文獻(xiàn)演講胰島素

文獻(xiàn)演講胰島素第一頁，共三十頁，2022年，8月28日

它是由胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。

胰島素第二頁，共三十頁，2022年，8月28日不同種族動物（人、牛、羊、豬等）的胰島素功能大體相同，成分稍有差異。

圖中為人胰島素化學(xué)結(jié)構(gòu)。

第三頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素的結(jié)構(gòu)第四頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解

胰島素作為一種蛋白質(zhì)，普通制劑易為消化酶所破壞，口服無效，必須注射給藥。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日誤區(qū)一：

能不用胰島素就不用胰島素，打針麻煩、疼痛

好處：

1.胰島素治療能使病人的病情獲得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水鹽及酸堿代謝平衡維持正常，防止或延緩糖尿病急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2.副作用最小。

3.口服降糖藥價格的猛漲，胰島素的治療花費(fèi)相對較低。打胰島素也沒那么可怕。

第六頁，共三十頁，2022年，8月28日

誤區(qū)二：2型糖尿病患者，不必打胰島素

1、在臨床工作中，不少2型糖尿病人只有應(yīng)用胰島素才能較滿意地控制病情。下列情況必須使用用胰島素治療：

病人長期應(yīng)用口服降糖藥物治療，但對口服治療的效果越來越差，血糖不能得到有效的控制。

2、口服降糖藥物有禁忌，如應(yīng)用口服藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

3、存在肝功能、腎功能不全，口服降糖藥后可進(jìn)一步損害肝腎功能。

4、應(yīng)激狀態(tài)，如病人處于外傷、手術(shù)、妊娠、嚴(yán)重感染等情況時該用胰島素來有效控制血糖濃度，以利于機(jī)體度過應(yīng)激狀態(tài)。

5、合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足、合并結(jié)核病等等。

綜上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情況下應(yīng)該及時改用胰島素治療，它對控制糖代謝異常，減輕并發(fā)癥，使病人安全度過危急狀態(tài)都是十分有利的。

第七頁，共三十頁，2022年，8月28日誤區(qū)三：用胰島素會有依賴性，會上癮的像體內(nèi)缺少維生素，我們補(bǔ)充維生素來達(dá)到治療和保健的目的。

誤區(qū)四：用了胰島素，用量會越來越大，不能再回用口服藥了

2型糖尿病應(yīng)用胰島素后對于能否改回口服藥要分情況而論：

第一種情況，病人真正缺乏胰島素，應(yīng)用胰島素治療后就停不下來，口服降糖藥無法很好控制好此類病人的血糖情況。

第二種情況，由于高血糖破壞了胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素缺乏，此種情況下應(yīng)用胰島素控制血糖約3個月后，人體胰島素分泌可恢復(fù)正常，應(yīng)用一段時間后可改回口服降糖藥。若要知道是屬于哪一種情況，則需檢查血中的胰島素水平。

第八頁，共三十頁，2022年，8月28日誤區(qū)五：用胰島素副作用大

副作用：低血糖、過敏、皮下硬塊等。在臨床治療的過程中，多數(shù)類似的副作用是可以通過正確而科學(xué)使用胰島素來避免的。

1.低血糖反應(yīng)：可以通過調(diào)節(jié)劑量，按時就餐來避免。

2.皮下脂肪營養(yǎng)不良或出現(xiàn)硬塊：主要由于長期使用非純化胰島素，或長期在一個部位注射而造成?？赏ㄟ^改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）和每次改變注射部位來避免。

3.胰島素過敏：見于動物胰島素與非純化胰島素。可通過改用基因重組人胰島素（例如東寶的甘舒霖）來避免。

第九頁，共三十頁，2022年，8月28日使用胰島素治療還可以避免許多口服降糖藥的副作用，例如：消化道反應(yīng)、肝腎功能損害等。

有些口服藥物是促使β細(xì)胞盡力分泌胰島素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因?qū)е娄录?xì)胞分泌胰島素不足，對于分泌胰島素能力已然下降的β細(xì)胞來說，再用藥物刺激它分泌胰島素，其結(jié)果是導(dǎo)致β細(xì)胞衰竭，使它僅存的一點(diǎn)分泌功能完全喪失。

總之，在目前的糖尿病治療手段中，可以說，胰島素治療是最有效，也是副作用最小的方法。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素釋放試驗(yàn)

