外科護理病歷

外科護理病歷第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理病例分析思路護理的病例分析主要有四個方面的知識點：

1、該病例主要的醫(yī)療診斷和診斷依據(jù)？

2、病例主要的護理診斷和診斷的依據(jù)？

3、根據(jù)該病例提出相應的護理措施？

4、對該患者提出主要的健康教育的內(nèi)容？第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

護理病例分析思路

對于醫(yī)療診斷我們應著重關注以下幾個方面：

1、病人的主訴癥狀一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。

2、體征和實驗室檢查結(jié)果病人做物理檢查所得出的體征及實驗室化驗結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。

3、病史主要了解過去的疾病史，是否是舊病復發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾病的演變過程，從治療過程中捕獲有關疾病的診斷信息。

4、將癥狀、體征、病史與所學病理生理學知識結(jié)合起來分析這是至關重要的，是我們討論病例正確與否的關鍵。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日外科系統(tǒng)疾病

普通外科：闌尾炎膽囊炎膽石癥大隱靜脈曲張腹股溝疝……

神經(jīng)外科：顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦出血……

泌尿外科：泌尿系結(jié)石泌尿系損傷前列腺疾病……

心胸外科：先天性心臟病風濕性心臟瓣膜病變……

腫瘤外科：胃癌胰腺癌縱隔腫瘤乳腺疾病……第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日

腸梗阻

腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止；輕者發(fā)熱、脈率快、腹部局限性壓痛、反跳痛；重者脫水、休克；化驗：白細胞增高

X線：腹部平片檢查，立位可見小腸有多個液平面；

………………

第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日闌尾炎

腹痛：腹痛多起于臍周和上腹部；數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，持續(xù)性加重；

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐

全身癥狀：低熱、乏力，頭痛等

腹膜刺激征：右下腹固定的壓痛點（麥氏征），有腹肌緊張、反跳痛

實驗室檢查：血白細胞、中性粒細胞比例增高

………………

第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日膽囊炎

膽囊炎多有膽結(jié)石病史右上腹或上腹部絞痛或脹痛，腸放射至右肩或右背部起病常在進油質(zhì)飲食后多伴有惡心、嘔吐，可有發(fā)熱白細胞計數(shù)增高，腹部平片可顯示陽性結(jié)石和腫大的膽囊影像

B超提示膽囊腫大、膽囊內(nèi)結(jié)石

…………第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日病歷分析1

患者，男，36歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛20小時”為主訴入院，入院查體：T39.2℃

P80次/分R20次/分BP110/70ｍｍｈｇ。神志清楚，入院前20小時無明顯誘因出現(xiàn)中上腹悶痛，呈持續(xù)性，腹平，腹肌緊張，臍周輕壓痛，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，全腹可捫及異常包塊。入院后檢查血常規(guī)提示：白細胞：15*109L乙肝提示：HBsAg陽性HbsAb陰性HBeAg陰性HBeAb陽性HBcAb陽性請問1、該患者可能的醫(yī)療診斷？

2、請?zhí)岢鲋饕o理診斷？

3、如果手術治療，術前、術后主要的護理措施有哪些？

4、如果為該患者護理時，不慎被血液污染的針頭刺傷，我們應如何處理？第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日

病歷分析11、可能的醫(yī)療診斷是:急性闌尾炎

2、主要的護理診斷：體溫過高與闌尾腔化膿性感染、腹膜炎有關。

疼痛與闌尾周圍組織炎癥有關

潛在并發(fā)癥切口感染、腹膜炎、腸粘連、腸瘺第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理措施

術前護理

1、觀察腹部癥狀與體征，防止闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎

2、禁食禁水，禁服瀉藥和灌腸

3、術前一日遵醫(yī)囑備皮、備血、藥物過敏試驗，術前禁食告知術前、術后注意事項

4、做好心理護理

第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日術后護理

1、臥位去枕平臥位6小時后，可改為半臥位

2、病情觀察遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料有無滲血滲液，觀病人腹部體征的變化

3、飲食指導：肛門排氣后遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，以后可改為半流質(zhì)、普食

4、活動：鼓勵早期下床活動，防止腸粘連

5、并發(fā)癥的觀察：注意有無切口感染的發(fā)生。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

如果為該患者護理時，不慎被血液污染的針頭刺傷我們應如何處理？

1）被血液、體液污染的針頭或其它銳器刺傷后，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能向離心方向擠出損傷處的血液，不可來回擠壓；再用肥皂液和流動水進行沖洗；

2）可沖洗后應用75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎傷口；暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

3）應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高效價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗

4）意外受傷后必須再48小時內(nèi)報告有關部門（醫(yī)生報告醫(yī)務部，護士報告護理部），并報告院感科，從院感科領取并填寫（醫(yī)療銳器傷登記表）。

5）經(jīng)過專家評估后服用預防性藥品并進行跟蹤觀察。建立針刺傷報告制度。第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

