顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理臥底休息:保持病室安靜.穩(wěn)定病人情緒,防止情緒劇烈波動(dòng),.保持呼吸道通暢:及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物;舌根后墜者,托起下頜或放置口咽通氣道;防止頸部過曲,過伸或扭曲;,.防止劇烈咳嗽和用力排便:當(dāng)病人咳嗽和用力排便時(shí)胸,腹腔內(nèi)壓力增高.有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn).因此,,防止咳嗽.應(yīng)鼓勵(lì)能進(jìn)食者多食富含纖維素的食物,以促進(jìn)腸蠕動(dòng).便秘者切勿用力屏氣排便,可用緩瀉藥或低壓小量灌腸通便,防止.控制癲癇發(fā)作:癲癇發(fā)作可加重腦顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病,如顱損傷,腦腫瘤,腦出血和腦積水等共同的綜合征.當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘?,使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,并出現(xiàn)頭痛,嘔吐和視乳頭水腫等臨床表現(xiàn)時(shí),稱為顱內(nèi)壓增高.病因:顱腔內(nèi)容物體積或量增加a:,,氧,中毒等導(dǎo)致腦水腫.b腦脊液增多:腦脊液分泌過多,吸收障礙或腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水.c腦血流量增加:,.a:,.b:血腫,腦腫瘤,.臨床表現(xiàn),.生命體征改變機(jī)體代償性出現(xiàn)血壓升高,脈壓增大,力,呼吸深而慢(二慢一高),這種典型的生命體征改變稱為庫欣反應(yīng).意識(shí)障礙急性顱內(nèi)壓增高,常有進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷.,,,.其他癥狀與體征復(fù)視(展神經(jīng)麻痹),頭暈,猝倒等.嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿,顱縫增寬,頭顱增大,頭皮靜脈怒張,囟門飽滿.輔助檢查,.影像學(xué)檢查頭顱x管造影(DSA).治療要點(diǎn)一般處理密切觀察神志,瞳孔,血壓,呼吸,脈搏及體溫的變化.能進(jìn)食的病人應(yīng)補(bǔ)液.給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓..,減壓術(shù).降低顱內(nèi)壓治療給予高滲利尿劑.常用口服藥物有:氫氯噻嗪,酰唑胺,.20%,呋塞米.激素治療地塞米松,氫化可的松,潑尼松等,可減輕腦水腫,內(nèi)壓增高.,的氧耗量.,高..輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2.抗生素治療控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染.癥狀治療抽搐發(fā)作的病人給予抗癲癇藥物治療;鎮(zhèn)靜劑.護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理體位:15-30,減輕腦水腫.嚴(yán)密觀察生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,肢體活動(dòng)情況,引流液的顏色性質(zhì)和量及頭部敷料情況.如瞳孔不等大,血壓偏高,脈搏和呼吸減慢,.給氧:,,,.—2000,500毫升.600升以上.維持正常體溫和防治感染:高熱病人給予有效的降溫措施,.(4),,..藥物治療的護(hù)理(1)使用脫水藥物的護(hù)理:注意輸液速度.最常用,如20%甘露醇250毫升,15-30,每日2-4次.但對(duì)兒童,老人及心功能不全者,應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度,以免加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫.假設(shè)同時(shí)使用利尿藥,降低顱壓效果更好.(2):.,.冬眠低溫療法的護(hù)理 冬眠低溫療法是應(yīng)用藥物和物理方法降低體溫,使病人處于亞低溫狀態(tài),其目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減少腦血流量,增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力,減輕腦水腫.嚴(yán)密觀察生命體征變,假設(shè)脈搏超過100/分,收縮壓低于100mmHg,呼吸慢而不規(guī)則時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停藥.冬眠低溫時(shí)間一般為3-5日.