上海外來從業(yè)人員醫(yī)療保險發(fā)展報告

上海外來從業(yè)人員醫(yī)療保險發(fā)展報告

一上海市外來從業(yè)人員醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀（一）政策背景為了保障外來從業(yè)人員的合法權(quán)益，規(guī)范單位用工行為，維護(hù)上海市勞動力市場秩序，2002年7月22日上海市人民政府令第123號發(fā)布的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）。自2002年9月1日起，上海市開始對外來從業(yè)人員實行綜合保險制度；根據(jù)2004年8月30日上海市人民政府《關(guān)于修改〈上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的決定》，從而形成了具有上海特色的“上海市綜保制度”。上海市外來人員的醫(yī)療保險屬于上海市外來人員綜合保險政策的一部分被納入進(jìn)去。2009年6月12日上海市人力資源和社會保障局出臺了《關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險若干問題的通知》，增加了兩類農(nóng)民工群體可以選擇進(jìn)入上海市城鎮(zhèn)職工社會保險項目，包括參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。從此，上海市外來人員醫(yī)療保險制度按照上海市外來人員綜合保險與外來人員參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，這兩套制度并列運行。由于外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度于2009年7月1日才實施，政策的運行效果并不顯著，所以本報告以第一套制度即“上海市外來從業(yè)人員綜合醫(yī)療保險”的發(fā)展情況作為主要分析對象。（二）參保情況根據(jù)《暫行辦法》的規(guī)定，外來人員醫(yī)療保險主要適用于使用外來從業(yè)人員的國家機關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)（包括外地施工企業(yè)）、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織以及使用外來從業(yè)人員和無單位的外來從業(yè)人員。其中不包括：從事家政服務(wù)的人員；從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；按照《引進(jìn)人才實行〈上海市居住證〉制度暫行規(guī)定》引進(jìn)的人員。2002年，全市30.3萬名外來從業(yè)人員參加了綜合保險；2003年，全市300萬參保范圍的外來務(wù)工人員（另有約75萬從事農(nóng)業(yè)、家政服務(wù)以及人才引進(jìn)的外來從業(yè)人員不列入?yún)⒈７秶?，參保人?shù)約77萬人，參保率為26%；2004年底，參保人數(shù)達(dá)到209.4萬人，其中66.1萬人領(lǐng)取了老年補貼憑證，9200多人享受了工傷待遇，4900多人享受了住院醫(yī)療待遇。2005年底綜合保險參保人數(shù)為247.7萬人，全年月均參保人數(shù)為190萬人；2007年，上海市外來人口達(dá)到660.3萬人，其中來滬農(nóng)民工達(dá)到403萬人，占61%，比上年增加23萬人，2007年全年參加綜合保險的人數(shù)為333.6萬人，占來滬農(nóng)民工人數(shù)的82.8%；2008年底綜合保險參保人數(shù)為383.8萬人，盡管外來人口總量相比2007年下降了17.7萬人，但是由于常住人口的增加，實際參保人員比2007年增加了50.2萬人。具體參保情況見表1。表12003～2009年上海市外來人員參保情況（三）基金籌集參加外來人員綜合醫(yī)療保險的人員實行單位繳費、個人不繳費的原則。用人單位繳納保險費的基數(shù)，為其使用外來從業(yè)人員的總?cè)藬?shù)乘以上年度全市職工月平均工資的60%。用人單位和無單位的外來從業(yè)人員按照繳費基數(shù)12.5%的比例繳納綜合保險費，工傷加住院的繳費比例為繳費基數(shù)的5.5%。綜合醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，是根據(jù)上海市上年度的社會平均工資的60%作為繳費基數(shù)，2003年以來上海市外來人員綜合醫(yī)療保險的繳費基數(shù)以年均10%以上的速度增長，這在一定程度上大大充實了上海市綜合醫(yī)療保險基金，增強了基金的支付能力。自《暫行辦法》實施以來歷年繳費基數(shù)見表2。表22003～2009年上海市外來人員醫(yī)療保險繳費情況（四）基金支付外來從業(yè)人員在參加綜合保險期間因患病或者非因工負(fù)傷住院的，住院發(fā)生的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由外來從業(yè)人員自負(fù)；超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由綜合保險基金承擔(dān)80%，外來從業(yè)人員承擔(dān)20%。