醫(yī)學(xué)影像學(xué)：消化器常見病變影像診斷

1消化器常見病變影像診斷病例分析：思考患者，女，41歲。B超體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，CT增強三期掃描如下圖所示。請思考：病變位于肝臟哪個葉、段？病變的CT強化有何特點？診斷何病？需與哪些疾病鑒別？2023/2/222內(nèi)容提要了解腹部實質(zhì)臟器的影像檢查技術(shù)掌握腹部實質(zhì)臟器正常影像學(xué)表現(xiàn)熟悉腹部實質(zhì)臟器基本病變影像學(xué)表現(xiàn)掌握腹部實質(zhì)臟器常見病變的影像診斷2023/2/223檢查技術(shù)

（ExaminationTechniques）常規(guī)X線（CommonX-ray）檢查超聲（Ultrasonography）檢查CT（ComputedTomography）檢查MRI（MagneticResonanceImaging）檢查血管造影（Angiography）檢查2023/2/2245腹部CT檢查技術(shù)掃描前準(zhǔn)備：禁食，口服對比劑CT平掃（plainscan）:層厚、層間距增強掃描（enhancementscanning）：螺旋掃描（HelicalScanning，HCT，SCT）延遲掃描（delayedscan）：6腹部正常影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)血管造影表現(xiàn)超聲表現(xiàn)MRI表現(xiàn)CT表現(xiàn)肝臟胰腺脾臟膽囊腎臟及腎上腺7腹部正常CT表現(xiàn)肝臟胰腺脾臟膽囊腎臟及腎上腺肝臟解剖2023/2/228肝臟解剖2023/2/229胰腺和膽道解剖2023/2/2210正常腹部CT2023/2/2211正常腹部CT2023/2/2212正常腹部CT2023/2/2213正常腹部CT2023/2/2214正常腹部CT2023/2/2215肝臟的分葉分段2023/2/2216肝臟的分葉分段2023/2/2217腹部正常CT表現(xiàn)2023/2/22182023/2/22192023/2/2220基本病變影像學(xué)表現(xiàn)大小與形態(tài)異常邊緣與輪廓異常密度/信號/回聲異常血管異常周邊結(jié)構(gòu)改變空腔器官的狹窄或擴張2023/2/2221肝臟常見病的CT診斷肝膿腫（abscessofliver）肝囊腫（livercyst）肝臟海綿狀血管瘤（angiocavernomaofliver）原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）轉(zhuǎn)移性肝癌（secondarytumorsofliver）脂肪肝（fattyliver）肝硬化（hepatocirrhosis）2023/2/2222232023/2/22肝膿腫（abscessofliver）感染途徑：膽源性、血源性、直接感染分類細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫霉菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、疼痛、血象升高242023/2/22肝膿腫的CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）圓形低密度區(qū)，CT值20~40Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實質(zhì)外周可見低密度水腫帶如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強掃描（EnhancementScan）膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)狀強化，輪廓清楚，厚度均勻鑒別診斷：肝囊腫肝轉(zhuǎn)移瘤肝癌肝膿腫的CT表現(xiàn)2023/2/2225典型肝膿腫：環(huán)形強化的膿腫壁與其外側(cè)低密度水腫帶構(gòu)成雙環(huán)征。肝膿腫的CT表現(xiàn)2023/2/2226肝膿腫MRI表現(xiàn)

平掃（PlainScan）T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán)T2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞增強掃描（EnhancementScan）膿腫壁明顯強化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強化2023/2/2227肝膿腫USG表現(xiàn)典型肝膿腫病灶呈圓形或類圓形，膿腫區(qū)無回聲，并伴后方回聲增強效應(yīng)，內(nèi)部可見細(xì)小光點回聲病灶邊界清楚2023/2/2228病理與臨床是在胚胎期膽管發(fā)育異常形成小膽管叢，以后逐漸擴大融合而形成的囊性兵變。分單純性肝囊腫和多囊肝，前者包括單發(fā)、多發(fā)肝囊腫，后者為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎。囊腫內(nèi)襯上皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿澄清液體。常無臨床癥狀。CT表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)大小和數(shù)量不等的圓形低密度區(qū)，邊緣銳利光滑。2023/2/2229肝囊腫（livercyst）302023/2/22肝囊腫312023/2/22肝臟腫瘤分類原發(fā)腫瘤良性：肝臟海綿狀血管瘤惡性：原發(fā)性肝癌繼發(fā)性：肝臟轉(zhuǎn)移瘤肝海綿狀血管瘤