病歷分析2

患者，男，55歲，以“腹脹、乏力伴體重減輕1周，”為主訴入院，入院查體：神志清楚，消瘦外觀，既往有吸煙史40年，每日20支，飲酒史40年，每日約250ml白酒。胃鏡提示：胃竇部一約3×4vcm潰瘍，邊緣不規(guī)則，潰瘍面凹凸不平。

1、該患者可能的醫(yī)療診斷？

2、請?zhí)岢鲋饕o理診斷？

3、如果手術治療，術前、術后主要的護理措施有哪些？

4、患者術后5天，病人仍不肯下床，應如何說服病人盡早活動？第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日可能的醫(yī)療診斷為：胃癌主要的護理診斷

體液不足與持續(xù)胃腸減壓及禁食有關。

知識缺乏缺乏疾病飲食的相關知識

潛在并發(fā)癥：切口裂開、吻合口梗阻、吻合口瘺第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日護理措施術前護理

1、營養(yǎng)支持軟食、半流質(zhì)，必要時給予高熱量飲食。術前遵醫(yī)囑糾正低蛋白血癥，以提高病人手術耐受力，促進術后早日康復

2、按醫(yī)囑做好術前各項化驗及檢查

3、遵醫(yī)囑做好術前準備術前禁食、禁飲、備皮。術日晨留置胃管，導尿管

第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日術后護理

1、體位術后6小時內(nèi)取平臥位，血壓平穩(wěn)后給予低半臥位。并鼓勵患者早期離床活動。

2、病情觀察術后遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，觀察病人的神志、尿量、切口敷料有無滲血滲液情況，腹部體征等

3、引流管護理妥善固定各引流管，并保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。

4、營養(yǎng)支持術后腸蠕動恢復，肛門排氣，可拔除胃管，當日進少量開水，第2日進半量流質(zhì)飲食，第3日進全量流質(zhì)飲食100－150ml，避免進食牛奶、糖、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以菜湯為宜，注意有無惡心、腹脹等，如無不良反應，第4日半量半流質(zhì)如稀飯，第10－14日進軟食。

5、并發(fā)癥的觀察與護理肺不張、吻合口瘺等第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日健康教育

1、調(diào)節(jié)好生物鐘，起居規(guī)律化，避免過度勞累

2、保持良好心態(tài)，促進免疫功能提高。

3、做好隨訪檢查，前2年每3個月一次，

3-5年每6個月一次。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日

患者術后3天，病人仍不肯下床，應如何說服病人盡早活動？

1、可增加呼吸深度，擴大肺活量。

2、促進氣管內(nèi)分泌物排出，預防肺部并發(fā)癥。

3、可促進胃腸道功能恢復，減少腹脹，增進食欲，預防腸粘連。

4、可促進血液循環(huán)，減少靜脈淤血，預防下肢靜脈血栓形成。

5、還可防止尿潴留及便秘第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日外科病例分析

女性，60歲，上腹痛2天

2天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。既往有膽石癥多年.，經(jīng)常暴飲暴食。查體：T39℃，P114次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，鞏膜無黃染，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，未觸及腫塊?；灒貉t蛋白120g/L，WBC22×109/L，尿淀粉酶500溫氏單位，腹平片未見膈下游離氣體和液平面，腸管稍擴張，請問：一、主要的疾病診斷是什么及診斷依據(jù)？二、主要的護理診斷是什么？三、如患者采取手術治療，簡述主要的護理措施？四、病人的健康指導有哪些？

第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷

急性重癥胰腺炎診斷依據(jù)

1、急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2、查體有上腹部肌緊張，壓痛，反跳痛。

3、化驗血WBC數(shù)升高（正常4-10*109/L）

4、腹平片未見膈下游離氣體和液平面結(jié)果（不支持腸穿孔和明顯腸梗阻）

5、.既往有膽結(jié)石史多年

6、尿淀粉酶500溫氏單位（血淀粉酶大于128溫氏單位，尿淀粉酶大于256溫氏單位）第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日主要的護理診斷

1、疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關。

2、體溫過高與組織炎癥有關

3、有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關。

4、知識缺乏缺乏疾病防治的知識。

5、潛在并發(fā)癥休克、ARDS、感染、出血、胰瘺、腸瘺第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日術前護理

1、注意禁食、胃腸減壓，取舒適體位。

2、遵醫(yī)囑使用藥物控制感染，抑制胰腺外分泌。

3、疼痛護理可給阿托品或度冷丁。

4、根據(jù)病情遵醫(yī)囑做好術前各項準備，并做好術前指導

5、做好心理護理第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日術后護理

1、臥位術后6小時血壓平穩(wěn)，病情允許取半臥位。

2、病情觀察遵醫(yī)囑觀察患者生命體征；注意觀察切口敷料有無滲血滲液情況。

3、管道護理患者術后留置多種導管，如胃管，導尿管