住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資的10%。用人單位和無單位的外來從業(yè)人員繳費滿3個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度上海市職工年平均工資；連續(xù)繳費滿6個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度上海市職工年平均工資的2倍；連續(xù)繳費滿9個月的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度上海市職工年平均工資的3倍；連續(xù)繳費滿1年以上的，享受住院醫(yī)療待遇的最高額，為上年度上海市職工年平均工資的4倍。從2005年4月1日起，參加綜合保險的外來從業(yè)人員可以享受到新的綜合保險待遇——日常藥費補貼待遇，并同時領(lǐng)到一張“上海外來從業(yè)人員綜合保險卡”。單位每為外來從業(yè)人員繳納一個月的綜合保險費，外來從業(yè)人員就能獲得每月20元的日常藥費補貼待遇，該資金注入“上海外來從業(yè)人員綜合保險卡”中，可以累計使用，但不能提取現(xiàn)金。二上海市外來人員醫(yī)療保險問題及原因分析上海市考慮到外來人員工作的流動性和就業(yè)的不穩(wěn)定性，制定出了獨立于上海市戶籍人口的外來人員綜合醫(yī)療保險制度，政策的實施對于擴大社會保險制度的覆蓋面，解決外來務(wù)工人員的社會保障問題，起到過一定的積極作用，但是在運行的過程中也遇到了一些問題，具體情況如下。（一）制度之間缺乏公平性，保障水平較低相比較上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，上海市外來人員的醫(yī)療保險待遇較低。首先，上海外來人員參加的綜合醫(yī)療保險主要保障住院期間的醫(yī)療費用支出。而對于一般門急診以及門診大病，不能予以報銷。將外來從業(yè)人員排除在一般門急診與門診大病之外的制度設(shè)計，一方面，有利于減少醫(yī)療保險基金的籌集費用，降低用人單位的繳費壓力，具有滿足最大風(fēng)險的防范需要；另一方面，這種制度安排，也降低了外來務(wù)工人員分散疾病風(fēng)險的能力，對于門診可以解決的疾病，因為無法報銷醫(yī)療費用，而導(dǎo)致減少看病的次數(shù)，小病拖成了大病，反而加重了醫(yī)療保險基金的支付壓力。其次，同樣是住院醫(yī)療報銷，上?！俺潜！钡淖≡横t(yī)療報銷的比例明顯高于上?！熬C?！钡膱箐N比例，外來人員在患病后，所承擔(dān)的風(fēng)險更大。最后，上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定對于大病醫(yī)療的職工，如果自負(fù)費用超過一定的比例，則可以根據(jù)上海市的解決困難患者的辦法，進(jìn)行綜合減負(fù)，從而控制了自費醫(yī)療費用過多給參保人帶來的資金支出壓力，但是上海市外來人員綜合醫(yī)療保險的參保群體卻無法享受這個政策帶來的好處。（二）統(tǒng)籌層次較低與其他制度之間的銜接性較差上海市外來人員綜合醫(yī)療保險與其他地區(qū)的醫(yī)療保險在統(tǒng)籌層次上，大都實行地區(qū)統(tǒng)籌甚至很多地區(qū)實行市縣統(tǒng)籌，而地區(qū)與地區(qū)之間的相對獨立，造成了醫(yī)療保險基金的籌集和支付水平、保障范圍差異較大。無法進(jìn)行制度的有效銜接和轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系。即使在同一個城市之內(nèi)不同的主體由于身份的不同也很難轉(zhuǎn)接到其他制度中去，制度在這方面缺乏一定的靈活性。目前在上海開始出現(xiàn)因大學(xué)生就業(yè)難選擇從事一線操作工的情況，隨著時間的推移，應(yīng)該會有越來越多的大學(xué)畢業(yè)生在生產(chǎn)一線工作。尤其是會有越來越多的來自農(nóng)村地區(qū)的大學(xué)畢業(yè)生在畢業(yè)之后不能在城市落戶，仍然帶著農(nóng)村戶口在城市就業(yè)，他們的城市化傾向更強，在城市生存扎根的能力更強。這些大學(xué)生和其他外地就業(yè)的具有城鎮(zhèn)戶籍的人員，理應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工社會保險系統(tǒng)，而不是被排斥在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度之外。另外，盡管上海已經(jīng)建立了全市聯(lián)網(wǎng)的經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)，但由于缺乏全國性的網(wǎng)絡(luò)，信息跨省和保險關(guān)系轉(zhuǎn)移還難以實現(xiàn)。