危重病人監(jiān)測(cè)

危重病人監(jiān)測(cè)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

前言復(fù)蘇的最終目標(biāo)是糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達(dá)到平衡。單純的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不能解決這個(gè)問(wèn)題，必須借助氧代謝的動(dòng)態(tài)觀察。組織氧代謝障礙是危重病人病理生理的重要特點(diǎn)。各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙，并成為危重癥病人病情發(fā)展的共同基礎(chǔ)。氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方式和治療策略。對(duì)危重病人的治療由以往的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念氧代謝監(jiān)測(cè)的方法氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷氧代謝監(jiān)測(cè)與治療第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧代謝監(jiān)測(cè)的基本理論和基本概念基本概念氧供氧耗量氧需要量氧攝取率氧債基本理論氧供\氧耗的關(guān)系氧債與累積氧債全身氧代謝與局部氧代謝第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供氧供（OxygenDelivery，OxygenTransport，DO2）：是機(jī)體通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)單位時(shí)間內(nèi)向外周組織提供的氧量，也就是動(dòng)脈血運(yùn)送氧的速率，其數(shù)值為心輸出量與動(dòng)脈血氧含量的乘積，即DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2)

CaO2=1.38×HB×SaO+PaO2×0.0031

正常值為520~720ml/min.m2。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧耗量氧耗（OxygenConsumption，OxygenUptake，VO2）：VO2表示組織單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際攝取的氧量。在正常情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需要量。通常用反向Fick公式：VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10ml/(min·m2)計(jì)算，也可用代謝監(jiān)測(cè)儀測(cè)定，根據(jù)公式VO2=VE（FiO2—FeO2）計(jì)算，兩種方法有一定差別。其正常值為110~160ml/min·m2第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧需要量氧需要量取決于不同個(gè)體和不同狀態(tài)，是通過(guò)VO2而反映出來(lái)的。在氧供充足且外周可以有效地利用氧時(shí)，VO2即是氧需要量。當(dāng)機(jī)體處氧供不足的狀態(tài)下，VO2僅表示實(shí)際氧利用而不能反應(yīng)機(jī)體氧需要量。第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧攝取率氧攝取率（OxygenExtractionRatio，O2ER）：是組織在毛細(xì)血管從動(dòng)脈血中攝取氧的百分比?？捎霉剑篛2ER=VO2/DO2。正常值為22~32%。氧攝取率改變的代償意義

DO2減少時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER最高可超過(guò)70%。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供/氧耗的關(guān)系氧供\氧耗的雙向關(guān)系生理性氧供依賴性氧耗病理性氧供依賴性氧耗氧供臨界值（DO2crit）如何發(fā)現(xiàn)氧供依賴性氧耗氧負(fù)荷試驗(yàn)(氧流試驗(yàn)

,oxygenflushtest)第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供\氧耗的關(guān)系第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供與氧耗雙向相關(guān)性

VO2對(duì)DO2脫依賴現(xiàn)象

VO2對(duì)DO2依賴現(xiàn)象

VO2對(duì)DO2的依賴性實(shí)際上是氧需要量對(duì)DO2的依賴性。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供臨界值

氧供氧耗關(guān)系曲線的平直部分是O2ER隨DO2變化而變化的部分，曲線的線性部分以DO2與VO2的線性關(guān)系為特征。VO2開(kāi)始下降的點(diǎn)對(duì)應(yīng)著O2ER達(dá)到最大的那一點(diǎn)。這一點(diǎn)被稱為氧供臨界值（DO2crit），它代表充足的組織氧合所需要的最低水平DO2。如果DO2低于這個(gè)水平，VO2就會(huì)低于正常水平。據(jù)報(bào)告在體外循環(huán)心臟手術(shù)后和ARDS病人，DO2crit為300ml/min/m2。此時(shí)，VO2隨著DO2改變而變化，氧攝取率卻不隨DO2改變而變化。危重病人DO2依賴性VO2是經(jīng)常見(jiàn)的。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日生理性氧供依賴性氧耗生理性DO2依賴性VO2

