2010抗凝物質異常性疾病檢驗

2023/2/201

第十章血栓與止血檢驗的基礎理論

第四節(jié)抗凝血系統(tǒng)(P306-310)

一、抗凝血酶

二、蛋白C系統(tǒng)

三、組織因子途徑抑制物

四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物

2023/2/202

抗凝血系統(tǒng)

體液抗凝：本章節(jié)主要介紹生理性抗凝蛋白，病理性抗凝物在抗凝系統(tǒng)疾病中介紹。單核-巨噬細胞系統(tǒng)：吞噬和清除促凝物

細胞抗凝(機理較為復雜)肝細胞：攝取和滅活活化的凝血因子合成抗凝物（AT、α2-M）血管內皮細胞：合成或釋放PGI2

釋放硫酸乙酰肝素、TM

合成或釋放t-PA2023/2/203一、抗凝血酶（antithrombin,AT)

先天性AT缺乏易致靜脈血栓

主要的生理性抗凝物質(對凝血酶的滅活能力占70～80%)

特性：主要由肝臟合成，屬α球蛋白，半衰期61~72h

抗凝作用：中和絲氨酸蛋白酶（FVIIa不被抑制）；需依賴肝素（抗凝效果增加2000倍以上）2023/2/204使酶失去活性，肝素重新釋出繼續(xù)下一個作用肝素+AT精氨酸+FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅫa、FⅪa、K、PL構型改變暴露活性中心

形成復合物1:1AT的抗凝原理

使AT結合凝血酶能力、速度、穩(wěn)定性大大增強；結合并激活HCⅡ，可特異性結合凝血酶并失活。肝素抗凝(增強劑)2023/2/205介紹兩類肝素：(普通)肝素+AT抑制凝血酶和FXa對兩者的作用相同效果強、作用快、維持時間短易導致出血風險。低分子量(<7000)肝素+AT主要抑制FXa對凝血酶效果僅有普通肝素的1/4～1/2效果略弱、作用慢、維持時間長（半衰期長，6h）出血風險小。2023/2/206二、蛋白C系統(tǒng)

蛋白C

蛋白S

血栓調節(jié)蛋白

內皮細胞蛋白C受體2023/2/207PCAPC凝血酶-TM復合物，切割PC（一）蛋白C（proteinC，PC）

特性：肝細胞合成，依賴VK

與凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ等有很高同源性內皮細胞表面的EPCR-PC

APC被α2-AP、α2-MG、PCI滅活

2023/2/208APC的主要作用：1.在PS協(xié)同下滅活FⅤa和FⅧa，需磷脂和Ca2+的參與。2.抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結合。3.激活纖溶系統(tǒng)。通過滅活PAI-1，激活纖溶系統(tǒng)。4.增強AT與凝血酶的結合。2023/2/209特例介紹：Leiden突變“活化蛋白C抵抗（APCR）”實驗：正常血漿+APC，APTT延長；患者血漿＋APC，APTT不延長。FV的Gln506Arg，致APC不能滅活FⅤa，發(fā)生APCR

因此患者抗凝減弱、凝血增強，易形成DVTFⅤa作為凝血輔因子功能不受突變影響2023/2/201060%結合—結合C4bp(屬于急性時相反應物）兩種形式

40%游離—作為APC的輔因子參與抗凝機制（二）蛋白S(proteinS，PS)

肝細胞合成、依賴VK;1977年在美國Seattle發(fā)現,故稱PS。

是APC的輔因子,增強與磷脂親和力,使APC活性增加10倍。

急性炎癥及相關疾病中C4bp水平增高，游離PS降低。2023/2/2011

功能:形成凝血酶-TM復合物,加速PC活化(2萬倍以上)

（三）血栓調節(jié)蛋白

(thrombomodulin,TM)

主要由血管內皮細胞合成（除外腦血管)。

是凝血酶的受體,也稱凝血酶調節(jié)蛋白。2023/2/2012抗凝原理：

TFPI+FⅩaTFPI-FⅩa(FⅩa的抑制物)TFPI+TF-FⅦaTFPI-TF-FⅦa-Ca2+(TF-FⅦa的抑制物)三、組織因子途徑抑制物

（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）

由血管內皮細胞、巨核細胞、巨噬細胞合成。血漿中TFPI50%游離，50%與載脂蛋白A-Ⅱ結合。血小板α顆粒含有TFPI，血小板活化釋放。Ca2+2023/2/2013

膜蛋白，由內皮細胞合成并表達在其表面（四）內皮細胞蛋白C受體

(endothelial

proteinCreceptor,EPCR）

具體功能尚不詳。

可結合PC，影響PC抗凝活性2023/2/20142.蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物（ZPI）：絲氨酸蛋白酶，肝臟合成血液凝固或血栓形成時會大量消耗

FⅩa-PZ-PZI復合物滅活FⅩa功能增強四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物1.蛋白Z（PZ）：

