氣管插管術課件3

氣管插管術-課件演示文稿第一頁，共五十五頁。內(nèi)容：一、概念和意義二、適應癥和禁忌癥三、氣管插管方法學分類四、有關的解剖學知識五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟六、拔管指征及方法

第二頁，共五十五頁。一、概念和意義概念：氣管插管是通過口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導管插入氣管內(nèi)的技術。作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有：1、任何體位都可以保持呼吸道通暢2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險3、便于清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、膿、血4、便于氣管內(nèi)給藥2023/2/213第三頁，共五十五頁。2023/2/214氣管插管的臨床意義

1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級生命支持第四頁，共五十五頁。2023/2/215二、適應癥和禁忌癥第五頁，共五十五頁。2023/2/216適應癥1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。

（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。

（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內(nèi)手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。

第六頁，共五十五頁。2023/2/217禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤；5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

*在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。第七頁，共五十五頁。2023/2/218三、氣管插管方法學分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡導管盲探

1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸

纖支鏡引導逆行引導第八頁，共五十五頁。2023/2/219四、有關的解剖學知識第九頁，共五十五頁?？谇还跔蠲鎴D2023/2/2110第十頁，共五十五頁。矢狀面圖2023/2/2111第十一頁，共五十五頁。2023/2/2112第十二頁，共五十五頁。喉頭結構2023/2/2113第十三頁，共五十五頁。解剖模型圖2023/2/2114第十四頁，共五十五頁。喉頭

喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2023/2/2115第十五頁，共五十五頁。2023/2/2116會厭（1）會厭——

位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。第十六頁，共五十五頁。2023/2/2117聲門裂（2）聲門裂——

左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。第十七頁，共五十五頁。2023/2/2118環(huán)甲膜（3）環(huán)甲膜——

甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。第十八頁，共五十五頁。2023/2/2119氣管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。第十九頁，共五十五頁。氣管和支氣管2023/2/2120第二十頁，共五十五頁。氣道長度2023/2/2121第二十一頁，共五十五頁。2023/2/2122左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構成40~50°角，異物相對不易進入第二十二頁，共五十五頁。2023/2/2123表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）第二十三頁，共五十五頁。2023/2/2124上呼吸道三軸線

①口軸線——

去枕平臥，頭低位（直角）②咽軸線

——

頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線——

頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。第二十四頁，共五十五頁。三軸線上呼吸道三軸線

正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重疊。第二十五頁，共五十五頁。2023/2/2126氣管插管的解剖標志

門齒舌懸雍垂會厭聲門裂

（第一標志）（第二標志）第二十六頁，共五十五頁。2023/2/2127表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導管管徑（內(nèi)徑）導管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20第二十七頁，共五十五頁。2023/2/2128五、經(jīng)口明視下的插管

方法與步驟第二十八頁，共五十五頁。2023/2/2129（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）第二十九頁，共五十五頁。2023/2/2130物品準備6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）8、帶活瓣的復蘇球囊、面罩(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）第三十頁，共五十五頁。2023/2/2131（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。第三十一頁，共五十五頁。2023/2/21322、開放氣道：術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。第三十二頁，共五十五頁。2023/2/2133（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。

第三十三頁，共五十五頁。2023/2/2134置入喉鏡5、喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。第三十四頁，共五十五頁。2023/2/2135置入喉鏡6、以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。第三十五頁，共五十五頁。2023/2/2136暴露聲門7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。第三十六頁，共五十五頁。2023/2/2137暴露聲門上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。第三十七頁，共五十五頁。2023/2/2138（四）直視下插管

8、直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。第三十八頁，共五十五頁。2023/2/2139插入導管9、撥出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。第三十九頁，共五十五頁。2023/2/2140（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法——擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（3）呼氣末CO2監(jiān)測第四十頁，共五十五頁。2023/2/2141（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。第四十一頁，共五十五頁。2023/2/2142（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。第四十二頁，共五十五頁。連接呼吸機14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣2023/2/2143第四十三頁，共五十五頁。第四十四頁，共五十五頁。2023/2/2145六、拔管指征及方法第四十五頁，共五十五頁。2023/2/2146拔管指征1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。第四十六頁，共五十五頁。2023/2/2147拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過15秒；2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時應將吸痰管放入氣管導管內(nèi)并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。*拔管前要準備好呼吸囊和插管設備第四十七頁，共五十五頁。常見并發(fā)癥⊙損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導致牙齒缺損?！褮夤軐Ч苷`入食道：不僅導致無通氣和氧合，而且很快導致胃充氣的嚴重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導管呼出予以判斷。第四十八頁，共五十五頁。常見并發(fā)癥導管位置不正確引起通氣不良：插管過深導致單側通氣，常發(fā)生在右側。因此氣管插管后應胸部攝片檢查導管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導管位置。一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應。第四十九頁，共五十五頁。心血管反應原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積。2、咽喉部乃至氣管內(nèi)機械刺激引起的反射性交感---腎上腺系統(tǒng)興奮。臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。2023/2/2150第五十頁，共五十五頁。心血管反應預防措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內(nèi)噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚+芬太尼。4、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應用：蘭洛地爾對心臟的負性變時性作用強于對血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動過速）第五十一頁，共五十五頁。注意事項1.插管用物均應經(jīng)過消毒才可以使用；2.插管前嚴格檢查插管用物是否齊全、實用，特別注意喉鏡是否明亮，導管氣囊是否漏氣；3.插管操作應輕柔、敏捷、熟練、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停；4.插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再次吸引；第五十二頁，共五十五頁。注意事項5.留管時間不宜過長，一般不超過72小時，以免引起喉頭損