造影劑的重視與預防

造影劑的重視與預防第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日122009年文獻報道：上海17家醫(yī)院聯(lián)合調查藥物性腎損害的發(fā)病率ARF（1200例）中藥物性腎損害占347例(28.9%)；藥物性腎損害中55.7%為醫(yī)院獲得性；導致ARF的藥物依次：抗生素(47.8%)；利尿劑(22.2%)；造影劑(13.3%)。車妙琳，嚴玉澄，張蕓，等．中華醫(yī)學雜志．2009;89(11):744-749．流行病學第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日3McCullough等報道，在美國每年上百萬接受放射性造影的患者中，約有15萬人發(fā)生CIN；至少1%需要透析治療；延長住院時間；增加了患者病死率。McCulloughPA.CritCareClin.2005;21(2):261-280.第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日Rihal等報道：（回顧性研究，7,586患者）CIN發(fā)生率3.3%；CINvs非CIN組住院死亡率（22%vs1.4%）1年死亡率（12.1%vs3.7）5年死亡率（44.6%vs14.5%）RihalCS,etal.Circulation2002;105:2259–2264.McCullough報道:（1,826例行PCI治療的患者)非CIN患者，住院死亡率1.1%；CIN非透析患者，住院死亡率7.1%；CIN透析患者，住院死亡率35.7%。McCulloughPA,WolynR,RocherL,etal.AmJMed1997;103:368–375.第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日5Weisbord報道：27608例接受冠脈造影的患者造影后3天內死亡風險Scr上升25-50%死亡風險增加1.4倍Scr上升51-100%死亡風險增加2.7倍Scr上升>100%死亡風險增加3.6倍WeisbordSD,etal.JASN.2006;17:2871-2877.Levy報道：16248例接受造影劑的患者并發(fā)CIN后住院死亡率明顯增高。LevyEM,etal.JAMA1996;275:1489–1494第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日6CI-AKI的定義及診斷標準應用造影劑后發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能損害造影后48-72小時內較基礎水平Scr升高>50%Scr升高>0.3mg/dl(44.2μmol/L)第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日2012KDIGO指南血管內使用造影劑后，應當根據(jù)推薦意見對CI-AKI進行定義和分級分級血清肌酐尿量1基礎值的1.5–1.9倍或

增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hrx6–12hrs2基礎值的2.0–2.9倍<0.5ml/kg/hrx≥12hrs3基礎值的3.0倍或

肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始進行腎臟替代治療或

年齡<18歲時，eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/hrx≥24hrs或

無尿≥12hrs第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日78造影劑類型分類造影劑滲透壓(mosm/kg.H2O)離子型高滲泛影葡胺1400-2000非離子型低滲碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇600-700等滲碘曲侖、碘克沙醇290-320第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日CIN發(fā)病機制腎臟血流動力學異常改變對腎小管上皮細胞的直接毒性腎小管內管型形成和阻塞活性氧介導的損傷第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日CIN發(fā)病機制第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日12臨床表現(xiàn)造影后24～72h出現(xiàn)血清肌酐升高，3～5d達高峰；一過性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿濃縮功能下降；7～10d尿量和血肌酐恢復至造影前水平。大多屬亞臨床型，預后相對較好；通常病人表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰；不可逆性腎衰較少見；高危人群易發(fā)展為CRF第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日13CI-AKI的評估

--2012KDIGO對于需要血管內（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當評估CI-AKI的風險，尤其對既往腎臟功能異常者對于CI-AKI高?；颊?，應當考慮其他成像方法主要是高危人群的評估第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日14危險因素普通人群CIN發(fā)病率較低（2％）；具有危險因素的人群CIN發(fā)病率明顯升高；慢性腎臟?。╡GFR<60ml/min/1.73m2)合并糖尿病的患者CIN發(fā)病率達50％；Rich報道，當危險因素從0上升至4個時CIN的發(fā)生率則從1.2%上升至100%。RichMW,CreceliusCA.ArchInternMed1990;150(6):1237-1242.第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日15病人自身的危險因素腎功能不全糖尿病高齡(>75)脫水*低血壓*低心輸出量充血性心衰（III-IV）低白蛋白血癥(<35g/l)*其它腎毒素*腎移植造影過程相關的危險因素短期多次接受造影劑*動脈注射造影劑大劑量造影劑*高滲離子型造影劑*危險因素*可糾正的危險因素；?

有爭議的危險因素第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日16Davidson的前瞻性研究：（1144例心導管術）當Scr≥1.2mg/d1時發(fā)生CIN的風險顯著增加，與Scr升高成正比；當Scr為2.0mg/d1時，CIN發(fā)生率為20%；而無危險因素者CIN發(fā)生率為3％。慢性腎功能不全慢性腎功能不全是CIN的最重要的危險因素DavidsonCJ,HlatkyM,MorrisKG,etal.AnnInternMed.1989Jan15;110(2):119-24.第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日17糖尿病無腎損害的糖尿病患者CIN發(fā)生率與非糖尿病患者相近；糖尿病合并腎損害較單純腎損害發(fā)生CIN的危險性增加；Nikolsky報道：1575例PCI術后的糖尿病患者；造影后CIN發(fā)病率在腎功能正常的糖尿病患者為15％；合并CKD的糖尿病患者為27％。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日高尿酸血癥Park等報道且伴有高尿酸血癥患者PCI治療后AKI發(fā)生率顯著升高ParkS,etal.CirculationJournal.2011,75(3):692-7.第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日19腎毒性藥物腎毒性藥物可顯著增加CIN的發(fā)生率：非甾體抗炎藥；氨基糖苷類抗生素；順鉑等第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.不同危險評分的CIN患者的1年死亡率第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日21預防措施第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日22非藥物預防措施