水電解質(zhì)代謝紊亂的預(yù)防與護(hù)理(1)保證病人機(jī)體營養(yǎng),適當(dāng)調(diào)整飲食;(2)了解水電解質(zhì)紊亂的程度,根據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行飲食調(diào)整24,300—400毫升,.腦室外引流護(hù)理(1)引流管的位置:,引流管開口需高于側(cè)腦室平面10—15cm,以維持正常顱內(nèi)壓.(2)流速度及量:術(shù)后早期應(yīng)注意控制引流速度,(3)保持引流通暢:流管不可受壓,扭曲,成角,折疊;活動(dòng)及翻身時(shí)防止?fàn)坷鞴?假設(shè)引流管無腦脊液流出,應(yīng)查明原因.(4)觀察并記錄腦脊液的顏色,性質(zhì)及量.(5)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則.(6)保持引流管周圍敷料清潔.緩解疼痛(1)有效降低顱內(nèi)壓.(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,但禁用嗎啡哌替啶,.健康指導(dǎo).指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的食物,多食新鮮的水果和蔬菜.止飲咖啡,.指導(dǎo)腦血管疾病的病人,保持情緒的穩(wěn)定,防止不良刺激,平穩(wěn),.針對(duì)治療藥物對(duì)病人進(jìn)行宣教,講解目前的治療,性,注意事項(xiàng).顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理顱腔由大腦廉,小腦幕分隔成三個(gè)腔,小腦幕以上部位生長的腫瘤稱為幕上腫瘤,小腦幕以下部位生長的腫瘤稱為幕下腫瘤.臨床表現(xiàn)(一)幕上腫瘤腦膜瘤起源于腦膜與腦膜間隙,屬良性腫瘤.(1)腫瘤生長緩慢局灶性癥狀:腫瘤對(duì)周圍腦組織,腦神經(jīng)的壓迫癥狀;(3)顱內(nèi)壓增高癥狀;(4).顱咽管瘤 胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)展而來的良性先天性腫瘤.(1)顱內(nèi)壓增高癥狀;(2)視力視野障礙;(3)垂體功能低下;(4)下腦損害的表:體溫偏,嗜睡,尿崩,以及肥胖性生殖無能綜合.垂體腺瘤是蝶鞍區(qū)最常見的良性腫瘤.(1)泌乳素(PRL)型:閉經(jīng)溢乳,不育;(2)生長激素(GH)型:巨人癥,面容改變,肢端肥大癥;(3)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型:高血壓,向心性肥胖,滿月臉;(4)促甲狀腺激素(TSH)型:饑餓,多食,多汗,畏寒,情緒煩躁;(5)促性腺激素細(xì)胞瘤:.(二)幕下腫瘤聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘膜細(xì)胞,是典型的神經(jīng)鞘瘤.(1)耳蝸及前庭癥狀:頭暈,目眩,耳鳴,耳聾;(2)頭痛,伴有病區(qū)枕骨大孔區(qū)的不適;(3)小腦性共濟(jì)失調(diào),動(dòng)作不協(xié)調(diào);(4);(5).四腦室室管膜瘤腫瘤多位于腦室內(nèi),少數(shù)腫瘤的主體位于腦組織內(nèi).(1)顱內(nèi)壓增高癥狀;(2)腦干癥狀與顱神經(jīng)損傷癥狀:出現(xiàn)橋腦或延腦諸神經(jīng)核受累癥狀;(3)小腦癥狀:走路不穩(wěn),眼球震顫,共濟(jì)失調(diào).血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤為良性腫瘤,起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘葉組織為顱內(nèi)真性血管性腫瘤,.(1)頭痛;(2)嘔吐,眩暈,復(fù)視.(3),.(4),共濟(jì)失調(diào).輔助檢查X線平片,CT或MRI檢查.治療要點(diǎn),,放療護(hù)理要點(diǎn)(一) 術(shù)前護(hù)理.術(shù)前觀察(1)病人的精神,意識(shí)狀況;(2)病人語言表達(dá)狀況:語言表達(dá)是否流利，判斷失語的具體類型如運(yùn)動(dòng)性失語，感覺性失語和命3〕病人的運(yùn)功狀況；(4)56〕病人是否有癲癇發(fā)7〕瞳孔及生命體征的觀察：瞳孔是否等大，對(duì)光反射是否靈敏。是否存在體溫，脈搏，血壓，呼吸的異8〕觀察頭痛的性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間。心理護(hù)理適度的解釋手術(shù)方法，危險(xiǎn)性，病發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，消除病人緊張，恐懼心理，并介紹成功病例，樹立病人信心。水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的病人，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)補(bǔ)液，輸血，對(duì)癥處理，為病人創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。