頸部淋巴結(jié)分區(qū)的概念及演變

頸部淋巴結(jié)分區(qū)的概念及演變第1頁(yè)/共24頁(yè)Rouviere-外科手術(shù)分“組”（～90年代）標(biāo)志：血管、神經(jīng)、解剖部位分為12個(gè)“組”（group）頦下淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)頸靜脈上組淋巴結(jié)頸靜脈中組淋巴結(jié)頸靜脈下組淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)(沿副神經(jīng)分布)鎖骨上淋巴結(jié)喉前和氣管旁淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)腮腺區(qū)淋巴結(jié)頰部淋巴結(jié)耳后與枕部淋巴結(jié)第2頁(yè)/共24頁(yè)Robbins’-頸淋巴結(jié)清掃分“區(qū)”（1991～98）AAO-HNS（AmericanAcademyforOtolaryngology-HeadandNeckSurgery）分區(qū)解剖LevelⅠ二腹肌后腹、下頜骨、舌骨體圍成的頦下和頜下三角Ⅰa頦下淋巴結(jié),位于舌骨、下頜骨和二腹肌前腹之間Ⅰb頜下淋巴結(jié),位于下頜骨以下、二腹肌前后腹之間LevelⅡ上頸淋巴結(jié),位于顱底至舌骨或頸動(dòng)脈分叉之間,胸鎖乳突肌后緣之前、莖突舌骨肌側(cè)緣之后Ⅱa副神經(jīng)之前的淋巴結(jié)Ⅱb副神經(jīng)之后的淋巴結(jié)LevelⅢ中頸淋巴結(jié),位于舌骨或頸動(dòng)脈分叉到環(huán)甲膜水平,或肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交點(diǎn)水平,胸鎖乳突肌后緣之前、莖突舌骨肌側(cè)緣之后LevelⅣ下頸淋巴結(jié),位于肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交點(diǎn)水平到鎖骨之間,胸鎖乳突肌后緣之前、胸骨舌肌外緣之后Ⅳa胸鎖乳突肌胸骨頭深面的淋巴結(jié)Ⅳb胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的淋巴結(jié)LevelⅤ頸后三角淋巴結(jié),位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣與鎖骨之間Ⅴa肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴結(jié)Ⅴb肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴結(jié)LevelⅥ舌骨至胸骨切跡水平,左右頸動(dòng)脈鞘之間的淋巴結(jié)第3頁(yè)/共24頁(yè)AJCC-TNM臨床分期：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分“區(qū)”（1997）分區(qū)解剖位置LevelⅠ二腹肌后腹、舌骨體、下頜骨圍成的頦下和頜下三角淋巴結(jié)LevelⅡ上頸淋巴結(jié),位于顱底至舌骨水平之間LevelⅢ中頸淋巴結(jié),位于舌骨至環(huán)甲膜水平之間LevelⅣ下頸淋巴結(jié),位于環(huán)甲膜至鎖骨水平LevelⅤ頸后三角淋巴結(jié),位于胸鎖乳突肌前緣與鎖骨之間LevelⅥ鎖骨至胸骨切跡之間、頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)LevelⅦ胸骨切跡水平以下的上縱隔淋巴鎖骨上區(qū)Ho氏三角水平的淋巴結(jié)（鎖骨的胸骨端上緣、肩峰端上緣、后頸與肩膀的交界點(diǎn)圍成的三角形平面）第4頁(yè)/共24頁(yè)Som-1999：基于影像學(xué)的頸部淋巴結(jié)分區(qū)AJR.1999第5頁(yè)/共24頁(yè)荷蘭Nowak-1999：

尸體/CT對(duì)比頸部預(yù)防性照射區(qū)域定義上界下界前界后界內(nèi)界外界Ⅰa下頜骨舌骨體頸闊肌舌骨體二腹肌Ⅰb口底肌肉舌骨體頸闊肌翼內(nèi)肌二腹肌皮膚ⅡC1上緣舌骨體下緣椎體前2cm椎體后2cm頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣翼內(nèi)?、笊喙求w下緣甲狀軟骨下緣頸闊肌椎體后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌Ⅳ甲狀軟骨下緣胸鎖乳突肌起點(diǎn)皮膚椎體后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣皮膚ⅤC1上緣胸鎖乳突肌起點(diǎn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ后界棘突前2cm椎體斜方肌前緣Ⅵ舌骨體下緣Ⅳ區(qū)下緣皮膚椎體頸動(dòng)脈鞘Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,1999第6頁(yè)/共24頁(yè)荷蘭Nowak-1999：LN(-)病例CT分區(qū)界限RadiotherapyandOncology,1999第7頁(yè)/共24頁(yè)比利時(shí)Gregoire-2000：基于外科的頸部靶區(qū)定義及勾畫(huà)上界下界前界后界內(nèi)界外界Ⅰa頦舌骨肌頸闊肌頦聯(lián)合舌骨體二腹肌前腹內(nèi)緣Ⅰb下頜舌骨肌頸闊肌頦聯(lián)合頜下腺后緣二腹肌前腹外緣頸闊?、駽1下緣舌骨體下緣頜下腺后緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣鎖骨上緣胸骨舌骨肌后緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣Ⅴ顱底鎖骨上緣胸骨舌骨肌后緣斜方肌前緣椎旁肌肉頸闊?、錾喙求w下緣胸骨柄上緣皮膚胸鎖乳突肌后緣頸總動(dòng)脈內(nèi)緣咽后顱骨舌骨體上緣腭帆提肌椎旁肌肉總線頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣第8頁(yè)/共24頁(yè)DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：LN(-)頸部預(yù)防性照射范圍分區(qū)解剖界限上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界Ⅰa頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)Ⅰb下頜舌骨??