腦梗塞護理個案

廣東省云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科所屬?？?神經(jīng)內(nèi)科個案護理計劃題目:腦梗塞得個案護理姓名：洪彩霞所屬醫(yī)院:云浮市人民醫(yī)院提交日期:2016年4月09日內(nèi)容一、 學(xué)習(xí)目得二、 疾病相關(guān)知識三、 個案資料入院護理評估:四、 護理計劃及評估五、 出院計劃:六、 小結(jié)一、學(xué)習(xí)目得2010年6月24日,天壇國際腦血管會議宣布，腦血管病在我國排第三，至殘率、至死率排第一，缺血性腦卒中占70%。卒中得流行病學(xué)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率得特點，嚴重危害身體健康，“四高”特點折射出在缺血性卒中得規(guī)范化診治中存在嚴重缺陷,在中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估(QUEST)協(xié)作組【1】及PRESS-CHINA協(xié)作組【2】得研究資料提示我國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作,患者在規(guī)范治療與預(yù)防方面存在諸多不足。使患者盡可能改善臨床癥狀，盡可能避免或減少并發(fā)癥得發(fā)生，降低醫(yī)療費用，使患者達到最大限度得康復(fù),提高患者生活質(zhì)量、二、疾病相關(guān)知識腦梗塞就是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死得腦血管疾病、臨床上最常見得類型有腦血栓形成與腦栓塞,其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其她因素造成管腔狹窄,甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。其二由身體其它部位得栓子脫落，如顱外動脈壁得粥樣硬化斑塊脫落得血栓碎片或心臟得附壁血栓脫落得碎片或心臟瓣膜得贅生物脫落，進入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。個案入院時護理評估如下：1病例介紹姓名梁美英住院號439629性別女床號37年齡78歲職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚評估項目患者一般情況患者于2015-12-11入院,入院時神志清醒,T36.0°C、BP162/98、P76次/分、R20次/分、、雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光返射靈敏,訴頭暈、頭痛、右下肢乏力，右下肢肌力4級，營養(yǎng)狀況良好，平時胃口好,牙齒健康，口腔衛(wèi)生良好。聽力下降，視力正常，言語清楚，睡眠尚可，進食無嗆咳，大小便正常。素體健，無過敏史，有腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，長期二級預(yù)防、日常生活活動能力自訴平時喜歡f曼步,夫婦兩人居住在農(nóng)村,日常生活自理、個人史及社會關(guān)系病人本地人，文盲，家庭煮婦，用粵語與人溝通,不吸煙，不飲酒。有四個兒子、媳婦，其中兒子不在，后輩孝順，與親屬及朋友關(guān)系良好、家里環(huán)境一般，無宗教信仰,平時喜歡瞧電視、心理及情感病人入院時情緒緊張，少言語，溝通被動,交談時表現(xiàn)出明顯得對病情得憂慮。入院后其經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員、家人溝通，干預(yù)后情緒稍穩(wěn)定。初步診斷：1、急性腦梗塞（左側(cè)橋腦）2、高血壓3級（極高危級）3、2型糖尿病相關(guān)檢查:CT示擬橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。MR示:1、橋腦左側(cè)急性腔隙性腦梗塞2、橋腦右側(cè)、雙基底節(jié)、放射冠多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示:1、慢性支氣管炎、肺氣腫2、主動脈硬化3、腰椎退行性變。B超示:心臟左室舒張功能減退輕度、二尖辨反流、三尖辨反流,雙頸動脈粥樣硬化，右腎囊腫、血常規(guī)、凝血五項、大小便無異常，空腹血糖7、59mmol/L,12月12日血鉀3。0mmol/L,12月15日復(fù)查血鉀3。3mmol/L,12月19日復(fù)查血鉀3、4mmol/L、四、護理計劃及評估時間護理診斷護理目標(biāo)護理措施評價

11/1201:50一、軀體感覺障礙與左側(cè)肢體無力、平衡能力降低有關(guān)一、病人能按計劃進行肢體康復(fù)鍛煉。一、⑴加強心理護理，關(guān)心鼓勵病人，爭取家人得支持。⑵做好生活護理,滿足病人得生活需要。⑶按醫(yī)囑做好用藥治療,觀察治療效果，監(jiān)測生命體征。⑷制定康復(fù)計劃,讓病人及家囑參與。A17/12 14:50一、病人能按計劃進行康復(fù)治療。目標(biāo)實現(xiàn)11/二、自理能力二、1。病人二、1.備呼叫器，常用物品置17/1214:512下降一與病人右下肢乏力有臥床期間生活需要能得到滿足病人床旁2A.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生3A.協(xié)助洗001:50關(guān)2。病人能達到病情允許下得最佳自理水平,如使用，如廁等有人在旁漱、沖涼、洗頭等4a、提供合適得就餐體位與餐桌板5a。評估病人得能力并協(xié)助病人使用拐杖、輪椅等，使進行力所能及得自理活動二、1、病人住院期間生活需要得到滿足2、病人使用拐杖、扶手等自理目標(biāo)實現(xiàn)11/三、疼痛-與三、病人疼痛減三、1、利用疼痛評估表評估疼痛得程度、位置、時間17/1214:50120頭痛有關(guān)輕或消失,睡眠良1.病人主1:50好2、 擺放好患肢體位3、 向病人作好解釋使其具有充分得思想準備(2)松弛療法、心理疏導(dǎo)與精神安慰訴減輕疼痛2。病人主訴疼痛減輕，藥物效果良好目標(biāo)實現(xiàn)11/12四、焦慮一與四、1、病人能四、1、耐心傾聽病人得訴說，17/1201:50擔(dān)心疾病預(yù)后說出焦慮得原因與病人一起分析焦慮得原因及不14:50病有關(guān)及自我感受適,盡可能消除引起焦慮得因素人自訴要接受