（三）疾病風(fēng)險分散能力較弱，退休后無醫(yī)療保障上海市外來人員綜合醫(yī)療保險規(guī)定根據(jù)醫(yī)療保險保證當(dāng)期的原則進(jìn)行，而對于退休之后的疾病風(fēng)險則不予保障。這意味著當(dāng)外來務(wù)工人員年老后，醫(yī)療保險將隨著用人單位繳費停止而停止，如果沒有相關(guān)政策規(guī)定來延續(xù)其醫(yī)保關(guān)系，外來務(wù)工人員將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。而外來務(wù)工人員工作的年齡階段正是其身體狀況較好的時期，外來務(wù)工人員常年從事苦、累、臟、險的工作，慢性病或者其他高危重病的困擾比城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重，更需要老年醫(yī)療保障。年輕人發(fā)生疾病風(fēng)險的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于老年退休之后的疾病風(fēng)險，這種身體狀況好的時候有醫(yī)療保險待遇，而身體狀況較差時無醫(yī)療保險待遇的制度模式，無異于錦上添花。只考慮了眼前的風(fēng)險防范而對于老年后遇到更大的風(fēng)險卻不顧的機制設(shè)計理念具有一定的負(fù)外部性，將外來人員的疾病風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給流入地政府和外來務(wù)工人員。有專家指出：“在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如果不能讓農(nóng)民工老年后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。”（四）外來人員流動性強，醫(yī)療保險基金的籌集和征繳存在著一定難度《暫行辦法》規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)自本辦法施行之日起30日內(nèi)，到外來人員就業(yè)管理機構(gòu)辦理綜合保險登記手續(xù)。初次使用外來從業(yè)人員或者初次進(jìn)入本市施工的用人單位，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)使用外來從業(yè)人員之日起30日內(nèi)，辦理綜合保險登記手續(xù)。”在調(diào)查中，我們了解到外來人員由于工作的流動性較強，很多雇用外來人員的單位往往不會百分之百地給單位的全部外來人員繳納醫(yī)療保險金，而是有選擇性地給那些工作較為固定的、勞動關(guān)系較為穩(wěn)定的外來務(wù)工者參保。以松江區(qū)九亭鎮(zhèn)為例。據(jù)2009年最新統(tǒng)計，九亭鎮(zhèn)共有外來人口20多萬人，其中有工作單位并領(lǐng)取居住證的外來人員約13.7萬人，其中，不到1000人領(lǐng)取的是一年期居住證，而九亭鎮(zhèn)實際繳納外來人員綜合醫(yī)療保險的人數(shù)僅為3.9萬人，不但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際外來務(wù)工人員，還不到領(lǐng)取居住證人數(shù)的30%，而且也低于上海市的平均水平。上海市綜合醫(yī)療保險制度規(guī)定在繳費中，外來人員有工作單位的應(yīng)該由單位繳費，而沒有單位的可以自己繳費參保。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些企業(yè)，在制度實施初期，并沒有按照相關(guān)規(guī)定，幫職工繳納外來人員綜合醫(yī)療保險金，而是在發(fā)給外來務(wù)工人員的工資中由公司統(tǒng)一代為扣繳保險費，直到制度實施幾年后，有工人向上反映情況，這種做法才得以糾正。上面出現(xiàn)的種種問題，由于人手的有限、經(jīng)辦能力的不足以及參保人員的工作流動性強穩(wěn)定性差等因素，使得社會保障經(jīng)辦機構(gòu)，往往不能及時有效地對逃繳、漏繳的現(xiàn)象給予糾正，從而無法保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需要。三上海市外來人員醫(yī)療保險的發(fā)展對策與展望2009年4月中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》（以下分別簡稱為《意見》和《方案》），明確提出：“堅持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點?！边@充分體現(xiàn)了國家構(gòu)建全面基本醫(yī)療保險制度體系的決心。上海市認(rèn)真解讀文件，于2009年7月1日正式實施了上海醫(yī)保新政，開始松綁原有的外來人員綜合醫(yī)療保險制度，逐漸建立起維護(hù)外來人員健康權(quán)益的、與上海經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的、符合外來人員醫(yī)療保險需要的外來人員醫(yī)療保險架構(gòu)，在保證原有制度運行的基礎(chǔ)上，放寬政策限制，鼓勵符合條件的外來務(wù)工人員加入上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。