；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣Ⅱa第一頸椎側(cè)塊的下緣舌骨體下緣頜下腺的后緣頸內(nèi)動(dòng)脈前緣二腹肌后腹后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅱb 第一頸椎側(cè)塊的下緣舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳突肌前內(nèi)緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅴ舌骨體上緣頸橫血管層面胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊?。黄つw椎旁肌肉Ⅵ甲狀軟骨下緣胸骨柄皮膚、頸闊肌氣管、食管甲狀腺內(nèi)緣、胸乳肌前內(nèi)緣中線結(jié)構(gòu)咽后顱底舌骨體上緣咽粘膜下的筋膜椎前肌頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣中線RadiotherapyandOncology,2003第9頁(yè)/共24頁(yè)RadiotherapyandOncology,2006比利時(shí)Gregoire-2006：LN(+)/術(shù)后頸部預(yù)防性照射范圍分區(qū)解剖界限上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界Ⅰa頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)Ⅰb下頜舌骨肌；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣Ⅱa顱底頸靜脈孔舌骨體下緣頜下腺的后緣頸內(nèi)動(dòng)脈前緣二腹肌后腹后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅱb 顱底頸靜脈孔舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅲ舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅳ環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳突肌前內(nèi)緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣椎旁肌肉Ⅴ舌骨體上緣頸橫血管層面胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊?。黄つw椎旁肌肉Ⅵ甲狀軟骨下緣胸骨柄皮膚、頸闊肌氣管、食管甲狀腺內(nèi)緣、胸乳肌前內(nèi)緣中線結(jié)構(gòu)咽后顱底Ⅱ區(qū)上屆咽旁間隙椎體/顱底腮腺間隙咽后淋巴結(jié)外界鎖骨上Ⅳ/Ⅴb區(qū)下界胸-鎖關(guān)節(jié)胸鎖乳突肌、皮膚、鎖骨后斜角肌前緣后斜角肌外側(cè)緣甲狀腺、氣管第10頁(yè)/共24頁(yè)疑問(wèn)頸部分區(qū)演變過(guò)程中有很多版本的定義選擇最有權(quán)威的？DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003制定我們自己的？國(guó)際交流性分區(qū)與鎖骨上區(qū)的相互關(guān)系？第11頁(yè)/共24頁(yè)鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律第12頁(yè)/共24頁(yè)RTOG分區(qū)-2003CasespercentageⅠaⅠbⅡaⅡbⅡⅢⅣⅤⅥRPLeftside00％51.5％10431.7％17553.4％20863.4％9328.4％257.6％267.9％00％17754.0％Rightside00％72.1％11836.0％17152.1％22368.0％8024.4％103.0％237.0％00％18957.6％Bothside00％20.6％3811.6％7623.2％11033.5％226.7％41.2％41.2％00％12337.5％Total00％103.0％18456.1％27082.3％32197.9％15146.0％319.5％4513.7％00％24474.4％512例NPC中328例N+病例頸部淋巴結(jié)在不同分區(qū)的分布第13頁(yè)/共24頁(yè)規(guī)律：循序性97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%由上而下逐漸減少最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ區(qū)容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)極少受累：Ⅰb區(qū)（3.0％<5％）從未受累：Ⅰa及Ⅵ區(qū)（0％）第14頁(yè)/共24頁(yè)規(guī)律：循序性Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)44.9%19.2%Ⅴ區(qū)14.0%由上而下逐漸減少第15頁(yè)/共24頁(yè)規(guī)律：跳躍性轉(zhuǎn)移率低Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)Ⅴ區(qū)NP4.6％Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)Ⅴ區(qū)NP6.5%0%第16頁(yè)/共24頁(yè)非規(guī)律性黃者肖××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)LNM第17頁(yè)/共24頁(yè)非規(guī)律性患者陳××，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，鎖上-腋窩LNM第18頁(yè)/共24頁(yè)鼻咽癌N分期的概念第19頁(yè)/共24頁(yè)鎖骨上淋巴結(jié)92分期：鎖骨上：鎖骨上兩橫指范圍及副鏈下組UICC分期：鎖骨上：頸肩交點(diǎn)與鎖骨頭連線以下外科標(biāo)準(zhǔn)：肩胛舌骨肌下腹以下2008分期：Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→N3第20頁(yè)/共24頁(yè)鎖骨上淋巴結(jié)1：肩胛舌骨肌（omohyoidmuscle）2：胸鎖乳突肌胸骨頭（sternocleidomastoidmuscle,sternalhead）3：胸鎖乳突肌鎖骨頭（sternocleidomastoidmuscle,clavicularhead）4：鎖骨下靜脈（subclavianvein）5：鎖骨下動(dòng)脈（subclavianartery）6：臂叢（bra