老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。原版服務(wù)內(nèi)容第三部分“輔助檢查”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容新版輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。服務(wù)內(nèi)容第三部分“輔助檢查”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容血脂檢查增項(xiàng):增加“腹部B超（肝膽脾胰）檢查”總膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇第三版主要修改內(nèi)容第三部分“輔助檢查”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容健康指導(dǎo)：告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。原版服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容新版健康指導(dǎo)：告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容

增加對(duì)患有其他疾病的處置要求

對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及

時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”新版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查原版服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容強(qiáng)調(diào)體檢發(fā)現(xiàn)有異常的老人如病情需要或病情嚴(yán)重應(yīng)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”新版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。原版服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容增加“認(rèn)知和情感健康指導(dǎo)”進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容第四部分“健康指導(dǎo)”新版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容新版服務(wù)流程圖“服務(wù)內(nèi)容流程圖”中，將“詢(xún)問(wèn)生活方式和健康情況”、“輔助檢查”位置進(jìn)行調(diào)整，“詢(xún)問(wèn)生活方式和健康情況”放在首位，“輔助檢查”放在最后。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容原版服務(wù)流程服務(wù)流程圖老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容新版服務(wù)流程圖1.告知評(píng)價(jià)結(jié)果2.進(jìn)行健康指導(dǎo)生活方式疫苗接種骨質(zhì)疏松預(yù)防預(yù)防意外傷害認(rèn)知和情感3.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間312老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標(biāo)原版中的“考核指標(biāo)”，

第三版改為“工作指標(biāo)”老年人接受健康管理，強(qiáng)調(diào)“年內(nèi)”概念。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標(biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％原版新版老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標(biāo)第三版中，關(guān)于“老年人健康管理率”對(duì)分子“年內(nèi)接受健康管理人數(shù)”概念進(jìn)行明確說(shuō)明

接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫(xiě)完整。原版中考核指標(biāo)“健康體檢表完整率居住半年以上的戶籍及非戶籍居民如果戶籍在轄區(qū)，但不居住本轄區(qū)的老年人，不屬于健康管理對(duì)象。生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)生活方式和健康狀況評(píng)估信息采集生活方式和健康狀況評(píng)估體檢日期

年

月

日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢

查

項(xiàng)

目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□8位編碼生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均

支開(kāi)始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均

兩

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）

毒物種類(lèi)

粉塵

防護(hù)措施1無(wú)2有

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無(wú)2有

物理因素

防護(hù)措施1無(wú)2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無(wú)2有

其他

防護(hù)措施1無(wú)2有

□□□□□□生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□一般狀況老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴(lài)（4～8分）3中度依賴(lài)（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，

簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，

總分

□

主觀評(píng)估客觀評(píng)判生活方式和健康狀況評(píng)估老年人認(rèn)知功能粗篩方法生活方式和健康狀況評(píng)估老年人情感狀態(tài)粗篩方法生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫(xiě)在個(gè)人基本信息表既往史一欄。生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/

/

家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/

/

最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份應(yīng)寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□主要用藥情況藥物名稱(chēng)用

法用

量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1

2

3

4

5

6

生活方式和健康狀況評(píng)估長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況：

“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，

“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，

“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況生活方式和健康狀況評(píng)估健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名

稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)1

2

3

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)

力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作□口腔口腔科缺齒、齲齒和義齒均用用“十”標(biāo)識(shí)，“十”字是代表中切牙的位置，四個(gè)缺口分別代表左上，左下，右上、右下，相當(dāng)于分四個(gè)象限。缺齒位置以數(shù)字描述，從中切牙（即中間兩顆位置）向左右計(jì)算，數(shù)字由小到大，如果出現(xiàn)多個(gè)牙齒缺失，缺失位置數(shù)字從中間由小向大填寫(xiě)。如：左上方第三顆、第四顆牙齒缺失34健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)

力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作□視力填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)

力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作□聽(tīng)力在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)

力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作□運(yùn)動(dòng)功能請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查查體

眼

底*1正常2異常

□

皮

膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅

音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

□心

臟心率：

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有

□□腹

部壓痛：1無(wú)2有

包塊：1無(wú)2有

肝大：1無(wú)2有

脾大：1無(wú)2有

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有

□□□□□應(yīng)與當(dāng)日體檢脈率相同健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□體格檢查查體下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

□足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*外陰1未見(jiàn)異常2異常

□陰道1未見(jiàn)異常2異常

□宮頸1未見(jiàn)異常2異常

□宮體1未見(jiàn)異常2異常

□附件1未見(jiàn)異常2異常

□其

他*

糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性

□糖化血紅蛋白*

%健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□輔助檢查健康體檢表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□輔助檢查肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L

血

脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L

胸部X線片*1正常2異常

□B超*腹部B超1正常2異常

□其他1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*

輔助檢查血常規(guī)、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂：填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，即填寫(xiě)化驗(yàn)數(shù)值。尿常規(guī)：一般填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。心電圖：如果出現(xiàn)異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。B超檢查：老年人腹部B超一般檢查肝、膽、脾、胰，如果出現(xiàn)異常，請(qǐng)寫(xiě)明部分并具體描述異常結(jié)果。65歲以上必查項(xiàng)目，60～64歲區(qū)縣自行決定健康指導(dǎo)健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常

□

2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康體檢表

姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□無(wú)異常：是指無(wú)新發(fā)疾病，原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展；體格檢查或輔助檢查無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。體檢異常：原有疾病控制欠佳，病情加重或進(jìn)展；體格檢查或輔助檢查有陽(yáng)性反應(yīng)。健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)從上次建檔或體檢后，如發(fā)現(xiàn)確診的新發(fā)疾病，或者原有疾病控制不好、加重或進(jìn)展（如高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制不滿意、有藥物不良反應(yīng)或者并發(fā)癥等），應(yīng)評(píng)價(jià)為異常。定量指標(biāo)異常情況：根據(jù)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)判定（以檢驗(yàn)設(shè)備提供的參考值為準(zhǔn)）除疾病外，其他異常包括生活自理能力評(píng)估為“輕度依賴(lài)、中度依賴(lài)、不能自理”、超重肥胖、中心型肥胖或有輔助檢查異常結(jié)果以及體檢發(fā)現(xiàn)的其他異常情況等，也均需評(píng)價(jià)。相關(guān)提示健康指導(dǎo)超重肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)：

肥胖：BMI≥28.0超重：24.0＜BMI＜28.0

體重正常：BMI18.5～＜24.0體重過(guò)低：BMI＜18.5腰圍測(cè)量方法：測(cè)量肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑中心型肥胖（腹型肥胖）判斷標(biāo)準(zhǔn)：

男性腰圍≥90cm女性≥85cm相關(guān)提示健康指導(dǎo)健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常

□

2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康體檢表

姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□綜合收集的癥狀、體征、一般狀況，結(jié)合體格檢查和輔助檢查，對(duì)老年人身體狀況進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為：體檢無(wú)異常和體檢異常。告知評(píng)價(jià)結(jié)果健康指導(dǎo)健康體檢表

姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)

1納入慢性