gastrectomy手術(shù)指征：1.頑固性十二指腸潰瘍2.慢性胃潰瘍3.消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血4.消化形潰瘍合并疤痕性幽門梗阻5.消化形潰瘍合并急性穿孔第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃潰瘍的形態(tài)第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日什么原因會得胃潰瘍呢？1.arshall和Warren因1983年成功培養(yǎng)出幽門螺桿菌，并提出其感染在消化性潰瘍發(fā)病中起作用而獲得2005年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。大量研究充分證明，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要原因。2.胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，胃酸是潰瘍發(fā)生的決定性因素。壁細胞膜具有毒蕈堿樣（M）、胃泌素（G）、組胺（H2）等三種受體，相應(yīng)的興奮刺激是：①副交感神經(jīng)興奮時產(chǎn)生的乙酰膽堿；②胃泌素細胞（G細胞）分泌的胃泌素；③鄰近的肥大細胞產(chǎn)生的組胺，這些刺激的增加，都是重要的致潰瘍因素。3.藥物及飲食因素：長期服用阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等藥物易致此病發(fā)生，此外長期吸煙，長期飲酒和飲用濃茶、咖啡似亦有一定關(guān)系。（1）各種阿司匹林制劑（2）激素替代藥（3）解熱鎮(zhèn)痛藥4）治療冠心病的藥物（5）消炎藥（6）抗癌藥及其他各類化療藥物往往造成胃腸刺激。4.應(yīng)激精神因素：急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍。長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍。5.遺傳因素：在一些罕見的遺傳綜合征中，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺腺瘤I型、系統(tǒng)性肥大細胞增多癥等，消化性潰瘍?yōu)槠渑R床表現(xiàn)一部分。6.胃運動異常：部分胃潰瘍患者存在胃運動障礙，如胃排空延緩所致胃酸分泌增加和十二指腸-胃反流所致膽汁、胰液和溶血卵磷脂對胃黏膜的損傷。7.其他因素第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日胃潰瘍的好發(fā)部位第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日壁細胞分布規(guī)律胃小彎側(cè)的一條狹窄區(qū)約有75%為壁細胞幽門部幾乎不含（0~1%）壁細胞胃底部的腺體約有50%是壁細胞胃體部的腺體幾乎100%是由壁細胞構(gòu)成第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日為什么要講壁細胞分布呢？

胃的壁細胞分布存在以上規(guī)律，因此潰瘍時需要切除胃遠端的75%左右。但我國大量手術(shù)經(jīng)驗證明，國人與外國人不同，即使是十二指腸潰瘍，只要切除60%即可，術(shù)后不會導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日麻醉及體位的擺放麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位：仰臥位第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)前用物準備器械的準備：剖腹器械包、鞍勾或肝勾加件、胃腸加件、大彎加件、荷包鉗等。物品準備：一次性手術(shù)敷料包、靜脈輸液材料、鼻飼包、導(dǎo)尿包、吸引器裝置、長頭電刀筆、超聲刀、147#線束、蒸餾水、一次性直線切割器、一次性胃腸吻合器、可吸收線等第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日選定術(shù)式

由于胃腸道重建方式不同分二類：1.BillrothⅠ式：1881年。胃殘端直接與十二指腸吻合。2.BillrothⅡ式：1885年。胃殘端與空腸吻合。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日

BillrothⅡ式又因吻合口的全口或半口、位于結(jié)腸前或結(jié)腸后、輸入段對大彎或小彎而分很多術(shù)式。常用的有以下4種。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑴Hofmeister法：

結(jié)腸后，輸入段對小彎，半口吻合第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑵Polya法：

結(jié)腸后，輸入段對小彎，全口吻合第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑶Moynihan法：

結(jié)腸前，輸入段對大彎，全口吻合第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日⑷V.Eiselsberg法：

結(jié)腸前，輸入段對小彎，半口吻合第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)式圖解第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日BillrothⅠ式⑴優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。⑵缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。⑶適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日BillrothⅡ式⑴優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。⑵缺點：操作較畢Ⅰ式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。⑶適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日BillrothⅠ式手術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾。體位及切口仰臥、上腹正中切口可繞臍。常規(guī)進腹，先探查病變情況，確定胃潰瘍的部位，了解有無炎癥、水腫及與鄰近臟器的關(guān)系。分離胃大彎在胃結(jié)腸韌帶左側(cè)的無血管區(qū)，用電刀向左分離結(jié)扎切斷自胃網(wǎng)膜向胃的各個分支，胃近端至胃網(wǎng)膜左血管弓在大彎的起點，遠端超過十二指腸壺腹部。分離胃小彎先于幽門上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動脈雙重結(jié)扎。在胃近端擬切斷處放一9.0cm的直線型閉合器，對合后擊發(fā)縫合器，在平行閉合器的遠端鉗夾胃鉗，貼近閉合器切斷胃。在十二指腸球部擬切斷處鉗夾荷包縫合鉗，穿入荷包線，緊貼荷包鉗，夾一大腸鉗，兩者之間切斷十二指腸。用碘伏棉球消毒斷面。用電刀在殘胃前壁正中切開胃壁3~4cm，該開口距胃斷端3cm。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日BillrothⅠ式確定胃后壁吻合口位置，用組織鉗抓起擬作吻合口的胃后壁全層，以荷包鉗夾住其基底部，穿荷包縫合線，貼近荷包鉗將突起于荷包鉗的胃壁剪除。經(jīng)殘端胃前壁造口插入部帶抵釘座和中心桿的管狀消化道吻合器，帶抵釘座的中心桿通過胃后壁荷包縫合口插入胃內(nèi)與管狀吻合器對合，收緊胃后壁荷包縫合線并打緊于中心桿上。在十二指腸第二部外側(cè)做切口，游離并提吊起十二指腸這邊斷端，將抵釘座放入十二指腸內(nèi)，收緊十二指腸殘端的荷包縫合線，打結(jié)于中心桿上。對合并擊發(fā)吻合器，必要時在吻合口訂合線外周的漿肌層做6~8針間斷縫合，輕柔地轉(zhuǎn)動并緩慢退出吻合器，完成胃十二指腸端側(cè)吻合。胃前壁造口閉合。第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日BillrothⅡ式（管型吻合器胃空腸吻合術(shù)）胃的分離和切除如前述，用電刀或側(cè)側(cè)吻合器在胃前壁做一胃造口，確定胃后壁的吻合部位，使其離胃斷端釘合線3~4cm，并離胃大彎最少3~4cm。用組織鉗鉗夾擬吻合的胃后壁全層，在其基底置一把荷包縫合器，穿荷包縫合線，貼近荷包縫合器將突起的胃壁組織剪除。不帶抵釘座和中心桿的管形吻合器經(jīng)胃后壁造口插入。松開胃后壁荷包縫合器，經(jīng)胃后壁荷包縫合孔插