--2012KDIGO對于CI-AKI高?；颊?，應當使用最小劑量造影劑

（未分級）對于CI-AKI高?；颊?，推薦使用等滲或低滲碘造影劑

（1B）第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日隨機、雙盲、前瞻、多中心研究觀察碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平AspelinPetal,NEJM,2003;348:491-499接受血管造影的患者（DM伴Scr1.5-3.5mg/dl）等滲造影劑碘克沙醇（iodixanol）N=64低滲造影劑碘海醇（iohexol）N=65TheNEPHRICStudy第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日23碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升峰值水平碘克沙醇和碘海醇兩組造影后0-3天內Scr上升>0.5mg/dl和>1mg/dl的病人數(shù)第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日24Joetal.JACC2006;48:924-30前瞻性,隨機對照實驗N=300CCr≤60ml/min碘克酸（ioxaglate）

N=149碘克沙醇（iodixanol）N=151初級終點：CIN發(fā)生率SCr上升≥25%or≥0.5mg/dlRECOVER研究第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日25RECOVERTrialJoetal.JACC2006;48:924-30碘克沙醇和碘克酸兩組造影后CIN發(fā)病率第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日26有危險因素的患者，嚴格掌握使用造影劑的適應癥；造影前糾正脫水等危險因素；Cigarroa等提出造影劑限制劑量公式：超過該限制量的人群中CIN發(fā)生率為21%（6/29）未超過限制量的人群中僅為2%(2/86)。造影劑限制量=5m1×體重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5m1×體重(kg)不得超過300ml第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日27目前公認有效的預防CIN的常規(guī)方法；造影前靜脈補液可糾正亞臨床脫水；造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿；降低造影劑在血液中的濃度；減少縮血管物質生成，減緩腎血管收縮；增加尿量減輕腎小管阻塞。水化治療第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日28Mueller等報道：1620例冠脈造影的患者；結果：等滲鹽水組CIN發(fā)生率顯著低于低滲組(0.7%vs2％)；尤其在女性、DM和大劑量造影劑者更顯著。通用的補液方法：0.9%氯化鈉溶液1ml/(kg?h)，在注射造影劑前后各靜滴12hMuelleretalArchInternMed2002第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日2930減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；近年來有幾項研究比較了碳酸氫鈉與等滲鹽水的作用，盡管其對照組（等滲鹽水組）CIN發(fā)生率的差異較大（9.9%-34.5%），但這幾項結果都認為碳酸氫鈉較傳統(tǒng)的等滲鹽水水化效果更好（其CIN發(fā)生率在1.7～4.5%）。碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日碳酸氫鈉可減少氧自由基的生成，減輕腎小管損傷；幾項研究結果都認為碳酸氫鈉較傳統(tǒng)的等滲鹽水水化效果更好碳酸氫鈉（SodiumBicarbonate）第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日MEENA研究前瞻、隨機、隊列、單中心N=3532006-2007NSN＝147碳酸氫鈉N＝156Brar,Set.al.,i2/ACC2007水化方案造影前1h，3mL/kg造影過程中和造影后4h，1.5mL/kg初級終點CIN定義：造影后4d內，Scr升高≥25%或eGFR降低≥25%結論兩組無顯著差異第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日32Tamura等報道CKD患者在接受造影檢查或PCI治療前預防性靜滴碳酸氫鈉可有效降低CIN發(fā)生率TamuraA,etal.AmJCardiol2009;104:921-925第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC為抗氧化劑；可抑制內皮細胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接擴張腎內血管；減少氧自由基，減輕血管內皮損傷；目前對CIN的臨床療效尚有爭議。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日34APART研究單中心、前瞻、隨機對照、雙盲研究患者Scr≥1.4mg/dl或Ccr≤50ml/minCIN定義：較基礎值Scr上升≥0.5mg/dL或＞25%NAC組（n=25)，對照組（n=29)結果：發(fā)現(xiàn)NAC可減少CIN的發(fā)生率第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日RAPPID研究80例接受心臟導管介入術的患者，術后靜脈給予NAC150mg/kg分為靜脈NAC+水化組和單純水化組；結果：NACvs對照組:CIN發(fā)生率為4.9%vs

20.5%;

造影后96h對照組Scr上升8umol/L，而NAC組則下降了7.1umol/L。結論：靜脈給予NAC降低RCIN高?；颊呋疾★L險第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日NAC聯(lián)合碳酸氫鈉治療－RENO研究前瞻性、隨機、對照、單中心方法：111例行急診PCI治療的患者造影前至造影后12h內，A組，n=56，碳酸氫鈉靜滴B組，n=55，常規(guī)NS水化第2d開始兩組均口服NAC結論：造影前予碳酸氫鈉＋NAC水化較傳統(tǒng)的NS+NAC更安全有效地預防CIN發(fā)生。Recio-MA,ChaparroM,PradoB,etal.AmCollCardiol.2007;49(12):1283-1288.第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日β-葡聚糖具有抗氧化及免疫調節(jié)作用減輕腎臟缺血-再灌注損傷可預防