呼吸道準(zhǔn)備吸煙病人應(yīng)勸其戒煙，以減少對(duì)呼吸道的刺激。后排便方式的改變。能檢查，心肺功能檢查，MRI，CT等檢查。特殊術(shù)前準(zhǔn)備垂體瘤經(jīng)蝶入路的病人，術(shù)前三天開始氯霉素，指導(dǎo)病人練習(xí)張口呼吸?！捕承g(shù)后護(hù)理 ;清醒,血壓平穩(wěn)后,抬高床頭15—30度,以利于靜脈回流;幕上開顱手術(shù)應(yīng)臥向健側(cè),以免切口受壓;幕下開顱手術(shù),需側(cè)臥或側(cè)俯臥位吞咽功能障礙者應(yīng)側(cè)臥,以免口咽分泌物引起誤吸,應(yīng)使頭部與脊,. 嚴(yán)密觀察生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,肢體活動(dòng)情況,引流液的顏色性質(zhì),量及頭部敷料情況,及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,腦水腫,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生. 術(shù)后感染的預(yù)防及護(hù)理(1)限制病房探視及陪住;(2)有引流管病人頭下鋪無菌小巾,保持頭部敷料清潔,干凈,污染時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理;(3),,定時(shí)叩背,;(4)消毒尿道口,更換尿袋,;(5)保持室內(nèi)空氣清潔,新鮮,.4.神經(jīng)功能損傷的護(hù)理(1)注意安全保護(hù),防止病人因精神異常出現(xiàn)自傷及他傷的現(xiàn)象,以及視力,視野下降和肢體功能障礙的病人發(fā)生外傷;(2)使用手勢(shì)或圖片交流,了解病人的自覺癥狀,進(jìn)行有效的交流;(3)定時(shí)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng),給予病人清潔時(shí),水溫適宜,防止?fàn)C傷;(4)假設(shè)出現(xiàn)眼瞼閉合不全,應(yīng)上眼藥膏并覆蓋無菌凡士林紗布進(jìn)行角膜保護(hù);(5)吞咽障礙的病人,限制飲食,必要時(shí)給予鼻飼;(6)中樞性高熱的病人,給予冰毯持續(xù)進(jìn)行物理降溫.水電解質(zhì)代謝的紊亂下丘腦功能障礙,腫瘤壓迫垂體柄和下丘.300毫升小時(shí)(150小時(shí)),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.(1)保證病人機(jī)體營養(yǎng),適當(dāng)調(diào)整飲食;(2)了解水電解質(zhì)紊亂的程度,:低血鉀,遵醫(yī)囑給病人口服或靜脈補(bǔ)鉀;高血鈉,服鹽或靜脈輸入10%氯化鈉.(3)準(zhǔn)確記24,.飲食護(hù)理飲食要求易消化,營養(yǎng)均衡.吞咽障礙的病人需嚴(yán)格禁食水,給予鼻飼飲食.病人高顱壓期間,需給予少量多餐飲食.,.,.眼瞼閉合不全的病人,根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)做好角膜護(hù)理,眼藥膏,,.術(shù)后癲癇的預(yù)防與護(hù)理(1)保持病室安靜,減少探視,防止客觀因素對(duì)病人的精神刺激;(2)遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)給予抗癲癇藥物并確定服下;(3)臥床時(shí)給予床檔保護(hù);(4)當(dāng)病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí),立即讓其平臥,呼吸道通暢,防止舌咬傷,立即通知醫(yī)生;(5)觀察病人癲癇發(fā)作時(shí)的表.健康指導(dǎo),.,防止感染,注意傷口紅,腫,熱,痛時(shí)應(yīng)及時(shí)就診.按時(shí)服用激素類及抗癲癇藥物,應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,藥,減藥.認(rèn)真向帶氣管套管及鼻飼管出院者家屬交待應(yīng)注意的事項(xiàng)損傷有關(guān).,,.泌尿系感染:泌尿系感染易發(fā)生在長期留置尿管的病人,間,.壓瘡的預(yù)(1)長期昏迷病人可采用防壓瘡氣,氣褥內(nèi)氣交替更改變機(jī)體受力的部位而有效地預(yù)防壓.(2)昏迷病人的床單位要保持清,干,無渣. 腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷可分顱和腦兩部分損傷.顱部包括頭皮,顱骨,腦,腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言,即腦組織,腦血管及腦脊液.臨床表現(xiàn)(一)頭皮損傷頭皮血腫(1)皮下血腫:體積小,張力高,疼痛十分顯著.(2)帽狀腱膜下血腫:范圍寬廣,血腫張力低,波動(dòng)明顯,,有貧血外貌.(3):界止于骨縫,折..頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷,在強(qiáng)力的牽拉下,脫,,.(二)顱骨骨折按骨折形態(tài)分為顱蓋骨折,顱底骨折.顱蓋骨折線形骨折常伴發(fā)局部骨膜下血腫,.,.顱前窩骨折:表現(xiàn)為眼瞼青紫,眼結(jié)膜下出血,俗稱”熊貓眼征”,脊液.顱中窩骨折:在耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)淤血.腦脊液鼻漏或耳漏,經(jīng).,9—12.(三)原發(fā)性顱腦損傷一般持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘,,,,.(1)意識(shí)障礙:30分鐘.(2).(3)頭痛嘔吐,改變.(4).腦干損傷(1)中腦損傷:意識(shí)障礙較為突出,瞳孔時(shí)大時(shí)小及去腦強(qiáng)直癥狀.(2)橋腦損傷意識(shí)障礙,雙瞳也常極度縮小,角膜反射及嚼肌反射消失.(3)延髓損傷:呼吸抑制和循環(huán)紊亂.丘腦下部損傷(1)意識(shí)與睡眠障礙:傷后即可出現(xiàn)嗜睡癥狀,嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為昏睡不醒循環(huán)和呼吸紊亂:以低血壓,脈速多見.(3)體溫調(diào)節(jié)障礙:傷后即可出現(xiàn)中樞性高熱,高達(dá)41—42.(四)繼發(fā)性顱腦損傷急性硬膜外血腫(1)意識(shí)障礙:”中間清醒期”,即昏迷—好轉(zhuǎn)或清醒—昏迷的過程;(2);(3);(4).急性硬膜下血腫(1)急性硬腦膜下血腫:傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重很快出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn);(2),,;(3):.亞急性硬膜下血腫由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕,出血速度稍緩.頭痛..腦內(nèi)血腫(1)顱內(nèi)壓增高癥狀;(2)血腫累及功能區(qū),則出現(xiàn)偏癱,偏盲,偏身感覺障礙,;(3).護(hù)理要點(diǎn)(一)術(shù)前護(hù)理現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢,注意保暖,禁用嗎啡止痛.有休克征象者,應(yīng)查明有無頭部以外部位損傷,如合并內(nèi)臟破裂等.外露的腦組織注意保護(hù).昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位.顱內(nèi)壓增高的動(dòng)態(tài)觀察觀察病人的生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,肢體活動(dòng),況,.,,24—48,脈搏,.腦疝的急救小腦幕切跡疝:典型癥狀為患側(cè)瞳孔先縮小而散大,光反應(yīng)消失,進(jìn)行性意識(shí)障礙,病變對(duì).a20%250—500ml,.b剃頭做急診CT.:,.應(yīng)立即,,,備.(二)術(shù)后護(hù)理密切觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高:嚴(yán)密觀察病人的生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,肢體活動(dòng),.腦脊液漏的護(hù)理防止逆行性顱內(nèi)感染(1)2,道,防止棉球過濕.(2),棉球滲濕及時(shí)更換并記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù),以此估計(jì)漏出的液量;(3)禁忌鼻腔,耳道的堵塞,沖洗和滴藥,腦脊液鼻漏者,,;(4),打噴嚏,,以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱;(5)禁忌做腰椎穿刺;(6)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素,.(7).營養(yǎng)支持顱腦損傷病人常因昏迷,高熱,強(qiáng)直,,傷后每天靜脈補(bǔ)液1500—2000ml,.3.神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫多見于下丘腦損傷的病人,常有呼吸困難,,,.給予地塞米松20mg,,.設(shè)置安全措施,預(yù)防意外(1)昏迷病人床兩側(cè)必須要有床檔,以防墜床.(2)昏迷病人用熱水,溫度50.(3)松緊要適宜,對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)病人除四肢約束外,可用大單約束病人的肩部和膝部.(4)對(duì)嚴(yán)重,.躁動(dòng)的護(hù)理引起躁動(dòng)的原因很多,如頭痛,呼吸道不通暢,尿潴留,便秘,被服被大小便浸濕,肢體受壓等,須查明原因及時(shí)排