外傷引起靜脈損傷

胸部、腹部及盆腔閉合性損傷引起靜脈損傷的CT表現(xiàn)閉合性損傷引起靜脈損傷比較少見，現(xiàn)在外傷后CT掃描主要用來評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)性臟器和動(dòng)脈的損傷，但是也能發(fā)現(xiàn)或至少是懷疑靜脈的損傷。靜脈損傷的發(fā)病率和死亡率很高，因?yàn)轶w格檢查缺乏特異性，所以對(duì)于可能靜脈的損傷的診斷尤為重要。這篇文獻(xiàn)主要是使影像醫(yī)生意識(shí)到閉合性損傷可以引起不同靜脈的損傷，螺旋CT及其重建技術(shù)的應(yīng)用、CT圖像上靜脈損傷的直接和間接征象有助于診斷。

CT診斷靜脈的損傷依靠直接或間接征象直接征象：靜脈血栓和(或)靜脈的閉塞，撕脫和（或）完全撕裂，造影劑的外溢和假性動(dòng)脈瘤.間接征象：靜脈周圍的血腫及脂肪密度增高,血管壁的不規(guī)則，這些間接征象常常伴隨周圍組織的損傷頭臂干靜脈BrachiocephalicVein常見于穿透性損傷，如中心靜脈插管。胸鎖關(guān)節(jié)的錯(cuò)位發(fā)生率僅占整個(gè)肩關(guān)節(jié)錯(cuò)位發(fā)生率的2-3%，臨床診斷較困難。鎖骨頭的后移常導(dǎo)致前縱隔血管的損傷，因此，一旦出現(xiàn)鎖骨的后移，要特別注意有無血管的損傷。奇靜脈Azygosvein縱隔內(nèi)血腫與血管的損傷密切相關(guān)，特別是主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓血管的損傷，除了動(dòng)脈的損傷，還可以是靜脈、小血管的損傷及胸骨的骨折引起。閉合性損傷引起奇靜脈的損傷少見，鄰近脊柱的骨折可能導(dǎo)致奇靜脈的損傷。CT的多平面重建對(duì)于縱隔內(nèi)造影劑外溢或假性動(dòng)脈瘤的定位很有幫助，找出損傷的血管男，34歲，縱隔血腫、奇靜脈損傷（1）門靜脈期，后縱隔血腫，奇靜脈輪廓的異常（2）冠狀位：奇靜脈右側(cè)假性動(dòng)脈瘤上腔靜脈Superiorvenacava少見，致命部位，多發(fā)生于右房入口處，周圍有心包的包繞，常合并右房的損傷。胸部閉合性損傷，縱隔內(nèi)血腫，上腔靜脈可見一線樣充盈缺損，假性動(dòng)脈瘤肺靜脈PulmonaryVein文獻(xiàn)中關(guān)于肺靜脈損傷的報(bào)道很少，主要是因?yàn)槠涑：喜⑵渌鼑?yán)重的損傷，包括心房、心室、支氣管主干、心包及主動(dòng)脈，這些患者常表現(xiàn)為低血壓、血容量不足和大量的血胸。肺靜脈損傷可以分為心包內(nèi)和心包外兩型，前者引起心包積血伴或不伴心包填塞，取決于有無心包撕裂，后者引起血胸。下腔靜脈InferiorVenaCava下腔靜脈的損傷發(fā)病率及死亡率很高，1/3以上的患者常常來不及就診，院內(nèi)死亡率大于60%，影像診斷比較困難。任何細(xì)微的異常都要引起高度重視，可以通過多平面重建或加掃圖像來幫助診斷。而且如果有必要，可以通過綜合考慮每個(gè)患者的臨床基本情況及腎功等因素，決定是否需要進(jìn)行血管造影檢查。常合并嚴(yán)重的肝損傷及周圍其它組織器官的損傷，因此當(dāng)鄰近組織損傷存在時(shí)，需注意有無下腔靜脈的損傷，如果是肝后下腔靜脈的損傷，則需要胸腹聯(lián)合手術(shù)，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地找出下腔靜脈損傷的部位有助于外科手術(shù)方案的制定。血栓和血管損傷都可以表現(xiàn)為血管內(nèi)的充盈缺損，心包積血是一種罕見的下腔靜脈損傷的表現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)心包積血，應(yīng)考慮到下腔靜脈損傷的可能。

