山東省實驗動物生產(chǎn)許可證、使用許可證年檢申請表

PAGE附件1山東省實驗動物生產(chǎn)許可證年檢申請表（）年度申請單位（公章）：生產(chǎn)許可證號：法定代表人（簽字）：申報日期：山東省科學(xué)技術(shù)廳制2022年12月填寫說明1.單位名稱、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)。2.設(shè)施地點應(yīng)詳細(xì)具體，能注明樓號和層數(shù)應(yīng)盡量注明。3.“上一年度”是指領(lǐng)證或上次年檢到本次申報年檢的時間。4.用鋼筆或計算機填寫，字跡工整清楚。5.表格不夠填寫時，可另附加頁。第2頁單位名稱通信地址（郵編）實驗動物設(shè)施地址建設(shè)費用/萬元許可證適用范圍主管部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話/手機實驗動物負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話/手機從業(yè)人員情況從業(yè)人員數(shù)執(zhí)證上崗人員數(shù)尚未參加培訓(xùn)數(shù)本年度參加培訓(xùn)數(shù)本年度體檢情況上年度設(shè)施運行情況設(shè)施類別普通環(huán)境□屏障環(huán)境□IVC□隔離環(huán)境□設(shè)施面積（m2）運行時間/天自檢次數(shù)委托檢驗次數(shù)運行費用類別環(huán)境設(shè)施運行維護費人員經(jīng)費實驗動物經(jīng)費其他金額（萬元）合計（萬元）1、正常運行（）2、未正常運行（原因）：維修及更換設(shè)施情況實驗動物生產(chǎn)情況產(chǎn)品品種1.2.3.4.質(zhì)量等級生產(chǎn)量/年自用量/年銷售量/年截至12月31日實驗動物飼養(yǎng)量出售動物時，是否開具實驗動物質(zhì)量合格證明。是（）否（）實驗動物飼料使用情況飼料名稱等級數(shù)量（袋）重量（kg）飼料來源單位名稱質(zhì)量合格證號實驗動物管理委員會運行和倫理審查情況申請單位意見年檢結(jié)論（蓋章）年月日（蓋章）年月日附表1：實驗動物從業(yè)人員明細(xì)表序號從業(yè)人員姓名性別學(xué)歷上崗證書編號職責(zé)上一年度繼續(xù)教育內(nèi)容12345678910111213141516…（請列出目前從事實驗動物工作的所有人員）附表2實驗動物種源情況表序號來源單位級別數(shù)量價格引種時間一、（實驗動物名稱）：123…小計二、（實驗動物名稱）：123…小計三、（實驗動物名稱）：123…小計四、（實驗動物名稱）：123…小計附表3：實驗動物及相關(guān)產(chǎn)品銷售情況表序號實驗動物或相關(guān)產(chǎn)品名稱購買單位數(shù)量級別合格證編號12345678910111213141516…附表4：現(xiàn)有管理制度及操作規(guī)程情況表序號制度或操作規(guī)程名稱制訂時間修訂條款12345678910111213141516…附表5：設(shè)施維護運行記錄、實驗原始記錄清單序號記錄名稱備注一、設(shè)施維護運行記錄清單12345678…二、實驗原始記錄清單12345678…附表6：實驗動物質(zhì)量自檢或委托檢查情況表序號動物品種檢查項目數(shù)量檢查時間檢查結(jié)果合格不合格一、自檢123…二、委托檢查委托檢查單位：123…備注：以上各附表均可加行。附件2山東省實驗動物使用許可證年檢申請表（）年度申請單位（公章）：使用許可證號：法定代表人（簽字）：申報日期：山東省科學(xué)技術(shù)廳制2022年12月填報說明1.單位名稱、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)。2.設(shè)施地點應(yīng)詳細(xì)具體，能注明樓號和層數(shù)應(yīng)盡量注明。3.“上一年度”是指領(lǐng)證或上次年檢到本次申報年檢的時間。4.用鋼筆或計算機填寫，字跡工整清楚。5.表格不夠填寫時，可另附加頁。第2頁第8頁單位名稱通信地址（郵編）實驗動物設(shè)施地址建設(shè)費用/萬元許可證適用范圍主管部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話/手機實驗動物負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話/手機從業(yè)人員情況從業(yè)人員數(shù)執(zhí)證上崗人員數(shù)尚未參加培訓(xùn)數(shù)本年度參加培訓(xùn)數(shù)本年度體檢情況上年度設(shè)施運行情況設(shè)施類別普通環(huán)境□屏障環(huán)境□IVC□隔離環(huán)境□設(shè)施面積（m2）運行時間/天自檢次數(shù)委托檢驗次數(shù)運行費用類別環(huán)境設(shè)施運行維護費人員經(jīng)費實驗動物經(jīng)費其他金額（萬元）合計（萬元）1、正常運行（）2、未正常運行（原因）：維修及更換設(shè)施情況實驗動物使用情況動物品種1.2.3.4.質(zhì)量等級使用量（只）/年實驗/檢測科目尸體處理方式截至12月31日實驗動物飼養(yǎng)量采購動物時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明。是（）否（）實驗動物飼料使用情況飼料名稱等級數(shù)量（袋）重量（kg）來源單位名稱質(zhì)量合格證號實驗動物管理委員會運行和倫理審查情況申請單位意見年檢結(jié)論（蓋章）年月日（蓋章）年月日附表1：實驗動物從業(yè)人員明細(xì)表序號從業(yè)人員姓名性別學(xué)歷上崗證書編號職責(zé)上一年度繼續(xù)教育內(nèi)容12345678910111213141516…（請列出目前從事實驗動物工作的所有人員）附表2實驗動物來源情況表序號來源單位級別數(shù)量價格購買時間一、（實驗動物名稱）：123…小計二、（實驗動物名稱）：123…小計三、（實驗動物名稱）：123…小計四、（實驗動物名稱）：123…小計附表3：現(xiàn)有管理制度及操作規(guī)程情況表序號制度或操作規(guī)程名稱制訂時間修訂條款12345678910111213141516…附表4：設(shè)施維護運行記錄、實驗原始記錄清單序號記錄名稱備注一、設(shè)施維護運行記錄清單12345678