Ins基礎(chǔ)分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有降血糖藥3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分鐘內(nèi)飲盡）后30-60min上升至高峰水（為空腹值的5－10倍，多為50-100mu/L）3小時后應(yīng)接近空腹水平。這組試驗(yàn)主要是用于判定胰島素細(xì)胞的分泌功能：1型糖尿?。夯A(chǔ)值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后無明顯增加，呈低平曲線。2型糖尿病：早期：空腹胰島素水平正?；蚋哂谡?，高峰延遲中期：介于早晚期之間晚期：空腹胰島素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素的適應(yīng)證飲食、運(yùn)動和口服藥物治療后血糖控制不佳(包括磺脲藥物原發(fā)失效和繼發(fā)失效)發(fā)生急性并發(fā)癥或處于急性應(yīng)激(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾?。ńY(jié)核病,癌癥和肝硬化等）未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)妊娠期第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日根據(jù)胰島功能選擇治療方案佳：藥物治療，控制飲食，適量運(yùn)動欠佳：給予基礎(chǔ)分泌Ins補(bǔ)充+口服用藥差：需用Ins替代治療第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素分類（一）按來源不同分1、動物胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個氨基酸不同，牛胰島素中有3個氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。豬胰島素（普通胰島素）、牛胰島素，唯一可以IV的胰島素，可低量靜滴維持，多為500ml葡萄糖水加6-12u副作用：免疫反應(yīng)，胰島素耐藥，血糖不穩(wěn)定，脂肪萎縮或增生，過敏，水中（水鈉潴留）2、半合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。3、生物合成人胰島素：利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日按作用時間分

超短效胰島素（胰島素類似物）

短效胰島素

中效胰島素

預(yù)混胰島素

長效胰島素（胰島素類似物）第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素治療方案?第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日補(bǔ)充治療

——內(nèi)生胰島素功能尚好以口服藥為主，可用胰島素促泌劑類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1N方案2N方案3NN方案430R(50R)第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日常規(guī)治療--主要適用于2型糖尿病病人。1.每日一次注射:中效或長效胰島素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖控制不好，很少用。多適用于與口服降糖藥聯(lián)用,優(yōu)點(diǎn)是抑制清晨肝臟葡萄糖的輸出，控制空腹血糖。2.每日二次注射:適合每日需要量20～30u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素,如:諾和靈30R或50R;多適用于尚存部分內(nèi)生胰島素功能的1型糖尿病和多數(shù)2型糖尿病患者。第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療方案

--用于口服降糖藥效果不滿意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。

FPG（空腹血糖）較高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素；

2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日替代治療

——內(nèi)生胰島素功能差不用胰島素促泌劑

類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案130R(50R)30R(50R)方案230R(50R)R30R(50R)方案3RRR方案4RR30R(50R)方案530R(50R)RRN(甘精胰島素)方案6RRRN(甘精胰島素)方案7RNR30R(50R)(8AM)第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日靜脈給藥胰島素治療酮癥時：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位（一般RI50U+NS50ml微泵）血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）時,應(yīng)輸注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12單位RI，2-4u/1gptt）*尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上*尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時靜脈滴注2～3單位RI,夜間每小時靜脈滴注1～2單位第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日控制得怎么樣算達(dá)標(biāo)？第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日控制得怎么樣算達(dá)標(biāo)？簡單地說，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人認(rèn)為年齡越大應(yīng)越寬松：60歲6、70歲7、80歲8。實(shí)習(xí)醫(yī)師還要記住這句話：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。”畢竟低血糖會死人，高血糖不會。順口溜：5、6不過7，7、8不離10。（5、6，7、8，都是一個理想的控制標(biāo)準(zhǔn)，一個是空腹血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)：5-6mmol/L，一個是餐后血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)：7-8mmol/L。5、6不過7的這個7就是一個警戒線，千萬不要空腹血糖超過7，餐后血糖是不要超過10。這樣就可以給患者一個合理的控制標(biāo)準(zhǔn)了。）第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素的用量及調(diào)整第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日胰島素用量分配三餐前胰島素量的分配，早>晚>午，

3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。因?yàn)樵绮颓绑w內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象）,故胰島素用量宜大一些;而一般短效胰島素效用高峰時間2—4h,是以午飯前用量最小;大都病人睡前再也不用胰島素,至次日晨再用,故晚飯前又比午飯前要用量大。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日舉二個例子吧初診T2DM：男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12UiH早晚餐前15’”用后血糖為4.8、9、11、3.9。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日Answer可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是在2-8h，故應(yīng)加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10UiH早晚餐前15’