(hemangiomaofliver)病理與臨床血管瘤由含血液的擴張血管腔隙構(gòu)成，依據(jù)血管腔壁厚薄不同，又分為厚壁型和薄璧型。組織學(xué)上根據(jù)纖維組織多少分為海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤和硬化性血管瘤。肝血管瘤是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，尸解發(fā)現(xiàn)率為4%~7%。臨床上女性稍多于男性。絕大多數(shù)無癥狀，極少數(shù)因腫瘤較大而出現(xiàn)肝區(qū)不適。2023/2/2232肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚較大血管瘤中心部位密度可更低增強掃描（EnhancementScan）增強早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化，強化程度與肝內(nèi)血管相近隨之增強范圍由周邊向中心逐漸擴展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑填充，密度與正常肝組織相同對比劑在瘤內(nèi)呈“快進慢出”特點2023/2/2233肝臟海綿狀血管瘤2023/2/2234肝臟小血管瘤，病理證實2023/2/2235肝左葉巨大海綿狀血管瘤2023/2/2236肝海綿狀血管瘤USG（Ultrasonography）病灶呈圓形、橢圓形、分葉狀、結(jié)節(jié)狀致密強回聲或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。邊界清晰銳利。巨大血管瘤內(nèi)部呈混合型回聲，可見由擴張血竇構(gòu)成的無回聲區(qū)，病灶邊緣不清。后方?？沙霈F(xiàn)輕度回聲增強效應(yīng)。彩色多普勒示病灶內(nèi)及周邊彩色血流不豐富，且血流速率低。2023/2/2237肝海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)T1WI（T1WeightedImaging）均勻稍低信號T2WI（T2WeightedImaging）隨回波時間延長血管瘤信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信號強度更高，稱為“燈泡征”2023/2/2238T1WIC+2023/2/2239海綿狀血管瘤MRI2023/2/2240原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaofliver）概述肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，多見于中青年男性（30~50歲）。納差、消瘦、乏力，甚至腹部包塊、黃膽和腹水，多屬中、晚期。早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，多靠AFP普查和US、CT、MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。2023/2/2241原發(fā)性肝癌大體病理分型按腫塊大小分型：巨塊型（＞5CM）結(jié)節(jié)型（＜5CM）單發(fā)結(jié)節(jié)型多發(fā)結(jié)節(jié)型巨塊結(jié)節(jié)型彌漫型小肝癌（＜3CM）微小肝癌（＜1CM）按生長方式分型：膨脹性浸潤性彌漫性外生性2023/2/2242原發(fā)性肝癌大體病理分型巨塊型癌灶大，由單個或多個腫塊融合而成，直徑>5m，邊界可清楚或模糊，大多有完整或不完整包膜，為本瘤特征。結(jié)節(jié)型瘤灶小而呈結(jié)節(jié)狀，直徑<5cm。可分為單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)或彌漫結(jié)節(jié)。彌漫型癌結(jié)節(jié)彌漫分布于整個肝臟，標(biāo)本肉眼難以與單純肝硬化區(qū)別，腫瘤無邊界和包膜。2023/2/2243肝癌的組織類型肝細(xì)胞型肝癌（HepatocellularCarcinoma）膽管細(xì)胞型纖維板層型混合型2023/2/2244肝癌的CT表現(xiàn)平掃（PlainScan）形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內(nèi)可見壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清占位效應(yīng)門靜脈瘤栓形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝硬化表現(xiàn)增強掃描（EnhancementScan）動脈期腫瘤明顯不均勻強化并高于周圍正常肝組織，門靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周圍正常肝組織延遲期低于正常肝組織對比劑表現(xiàn)為“快進快出”特點2023/2/2245462023/2/22巨塊型肝癌472023/2/22結(jié)節(jié)型肝癌482023/2/22彌漫型肝癌伴門脈癌栓彌漫型肝癌伴門脈癌栓2023/2/2249彌漫型肝癌伴門脈癌栓2023/2/2250小肝癌2023/2/2251肝硬化伴小肝癌2023/2/2252肝右葉巨塊結(jié)節(jié)型肝癌，包膜完整2023/2/2253巨塊型肝癌，包膜不完整處腫瘤外侵2023/2/2254浸潤型肝癌伴門脈癌栓2023/2/2255浸潤生長的肝癌，伴腹膜后和網(wǎng)膜囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/2/2256肝癌伴IVP、門靜脈及右心房、室癌栓，男44Y2023/2/2257男54Y,肝癌伴IVC和門靜脈癌栓2023/2/2258HCC伴門靜脈癌栓及側(cè)枝循環(huán)2023/2/2259肝左外葉外生性肝癌2023/2/2260肝方葉外生性肝癌（啞鈴型）2023/2/2261肝尾葉外生性肝癌2023/2/2262手術(shù)證實：外生性肝癌2023/2/2263肝癌自發(fā)破裂出血，男33Y2023/2/2264肝癌自發(fā)破裂出血2023/2/2265肝血管造影