：DO2crit正常值8ml/min/m2。此時(shí)O2ER最大，可達(dá)到70%。DO2crit和DO2依賴部分的斜率反映機(jī)體氧利用的效率。當(dāng)組織氧需要量增加時(shí)，DO2crit增加，斜率（O2ER）不變。當(dāng)氧攝取障礙時(shí)，DO2crit增加，斜率減少。第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日病理性氧供依賴性氧耗

病理性DO2依賴性VO2

：DO2crit增高達(dá)12ml/min/m2。O2ER最大達(dá)到51%。VO2在更大的范圍內(nèi)依賴于DO2。隨著DO2的減少，O2ER僅有限增加。病理性DO2依賴性VO2可以用組織根據(jù)組織氧需要量調(diào)整DO2的能力，對(duì)病理性刺激發(fā)生血管收縮和血管擴(kuò)張反應(yīng)的能力喪失或降低來(lái)解釋。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日病理性DO2依賴性VO2的解釋血管功能紊亂，主要與微血管自身調(diào)節(jié)功能障礙和血管栓塞有關(guān)。氧攝取功能紊亂，細(xì)胞利用氧的能力降低，出現(xiàn)低而固定不變的O2ER。彌散障礙，增加彌散距離，氧釋放時(shí)間不足。第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供依賴性氧耗的發(fā)現(xiàn)

氧流試驗(yàn)或稱氧負(fù)荷試驗(yàn)（Oxygenfluxtest）：氧流試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)是在正常狀態(tài)下，假定組織氧需要量是恒定的，VO2呈DO2非依賴性。具體方法是在測(cè)量VO2與DO2后，在短時(shí)間內(nèi)增加DO2，同時(shí)測(cè)定DO2與VO2。如果在DO2明顯升高時(shí)VO2仍保持不變，提示組織中不存在DO2依賴性VO2

；如果VO2隨著DO2的升高而增加，提示組織缺氧的存在，并可通過(guò)提高DO2而部分甚至完全糾正缺氧。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債的概念

氧債（Oxygendebt）是在缺血缺氧期間所積累的、必須在缺血缺氧期后組織供氧恢復(fù)時(shí)償還的氧缺失量。在循環(huán)功能衰竭時(shí)VO2很低，后來(lái)在循環(huán)功能改善后的一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到超正常水平（超射）。就VO2來(lái)說(shuō)，低于正常值的時(shí)期代表持續(xù)存在的缺氧，這就是氧債形成時(shí)期。超正常水平的氧耗量就是償還發(fā)生于缺血期形成的氧債的償還期。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債的發(fā)現(xiàn)確定氧債存在的指標(biāo)：氧供依賴性氧耗術(shù)前氧耗與術(shù)后氧耗之差平均氧耗與術(shù)后實(shí)際氧耗之差血乳酸濃度的升高DO2低于DO2crit呼吸商大于1.0氧流試驗(yàn)第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債的計(jì)算

實(shí)驗(yàn)或臨床研究可采用半定量方法測(cè)算累積氧債。方法是先測(cè)定術(shù)前VO2值，如果是在麻醉后測(cè)定者應(yīng)作麻醉及體溫對(duì)VO2影響的校正。以此VO2為對(duì)照，與實(shí)驗(yàn)中或術(shù)后過(guò)程實(shí)測(cè)的VO2值相減即得氧債。然后對(duì)氧債-時(shí)間曲線下面積積分，求出任何時(shí)間點(diǎn)的氧債累積量。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債的測(cè)定臨床意義