未來上海市外來人員基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向?qū)⒁赃@兩個制度為基礎(chǔ)，互為補充、逐步過渡，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險制度一體化的政策目標(biāo)。（一）逐步提高外來人員綜合醫(yī)療保險的待遇水平，保證制度發(fā)展的可持續(xù)性《方案》指出要“提高各項基本醫(yī)療保險制度的最高支付限額，有條件的地方提高的幅度可以再大一些”，還指出“在重點保障住院和門診大病基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的地區(qū)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，低水平逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍”。上海市作為全國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)之一，不僅有能力而且有義務(wù)提高外來人員綜合醫(yī)療保險的待遇水平。一方面，可以提高外來人員綜合醫(yī)療保險的項目支付范圍，在支付住院醫(yī)療的同時，逐步將門診大病以及一般常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用逐步納入，在報銷的比例上，可以參考上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；另一方面，可以通過鼓勵和引導(dǎo)外來務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，從而提高其保障的待遇水平。另外，還必須考慮到外來務(wù)工人員身體條件的變化，除了保證其在勞動就業(yè)期間可以享受到醫(yī)療保險待遇給付，還必須考慮到其退休或者因為其他原因退出勞動領(lǐng)域仍然可以獲得醫(yī)療保障，根據(jù)醫(yī)療保險的原理，在實行基金收支的橫向平衡的前提下，通過不同年齡段的人群分散疾病風(fēng)險，兼顧考慮制度的縱向平衡，保證外來人員醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。（二）松綁外來人員綜合醫(yī)療保險制度，最終實現(xiàn)與其他基本醫(yī)療保險制度并軌運行針對數(shù)以億計的農(nóng)民工在城鄉(xiāng)流動中出現(xiàn)的基本醫(yī)療保險問題，《意見》明確指出，今后將以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題?！兑庖姟芬?，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2009年7月1日上海市正式實施了上海醫(yī)保新政，開始松綁原有的外來人員綜合醫(yī)療保險制度，規(guī)定：“外省市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員，與屬于參加本市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險范圍的用人單位建立勞動關(guān)系的，且年齡在45周歲以下的，應(yīng)當(dāng)參加本市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險”；“外省市非城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員，與屬于參加本市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險范圍的用人單位建立勞動關(guān)系的，且年齡在45周歲以下的，并具有專業(yè)技術(shù)職稱，或者具有技師、高級技師證書，或者為單位需要的其他專門技術(shù)人員等，與用人單位協(xié)商一致，也可以參加本市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險”。根據(jù)這一政策，未來一段時間上海市外來從業(yè)人員的醫(yī)療保險發(fā)展路徑之一為對接上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。由于讓外來務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，可能會受到兩個方面因素的制約，一是農(nóng)民工參保意識淡薄，在不用其支付保險費的情形下參保還具有一定吸引力，如果讓其支付部分保險費，則會在一定程度上給工資較低的農(nóng)民工帶來生活的壓力；二是企業(yè)的負(fù)擔(dān)加重，企業(yè)繳納外來人員綜合醫(yī)療保險只需要繳納5.5%的醫(yī)療保險繳費額，如果讓其繳納外來人員綜合醫(yī)療保險卻要其支付10%的醫(yī)療保險繳費額以及2%的醫(yī)療費用附加。合計在醫(yī)療保險上的