（HepaticAngiography）供血動脈增粗出現(xiàn)腫瘤血管局部占位征象血管浸潤征象腫瘤染色和充盈缺損靜脈早顯門靜脈血管改變2023/2/2266USG（Ultrasonography）類圓形或不規(guī)則形腫塊回聲，回聲呈多樣性：低回聲、等回聲、強回聲、混合回聲和彌漫型回聲邊界清晰或不清，外周常可見低回聲暈?zāi)[瘤繼發(fā)征象彩色多普勒檢查示腫瘤邊緣與內(nèi)部可見豐富彩色血流信號，肝動脈增粗，形態(tài)不規(guī)則常合并肝硬化表現(xiàn)2023/2/2267MRI表現(xiàn)平掃（PlainScan）T1WI稍低信號改變，邊界不清T2WI病灶信號稍高于正常肝組織較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時，可出現(xiàn)不均勻混雜信號可清楚顯示門靜脈瘤栓形成情況增強掃描（EnhancementScan）腫瘤實質(zhì)部分信號增強，壞死區(qū)無強化2023/2/2268692023/2/22小結(jié):原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)平掃：單發(fā)/多發(fā)，類圓形或分葉狀，低/等密度腫塊，密度多不均勻（壞死），邊界清楚（假包膜）/不清（浸潤生長）。增強：造影劑“快進快出”。動脈期（20~25秒）：均勻/不均勻輕中度強化，邊界較清，病灶密度高于正常肝臟。門靜脈期（50~70秒）：病灶密度迅速降低，等于或低于正常肝臟密度。延遲掃描（5~10分鐘）：病灶呈低密度改變。94%彌漫型肝癌伴有門靜脈癌栓。702023/2/22轉(zhuǎn)移性肝癌

（secondarytumorsofliver)臨床與病理：惡性腫瘤病史，乏血供，易壞死液化。CT平掃：多發(fā)/單發(fā)，類圓形，低/等密度結(jié)節(jié)、腫塊，密度均勻/不均勻，邊界清楚/不清。CT增強：肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)、腫塊，“牛眼征”為其典型增強CT表現(xiàn)。712023/2/22多發(fā)肝轉(zhuǎn)移：示“牛眼征”722023/2/22食道－噴門癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移732023/2/22小腸惡性自主神經(jīng)瘤多發(fā)肝轉(zhuǎn)移742023/2/22脂肪肝（fattyliver）病理與臨床：CT表現(xiàn)：肝臟密度減低（正常者高于脾臟和肝內(nèi)血管）范圍可以是全肝或巨灶性分布增強掃描，病變區(qū)血管走行正常注意：脂肪肝中的正常肝島與正常肝中的島狀脂肪浸潤的識別。752023/2/22重度脂肪肝：CT平掃肝實質(zhì)密度低于肝內(nèi)血管和肝包膜。762023/2/22重度脂肪肝：CT平掃肝實質(zhì)密度低于肝內(nèi)血管和肝包膜。肝硬化（hepatocirrhosis）概念肝硬化是一種慢性、進行性肝臟疾病，多由乙肝、酒精、膽汁淤積等多種原因?qū)е赂渭?xì)胞損害后自身修復(fù)的結(jié)果。病理肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)締組織增生和再生肥大，致肝結(jié)構(gòu)紊亂。肝細(xì)胞由再生結(jié)節(jié)和再生的結(jié)締組織所取代，使肝臟萎縮變硬。2023/2/2277肝硬化分類

①小結(jié)節(jié)性肝硬化；②大結(jié)節(jié)性肝硬化；③膽汁性肝硬化；④破血性肝硬化；⑤色素性肝硬化；⑥血吸蟲病性肝硬化；⑦少見類型肝硬化。2023/2/2278肝硬化CT表現(xiàn)肝臟大小、形態(tài)輪廓改變：肝臟體積縮小，肝裂增寬，膽囊移位和各葉比例失調(diào)，肝邊緣呈結(jié)節(jié)狀或小鋸齒狀。肝密度減低或正常：增強掃描再生結(jié)節(jié)的強化表現(xiàn)為與肝實質(zhì)相等的密度。間接征象：脾大、門靜脈高壓、腹水。2023/2/2279大結(jié)節(jié)性肝硬化2023/2/2280812023/2/22結(jié)節(jié)性肝硬化822023/2/22結(jié)節(jié)性肝硬化、肝癌2023/2/2283胰腺常見病變的CT診斷急性胰腺炎(acutepancreatitis)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)胰腺癌(pancreaticcarcinoma)2023/2/2284急性胰腺炎

(acutepancreatitis)病因：膽源性、酒精性。分類：單純性、壞死性。病理：胰腺腫脹、充血、壞死、出血、炎性細(xì)胞浸潤、胰周積液。臨床表現(xiàn)：上腹部劇疼、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹膜炎體征。CT表現(xiàn)胰腺腫大、密度減低；腎旁筋膜增厚；胰周等腹膜后和腹腔間隙積液；胰腺出現(xiàn)壞死低密度灶。2023/2/2285862023/2/22左上：單純水腫性胰腺炎左下：急性胰腺炎伴積液右下：急性壞死性胰腺炎慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)病因：由急性胰腺炎轉(zhuǎn)化而來、長期酗酒。病理：胰腺纖維化、萎縮、正常小葉結(jié)構(gòu)喪失。臨床表現(xiàn)：疼痛、慢性腹瀉、體重減輕。CT表現(xiàn)：胰腺體積改變：可縮小、增大、或正常。胰管擴張：串珠樣。胰管和/或胰腺實質(zhì)鈣化。假性囊腫形成。2