2.病人能運用應(yīng)A2.對病人提出得問題（如治療效現(xiàn)實,自訴學(xué)付焦慮得有效方果、疾病預(yù)后等）給予明確、積極會了自我調(diào)節(jié)法得信息，建立良好得護患關(guān)系方法,焦慮有3。病人焦慮有所3.爭取病人親友得理解與支持，使所減輕.減輕，表現(xiàn)在生理病人解除后顧之憂A目標(biāo)部分上、心理上得舒4、向病人說明焦慮對身心產(chǎn)生實現(xiàn).適感有所增加得不良影響5。指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽音樂6a。為病人創(chuàng)造安靜、無刺激得環(huán)境。五、出院計劃：1。 心理護理：鼓勵病人康復(fù)鍛煉，鼓勵病人家屬參加，使患者恢復(fù)自信心，保持積極向上得心態(tài)。2。 出院指導(dǎo):告知堅持服藥,低鹽低脂糖尿病飲食，定時監(jiān)測血壓、血糖，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢,定時復(fù)診得重要性。3。 家居改造:進行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放置扶手椅。藥物介紹⑺:藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林腸溶片100mg,qd對血小板聚集得抑制作用上、下胃腸道不適；增加出血得風(fēng)險;腎損傷與急性腎衰竭;過敏反應(yīng)。對阿司匹林過敏;哮喘得歷史;活動性消化性潰瘍;出血體質(zhì);嚴重得腎、肝、心功能衰竭;妊娠得最后三個月。孕婦及哺乳期婦女格列齊特緩60mg,qd控制血糖水低血糖、胃腸道已知對格列齊特過孕婦及

釋片平得成人非胰島素依賴型糖尿?。?型）、功能障礙敏；1型糖尿病;糖尿病昏迷前期，糖尿病酮癥酸中毒;嚴重腎或肝功能不全哺乳期婦女二甲雙胍0.5g,tid2型糖尿??；與胰島素合用,可減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生；可與磺酰脲類降血糖藥合用，具協(xié)同作用（1） 偶見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、消化不良、乏力等。（2） 偶有疲倦、體重減輕、頭痛、頭暈、味覺異常、皮疹、寒戰(zhàn)、流感樣癥狀、心悸、潮紅等現(xiàn)象。（3）罕見乳酸性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過度換氣、意識障礙。對本品過敏者、糖尿病酮癥酸中毒、肝及腎功能不全（血清肌酎超過1、5mg/d1）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染與外傷、重大手術(shù)以及臨床有低血壓與缺氧情況、酗酒、維生素B12、葉酸缺乏者、合并嚴重糖尿病腎病、糖尿病眼底病變者、妊娠及哺乳期婦女禁用。既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用疏血通注射液靜脈滴注，每日6m1或遵醫(yī)囑，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250~500ml中，緩緩滴入活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)所致得缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期,癥見半身不遂，口舌歪斜、語言謇澀。急性期腦梗塞見上述證候者。尚不明確、1有過敏史及過敏性疾病史者禁用；2、 孕婦禁用；3、 無瘀血癥者禁用；4、 有出血傾向者禁用；老人、肝腎功能異常與初次使用得患者應(yīng)慎重小牛血清去蛋白提取物800mg加入輸液中滴注:5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注液250ml中改善腦部血液循環(huán)與營養(yǎng)障礙性疾?。ㄈ毖該p害，顱腦外傷）所引起得神經(jīng)功能缺損。過敏反應(yīng)極為罕見（例如蕁麻疹，皮膚潮紅，藥物熱，休克等）、如發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏處理。嚴重腎功能障礙者及其對同類藥物有過敏反應(yīng)者禁用。護理評價通過與患者得交流與溝通，讓她得焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定,積極配合治療。并獲得了更多得腦梗塞得相關(guān)知識，增強了與醫(yī)護人員合作戰(zhàn)勝疾病得信心。患者生命體征平穩(wěn)，血糖穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔祻?fù)充滿信心，生活基本能自理;并進行出院后追蹤，患者能按照出院指導(dǎo)做好相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)措施、小結(jié)人一旦生病，皆會使人產(chǎn)生不同程度得焦慮與害怕,一般無法真正去了解病患心理得恐懼與需求，本個案主要就是運用護理程序理論為評估架構(gòu)，探討一位腦梗塞病人得護理經(jīng)驗，通過對個體情況評估、提出相應(yīng)護理診斷、制定可行得護理計劃并實施護理計劃、最后評估預(yù)期效果，持續(xù)得關(guān)懷、傾聽、關(guān)心及同理心來鼓勵患者表達心中感受，確實可降低患者