VK依賴的糖蛋白，肝臟合成，可被凝血酶裂解

DIC、肝病、骨纖、新生兒的PZ水平都很低

PZFⅩa失活（在磷脂和Ca2+存在時更明顯）2023/2/2015

二、血漿蛋白C和蛋白S

三、組織因子途徑抑制物

四、病理性抗凝物

一、血漿抗凝血酶

第十一章血栓與止血檢驗的基本方法

第五節(jié)抗凝物質的檢驗(P344-348)2023/2/20161.抗凝血酶活性(AT:A)——發(fā)色底物法

原理：血漿+肝素(一定量)+FⅩa/凝血酶(過量)ATFⅩa/凝血酶

pNA剩余的FⅩa/凝血酶呈正相關

(405nm顯色）

AT:A呈負相關滅活剩余

一、血漿抗凝血酶測定2.抗凝血酶抗原——免疫火箭電泳法、ELISA2023/2/2017判斷肝素抗凝是否有效的指標：

AT:A<70%肝素效果減低（65%）

AT:A<50%肝素效果明顯減低（20%）

AT:A<30%肝素則失去抗凝效果

AT:A80-120%肝素抗凝效果最佳AT臨床意義：AT活性降低，提示高凝狀態(tài)先天性缺陷：Ⅰ型、Ⅱ型、雜合子，復發(fā)性靜脈血栓形成獲得性減低：①合成減少:肝病。②消耗增多:血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。③丟失增加:見于腎病綜合征等。④藥物影響：肝素治療初期等。2023/2/20181.PC:A、FPS:A的檢測原理血漿凝固法：PC:A基于APTT、FPS:A基于PT發(fā)色底物法:受檢血漿+PC激活劑→APC→發(fā)色底物S-2366→釋出pNA顯色深淺與PC含量成正相關。二、血漿PC和PS測定2.PC:Ag、FPS:Ag的檢測原理免疫火箭電泳膠乳凝集比濁法2023/2/2019PC和PS的臨床意義：活性降低，提示高凝狀態(tài)

相同點：先天性缺陷:Ⅰ型、Ⅱ型、雜合子，復發(fā)性靜脈血栓形成獲得性減低:①消耗增多:手術、急性呼吸窘迫綜合征②生成減少:肝病、使用VK拮抗劑等③其他:尿毒癥、肝移植術、血透等不同點：DIC時，PC常減低，PS變化不大遺傳性PS缺陷:Ⅰ型（TPS、FPS和PS:A均減低）

Ⅱa型（FPS:Ag和FPS:A減低，TPS:Ag正常）

Ⅱb型（FPS:A減低，TPS:Ag和FPS:Ag正常）2023/2/2020檢測原理

TFPI:Ag：ELISA法

TFPI:A：發(fā)色底物法（負相關）臨床意義（TFPI是外源凝血途徑重要抑制物）先天性缺陷，易致血栓形成。獲得性缺陷:多見過度消耗引起如大手術、DIC等。

TFPI增高:血管內皮損傷如致死性敗血癥、慢腎衰等。三、組織因子途徑抑制物2023/2/20213.血漿凝血因子抑制物1.血漿肝素及類肝素物質

2.血漿狼瘡抗凝物

四、病理性抗凝物2023/2/2022原理：肝素可使TT延長，甲苯胺藍可中和肝素。

判斷肝素樣抗凝物是否存在，不直接定量肝素濃度TT延長：加入甲苯胺藍TT明顯縮短，>5s，則提示受檢血漿有肝素樣抗凝物增高；否則提示有其它抗凝物或纖維蛋白原缺乏。1.血漿肝素及類肝素物質檢測

——甲苯胺藍糾正試驗

2023/2/2023抗凝:主要干擾凝血酶原酶的合成，引起凝血系統(tǒng)異常。在臨床上更為重要的是它的“促凝”作用。在體內可抑制抗凝血過程，促進血栓形成:

①抑制PC的激活，使PC活性降低。②干擾AA代謝，PGI2減少、TXA2`增加，致PLT聚集

③與PLT上帶負電荷的磷脂結合，加速PLT的活化。2.狼瘡抗凝物（lupusanticoagulants,LAC）檢測是一種磷脂依賴性病理性的循環(huán)抗凝物質2023/2/2024確診試驗：篩選LAC

中和LAC，延長時間糾正

LAC確診比值=篩選試驗秒數/確診試驗秒數正常：0.8~1.2弱陽性：1.2~1.5

陽性：1.5~2.0強陽性：>2.0腦磷脂檢測方法：基于Russell蝰蛇毒時間(RVVT)試驗篩選試驗:

血漿FXFXa，致血漿凝固

LAC[PF3-FXa-FVa-Ca2+]凝固時間延長蝰蛇蛇毒、Ca2+臨床意義：陽性：多發(fā)性血栓形成、SLE、復發(fā)性流產病毒感染等。2023/2/2025原理：混合血漿法（Bethesda法）若待檢血漿中存在某種因子抑制物，與相應因子結合，形成抗原抗體復合物，被機體滅活，致凝血因子水平降低。將待檢血漿與正常血漿按不同比例混合，測得因子活性會不同程度低于正常。

混合血漿因子活性正常血漿因子活性

查表得剩余因子活性對應的Bethesda值，再乘以待檢血漿最高稀釋度，即為抑制物含量?！?00％＝剩余因子活性％以FⅧ抑制物最多見(血友病患者反復輸血或FⅧ輸注治療）3.凝血因子抑制物檢測2023/2/2026七、病理性抗凝物質增多(P371-372)

1.非特異性抗凝物：

肝素樣抗凝物增多

狼瘡樣抗凝物增多

第十二章血栓與止血檢驗的臨床應用第二節(jié)出血性疾病診斷中的應用2.特異性抗凝物：

因子Ⅷ抑制物2023/2/2027【實驗室檢查】

甲苯胺藍或硫酸魚精蛋白糾正正常血漿不糾正。血漿肝素濃度可增高。

肝素樣抗凝物增多【概述】

葡胺聚糖類，加速AT滅活多種凝血因子見于SLE、肝病、AL、惡性腫瘤、DIC、老年人等【臨床表現】

皮膚淤斑、鼻衄、齦血、胃出血、創(chuàng)傷及手術異常出血TT延長2023/2/2028【實驗室檢查】A