中心靜脈置管的護(hù)理

關(guān)于中心靜脈置管的護(hù)理第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二什么是中心靜脈置管？中心靜脈置管是指任何一條靜脈插管使其尖端到達(dá)中心靜脈特別是上腔靜脈的方法。急性復(fù)蘇、嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液、長(zhǎng)期使用某些對(duì)血管有刺激性藥物的病人，中心靜脈置管有外周靜脈不可比擬的優(yōu)勢(shì)第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其應(yīng)用范圍主要包括（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；（5）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；（6）抽取血標(biāo)本；（7）血液透析、血液濾過和血漿置換；（8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。

第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二置管途徑第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、沖管和封管2、敷料的更換3、舒適度的評(píng)估4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、沖管和封管①?zèng)_管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、沖管和封管②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：，常用半支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋于100ml等滲鹽水中。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、敷料的更換操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出③再次洗手④先安爾碘后酒精脫碘消毒皮膚三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、敷料的更換注意:消毒過程要嚴(yán)格無菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、舒適度的評(píng)估管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動(dòng)時(shí)舒適。老人、兒童、躁動(dòng)者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定。第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,當(dāng)補(bǔ)液速度低于5ml/h時(shí),建議用另外一路生理鹽水以5ml/h的速度緩慢泵入,4.如果雙頭靜脈針只有一路輸液時(shí),另外一路管道要每隔8h用生理鹽水沖一次管,以免堵塞，第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式正壓沖管1次。5.24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導(dǎo)管斷裂第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、導(dǎo)管脫出及移位置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對(duì)容易脫出。第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對(duì)置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動(dòng)時(shí)無意識(shí)拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動(dòng)或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。3M敷貼可3-5天更換一次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、玷污時(shí)應(yīng)立即更換。每次更換敷料時(shí)一注明置管和更換時(shí)間。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、導(dǎo)管堵塞處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期12h注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對(duì)濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可采用肝素鹽水邊推邊拉的方式抽出或溶解血凝塊，無效時(shí)可用尿激酶溶栓，30分鐘后待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后再回抽，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支5ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個(gè)。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。實(shí)心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。（2）用碘伏消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長(zhǎng)管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注射器三通口。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會(huì)造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會(huì)超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會(huì)導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、深靜脈血栓（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）溶栓：尿激酶：對(duì)3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬(wàn)U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6、氣胸、血胸（1）觀察要點(diǎn)患者呼吸困難、皮下氣腫、同側(cè)呼吸音低。胸透確診（2）護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。胸膜腔穿刺，既可診斷又可治療第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7、導(dǎo)管斷裂原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過程中,建議患者使用時(shí)間不超過導(dǎo)管的使用期限。深靜脈置管一般是15-30天，最長(zhǎng)不超過3個(gè)月，PICC一般為3個(gè)月，囑患者日常生活中不宜劇烈活動(dòng),穿刺部位活動(dòng)勿過大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7、導(dǎo)管斷裂處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。導(dǎo)管的卡子在封管時(shí)避免卡在同