在危重病人中死亡者與生存者之間，氧債量和時(shí)間存在很大的差別。在生存者中有臟器衰竭與無(wú)臟器衰竭的病人之間氧債量和時(shí)間有明顯的差別。當(dāng)氧債被預(yù)防或通過(guò)快速新增加CI和DO2而快速償還時(shí)，器官衰竭發(fā)生率和死亡率會(huì)明顯降低。因組織灌注減少引起的氧債是引起器官衰竭和死亡潛在和首要的病理生理機(jī)制。治療目標(biāo)的確定：危重病人在復(fù)蘇后應(yīng)當(dāng)以大于正常的CI、DO2和VO2為治療目標(biāo)，并且要維持一段時(shí)間。預(yù)后意義：休克復(fù)蘇后相對(duì)正?；蜉^低CI、DO2和VO2值是通過(guò)提高循環(huán)功能而不能代償潛在致命性器官功能衰竭的早期表現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧債償還與器官衰竭第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日全身氧代謝與局部氧代謝其它全身氧代謝指標(biāo)：混合靜脈血氧飽和度（SvO2)、Pv-aCO2、血乳酸濃度等。局部氧代謝監(jiān)測(cè)的意義局部氧代謝監(jiān)測(cè)的方法第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日局部氧代謝監(jiān)測(cè)的意義

所謂缺氧是指發(fā)生于組織細(xì)胞的乏氧代謝，要對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行直接的臨床監(jiān)測(cè)是比較困難的。所以，對(duì)缺氧的治療往往多注重整體氧供的提高。但整體氧供的提高并不意味著所有器官的氧供增加，也不能說(shuō)明在組織細(xì)胞水平的氧合得以改善。雖然我們現(xiàn)在很難在組織水平直接對(duì)氧代謝進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但對(duì)缺氧時(shí)組織出現(xiàn)氧債、無(wú)氧代謝增強(qiáng)、組織酸中毒等特點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以間接反映組織氧利用的狀態(tài)。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日胃腸道PgCO2

和pHi監(jiān)測(cè)胃腸道因其自身功能和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，是體內(nèi)血液灌注較豐富的器官，同時(shí)也是對(duì)缺血缺氧最為敏感的器官。在機(jī)體發(fā)生缺氧時(shí)，胃腸道粘膜首先受到缺氧的損害；整個(gè)機(jī)體的缺氧狀態(tài)被糾正后，胃腸粘膜的缺氧最后得以緩解。這樣監(jiān)測(cè)胃腸道粘膜PgCO2

和pHi不僅反映了器官局部的氧合狀態(tài)，也一定程度上反映了全身的缺氧情況。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日pHi監(jiān)測(cè)的理論基礎(chǔ)第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日局部氧代謝監(jiān)測(cè)的方法pHi的監(jiān)測(cè)：首先向tonometer導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入生理鹽水，經(jīng)30min平衡后抽出，用血?dú)夥治鰞x測(cè)定PCO2，然后根據(jù)同時(shí)測(cè)得的[HCO3-]并應(yīng)用H-H公式計(jì)算出pHi。PgCO2的監(jiān)測(cè)：采用Tonocap監(jiān)護(hù)儀每隔10分鐘自動(dòng)向監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的氣囊中充氣，平衡后自動(dòng)抽出并測(cè)定PgCO2，同時(shí)測(cè)定PetCO2，并求出兩者的差值或與PaCO2的差值。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日其它局部氧代謝指標(biāo)回腸、結(jié)腸粘膜和腹腔PCO2舌下PCO2肌肉組織血流量（近紅外線分光鏡）第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日胃腸灌注的問(wèn)題是常見(jiàn)的

50%ICU病人和80%感染病人，盡管其全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合指標(biāo)都是正常的，但他們?nèi)钥赡艽嬖谖改c灌注不足。這種情況若不能很快得到糾正，這些病人就可能發(fā)展為膿毒血癥和多器官功能不全綜合征（MODS）。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日TonocapMonitor(TC-200)主要參數(shù)GastricPCO2(PgCO2)P(g-a)CO2pHi趨勢(shì)圖(12h)第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日典型的PCO2值EtCO2=5.0kPa/38mmHgPaCO2=5.3kPa/40mmHgPgCO2=6.0kPa/45mmHgPvCO2=5.8kPa/44mmHg第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日MODS病人PgCO2值EtCO2=5.0kPa/38mmHgPaCO2=7.0kPa/53mmHgPgCO2=15.0kPa/114mmHgPvCO2=8.0kPa/60mmHg該病人患有術(shù)后肺炎，ARDS，全身感染癥，腎功能衰竭，MODS。