男，27歲（a）腎下極水平IVC周圍血腫（b）近分叉處IVC血管的撕裂及腔內(nèi)血栓女，63歲，胸腹聯(lián)合損傷（a）動(dòng)脈期，心包積血，其內(nèi)可見一點(diǎn)狀高密度灶（b）門靜脈期，高密度區(qū)范圍增大手術(shù)證實(shí)為心包內(nèi)下腔靜脈破裂，術(shù)中患者死亡門靜脈主干Mainportalvein門靜脈損傷，少見，難診斷。常合并肝臟、膽管及胰管的損傷間接征象：血管周圍的血腫、腸系膜間隙內(nèi)脂肪密度的增高外傷引起肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可能有肝內(nèi)門靜脈的損傷，CT表現(xiàn)為動(dòng)脈早期門靜脈內(nèi)造影劑的充盈。之后可以通過血管造影進(jìn)一步診斷和治療。男，30歲，腹部閉合性損傷（a）軸位（b）冠狀位：肝周及門脈周圍血腫，門脈主干內(nèi)內(nèi)膜瓣（intimalflap

）保守治療后內(nèi)膜瓣消失女，63歲，（a）（b）不同的層面，門靜脈內(nèi)膜瓣，周圍脂肪密度的增高（血腫）肝靜脈Hepaticvein肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，小的肝靜脈損傷較常見，出血通常是自發(fā)停止；靠近肝門或起自肝靜脈主干的較大的肝靜脈出血常需要介入治療，動(dòng)脈早期的肝靜脈顯影提示肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺（肝動(dòng)脈與肝靜脈之間），血管造影可以進(jìn)一步確診。其它征象：肝裂傷延伸到或穿過肝靜脈或門靜脈，血管壁的不規(guī)則或斷裂腸系膜靜脈Mesentericvein少見，發(fā)病率和死亡率高達(dá)60%常合并腸管的損傷臨床癥狀不特異，影像診斷很重要CT增強(qiáng)：局部血管周圍造影劑的外溢提示出血，但很難鑒別是動(dòng)脈還是靜脈男，53歲，門靜脈期，腸系膜內(nèi)血腫其內(nèi)可見一點(diǎn)狀高密度影，（c）可見其密度與腸系膜上靜脈密度相同脾靜脈Splenicvein多見于開放性損傷，脾臟內(nèi)脾靜脈的損傷常伴隨脾臟實(shí)質(zhì)的損傷，表現(xiàn)為早期脾靜脈的顯影，確診需要血管造影。腎靜脈Renalvein常合并腎實(shí)質(zhì)的損傷，單純的腎血管蒂內(nèi)腎靜脈的損傷少見，CT掃描表現(xiàn)為延時(shí)期血腫范圍的擴(kuò)大表明持續(xù)性的出血，多平面重建和三維重建更直觀。女，35歲，腎靜脈損傷（a）動(dòng)脈晚期，左腎灌注差，腎周巨大血腫（b）動(dòng)脈晚期，左腎靜脈遠(yuǎn)端輪廓異常，（c）延時(shí)期，腎周組織的密度增高，與造影劑通過靜脈系統(tǒng)持續(xù)外溢表現(xiàn)一致。后手術(shù)證實(shí)。髂靜脈iliacvein嚴(yán)重的閉合性損傷常引起骨盆骨折，且多合并血管的損傷，特別是動(dòng)脈的損傷，當(dāng)有血腫存在時(shí)，則可能有靜脈的損傷。最新的文獻(xiàn)中提到如果進(jìn)行盆腔CTA的掃描（動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期），可以區(qū)分動(dòng)脈和靜脈血流的外滲。男，41歲，骨盆骨折、左側(cè)盆腔血腫造影劑的外溢，左髂外動(dòng)脈管壁尚完整髂外靜脈顯影模糊結(jié)論現(xiàn)在螺旋CT常規(guī)不用來評(píng)價(jià)外傷后靜脈的損傷，主要因?yàn)殪o脈損傷的影像與臨床癥狀不特異，那么作為影像醫(yī)生，我們需要注意根據(jù)其直接和間接影像特征，運(yùn)用多層面重建和三維容積重建為臨床疾病的診斷提供幫助。謝謝！

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