冠脈介入術后再狹窄防治

冠脈介入術后再狹窄防治再狹窄的判斷標準冠狀動脈造影的再狹窄診斷標準人們廣泛接受的還是靶病變狹窄程度在隨訪時超過管腔直徑的50％。再狹窄病理發(fā)展過程五個階段：①血栓形成期：血栓形成期發(fā)生于血管成形術后的1-12小時之內②炎癥期：炎癥期發(fā)生在PTCA術后即刻，約可持續(xù)7天左右③血管平滑肌細胞增殖期血管成形術后24-72小時血管平滑肌細胞即開始增殖，7-14天達高峰，約可持續(xù)1-2個月再狹窄病理發(fā)展過程④基質大量形成期：在介入性治療后1-2周，即開始有基質的形成，在3個月后達高峰，約可持續(xù)1年以上⑤血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁細胞，尤其是中層VSMC的內膜下遷移、增生、肥大、細胞外基質聚積和纖維化、細胞的重排,壁腔比例和幾何形狀的改變支架內再狹窄的發(fā)生機制與單純球囊擴張不完全相同

①.新生內膜的過度增殖，是支架術后再狹窄的主要原因②.血栓形成：支架置入后血栓形成的機率及嚴重程度與支架內再狹窄緊密相關③.其他因素，如炎癥、金屬支架造成的動脈損傷及內膜過度增殖介入醫(yī)生必須：對患者臨床評估對血管病變作分析合理選擇器材最佳手術方式方法正確的術后處理患者臨床評估患者相關因素：性別、年齡、民族、生活習性、病程、原發(fā)病、心功能、治療模式、經濟狀況、并發(fā)癥主要相關因素：性別、生活習性（吸煙）、病程（慢性、急性）并發(fā)癥：糖尿病、高血壓病、高脂血癥血管病變性質及程度分析

血管直徑：

Serruys等對3072個患者3736個病變球囊擴張術后的冠狀動脈造影隨訪研究證實血管直徑、術后即刻的最小管腔直徑（MLD）與術后再狹窄明顯相關。血管病變性質及程度分析

血管直徑：STRESS和BENESTENT研究血管直徑在3.0mm以上者球囊擴張術后的再狹窄率明顯低于小于3.0mm的血管；單純支架治療組中血管直徑在者再狹窄率低。血管直徑小于2.6mm時任何介入治療器械的再狹窄率都非常高。血管病變性質及程度分析病變部位：左前降支(LAD)為高再狹窄率的冠狀動脈分支，當病變位于LAD，血管直徑又較小時，隨訪期間的再狹窄率更高，即LAD為在狹窄的獨立預測因素。大隱靜脈橋的再狹窄率（50-70）明顯高于自身冠狀動脈，尤其是近端吻合口及體部。血管病變性質及程度分析病變部位：

冠狀動脈開口處病變、血管分叉處病變不僅即刻效果相對較差，其遠期療效也差，即再狹窄率較高。血管病變性質及程度分析介入前的血管狹窄程度MLD越小，術后的再狹窄率越高Hirshfeld等的研究顯示，狹窄程度＜75％時，再狹窄率為25％狹窄程度＞82％時，再狹窄率為50％左右。血管病變性質及程度分析慢性完全閉塞病變：與血管開口處病變相似即刻成功率低(50-75%),

再狹窄率高(50%左右)，再閉塞率高患者的癥狀常常不能準確的反映冠狀動脈的再狹窄情況，血管病變性質及程度分析病變長度：大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實病變的長度與術后的再狹窄率具有相關性病變或置入的支架長度超過15mm時，術后的再狹窄率將增加尤其是在血管直徑較?。ɡ缪苤睆皆谝韵聲r）的長節(jié)段病變再狹窄率更高。血管病變性質及程度分析再狹窄病變：再狹窄病變介入治療的成功率較高，并發(fā)癥率低再次再狹窄率較高，達到25－50％。合理選擇器材，最佳手術方式治療相關因素介入治療后即刻所獲得的管腔直徑越大，晚期的再狹窄率越低冠狀動脈支架的置入使患者獲得了較大的管腔，在隨訪時仍能維持較大的血管內徑，改善了遠期預后。合理選擇器材，最佳手術方式治療相關因素術后冠脈內超聲檢測的血管橫斷面積是再狹窄的重要預測指標Mintz等研究：對360個病變進行臨床、冠狀動脈造影及冠脈內超聲隨訪證實，冠脈內超聲的血管橫截面狹窄程度是再狹窄的獨立預測因素。合理選擇器材，最佳手術方式治療相關因素冠脈介入術后的殘余狹窄程度是再狹窄的重要預測因素M-HEART研究結果顯示，如果術后的殘余狹窄超過21％，則再狹窄率將明顯上升可高達45-50％；而殘余狹窄小于21％者，再狹窄率則在30％左右合理選擇器材，最佳手術方式減少血管損傷保護血管內皮導引導絲球囊長度、直徑擴張范圍，確定病變范圍，避免損傷正常血管球囊擴張壓力合理選擇器材，最佳手術方式支架應用非危險病變，提倡直接支架術必須進行預擴張的病變：左主干病變嚴重鈣化病變成角、迂曲病變彌漫性、長病變遠端具有良好側支供血的慢性病變應用藥物洗脫支架（EDS）合理選擇器材，最佳手術方式支架應用——普通支架（BMS）提倡直接支架術優(yōu)點：損傷血管內皮少血管撕裂、夾層發(fā)生率低操作時間短使用：盡量覆蓋病變全程選擇金屬面薄，支架直徑/血管直徑=1:1

合理擴張壓力（10-12atm）

合理選擇器材，最佳手術方式多個支架應用能用一個長支架，則不用二個短支架盡量選擇同一品牌、類型支架注意血管前后直徑差異同支血管多處病變，期間有正常血管段，可分別用二個支架，保留正常段長病變植入多個支架，前后支架必須重疊，但避免支架間重疊過多治療相關因素Kuntz等研究：比較球囊擴長術、激光血管成形術、支架植入術、斑塊消蝕技術等治療方法的再狹窄率，發(fā)現(xiàn)一些新的介入治療技術的晚期管腔喪失程度高于單純球囊擴張術但由于其可以獲得較大的即刻管腔直徑，故再狹窄率仍然低于單純球囊擴張術。多個冠狀動脈支架置入多個冠狀動脈支架：研究顯示，在冠狀動脈內置入多個支架能增加再狹窄的發(fā)生率無論相連的支架是否重疊，它們的內膜增生、晚期管腔喪失和再狹窄都相似置入的支架越多，被覆蓋的血管段越長，再狹窄率越高。藥物涂層支架

Cypher（

Rapamycin）

ControlRapamycinAnimalHistologyIVUSlateFUPrePost1y2ySirolimus-ElutingStent（SlowRelease）藥物涂層支架RAVELtrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=0SIRIUS400–

QCA分析支架旁再狹窄率(PSR)<0.00132.39.2病變內0.1415.52.0遠端處1.0005.85.7近端處<0.00131.12.0支架內P-valueControl(%)(n=210)CYPHER?Stent(%)(n=190)5mm5mm支架內近端遠端l病變內5mmNew*SIRI