老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)65歲及以上老年人。二服務(wù)內(nèi)容（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合老年人健康體檢結(jié)果，每年對(duì)轄區(qū)65歲及以上居家養(yǎng)老的老年人提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并填寫《老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表》（見(jiàn)附件1）。服務(wù)內(nèi)容包括：血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等。對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人提供上門服務(wù)。（二）為65歲以上失能老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)。初篩：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，通過(guò)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）-老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》的《老年人生活自理能力評(píng)估表》篩選出可能失能的服務(wù)對(duì)象，并告知其可申請(qǐng)開(kāi)展健康評(píng)估與健康服務(wù)。能力評(píng)估：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從老年人能力（具體包括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力）和老年綜合征罹患等維度，每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上老年人進(jìn)行能力評(píng)估（見(jiàn)附件4）。健康評(píng)估：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)過(guò)能力評(píng)估判定為失能的老年人開(kāi)展健康評(píng)估（見(jiàn)附件5）。健康服務(wù)：對(duì)經(jīng)過(guò)健康評(píng)估的失能老年人及照護(hù)者每年提供至少1次個(gè)性化健康服務(wù)，并填寫《失能老年人健康服務(wù)記錄表》（見(jiàn)附件2）。健康服務(wù)內(nèi)容包括壓瘡預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、窒息/誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、墜床預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、腦卒中健康指導(dǎo)、吞咽功能障礙健康指導(dǎo)、管路滑脫預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)、慢性病健康管理、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、心理支持等。三、服務(wù)流程（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。（二）失能老年人健康評(píng)估與健康服務(wù)。四、服務(wù)要求（一）摸清底數(shù)。要加強(qiáng)與民政、派出所、村（居）委會(huì)等協(xié)作，全面掌握轄區(qū)內(nèi)失能老年人相關(guān)信息。（二）廣泛宣傳。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宣傳教育，提高老年人對(duì)健康服務(wù)的知曉率和依從性。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理服務(wù)人員技能培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員管理水平和服務(wù)水平。（四）中醫(yī)藥服務(wù)。積極探索應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。（五）信息管理。將老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息納入各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺(tái)，做好相關(guān)數(shù)據(jù)信息的及時(shí)更新、上報(bào)、運(yùn)用等工作。各區(qū)縣于每年7月15日和次年1月15日前將半年和年度老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)（見(jiàn)附件3）報(bào)送市衛(wèi)生健康委，數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確、真實(shí)。（聯(lián)系人：張新星，電話：67706133，電子郵箱：1396073237@）五、工作指標(biāo)（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人總數(shù)"00%。（二）65歲以上失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)"00%。附件：1.老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表失能