P(a-g)CO2增高提示有粘膜低灌注第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧代謝監(jiān)測(cè)的方法氧供的測(cè)定氧耗量的測(cè)定氧攝取率的測(cè)定第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧供的測(cè)定心輸出量的測(cè)定方法染料稀釋法溫度稀釋法：Fick氏原理：超聲檢查其他動(dòng)脈血氧飽和度血紅蛋白濃度第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧耗量的測(cè)定間接或反向Fick氏法：VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10代謝監(jiān)護(hù)儀（代謝車，間接測(cè)熱儀indirectcalorimetry）:VO2=(FiO2-FeO2)×VE質(zhì)譜分光光度計(jì)（Massspectrophotometry）肺量計(jì)測(cè)定法（Spirometry）第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧攝取率的測(cè)定O2ER=（CaO2-CvO2）/CaO2O2ER=VO2/DO2O2ER=（SaO2-SvO2）/SaO2第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于氧供依賴性氧耗理論的爭(zhēng)論Fick法本身存在許多固有的缺陷公式計(jì)算的所謂“氧供”實(shí)際上只能代表著動(dòng)脈血氧含量，而這些氧能否真正全部輸送到外周組織取決于外周循環(huán)的狀態(tài)。用公式VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10中CvO2=1.34×Hb×SvO2，此時(shí)SvO2僅指混合靜脈血，遺漏了一個(gè)很重要的代謝器官—肺臟。在病理情況下，肺臟的代謝率很高，足以導(dǎo)致全身VO2的變化。在一對(duì)本來(lái)要相互比較的參數(shù)DO2\VO2的計(jì)算中，共同使用了CO這同一參數(shù)，使這兩個(gè)參數(shù)“偶聯(lián)”（coupled）在一起，這在方法學(xué)上是不允許的。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷休克早期指標(biāo)休克治療的終點(diǎn)氧代謝監(jiān)測(cè)與疾病的嚴(yán)重性氧代謝監(jiān)測(cè)與危重病人的預(yù)后第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧代謝監(jiān)測(cè)與臨床診斷休克早期指標(biāo)休克早期VO2減少，生存者休克后有一個(gè)適當(dāng)時(shí)間過(guò)程，此間氧耗量增加，稱為氧的“ebbandflow”。連續(xù)測(cè)定VO2作為休克早期指標(biāo)對(duì)于處在危險(xiǎn)的休克病人是很有價(jià)值的。在血壓下降前8~12個(gè)小時(shí)VO2就下降了。早期糾正VO2較低狀態(tài)可使繼續(xù)發(fā)展的組織缺氧降到最低限度。pHi或PgCO2作為組織低灌注的早期征象。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日休克治療的終點(diǎn)DO2、VO2應(yīng)當(dāng)保持在正常以上并滿足高代謝的需要。VO2正常在有感染活動(dòng)時(shí)就顯不足，應(yīng)當(dāng)在任何可能的時(shí)候使VO2達(dá)到超過(guò)正常的水平。pHi或PgCO2異常的糾正作為休克治療的終點(diǎn)，避免“隱性休克”逐漸發(fā)展成為MODS。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日氧代謝監(jiān)測(cè)與疾病的嚴(yán)重性

全身感染的嚴(yán)重性直接與周圍組織VO2缺失量成正比。因此在感染性休克病人低氧耗量預(yù)示預(yù)后不良。發(fā)現(xiàn)VO2較低時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速采取措施，增加VO2以達(dá)到正常或超正常水平。第四十一頁(yè)