淺談危重病人病情觀察及搶救配合

護(hù)士搶救危重病人的預(yù)見(jiàn)思維培育

玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)容提要201危重病人的定義03搶救協(xié)作05床旁焦點(diǎn)問(wèn)題式護(hù)理查房02危重病人視察內(nèi)容04提高護(hù)士的評(píng)判性思維06護(hù)理核查清單3

一、危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變更快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命1病情危重、困難、變更快2各種侵入性操作多3監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多，留置的導(dǎo)管多4養(yǎng)分狀態(tài)差，自身免疫實(shí)力差。

危重病人的特點(diǎn)危重程度的推斷1即死性的／非即死性的：2致死性的／非致死的：3器質(zhì)性的／功能性的臨床工作的四條重要界限4傳染性的/非傳染性的先救命后治病早告知主動(dòng)找病因早發(fā)覺(jué)早報(bào)告早隔離更留意要推斷出潛在致死或致殘的疾??！5

常見(jiàn)的危重癥循環(huán)障礙（嚴(yán)峻心臟病）、呼吸驟停、休克、昏迷、DIC、嚴(yán)峻感染、大手術(shù)后、嚴(yán)峻創(chuàng)傷、嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、器官移植及晚期癌癥病人等請(qǐng)二、危重病人病情視察內(nèi)容125346LOREMIPSUM一般狀況呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔現(xiàn)狀及對(duì)光反射瞳孔雙側(cè)瞳孔大小不等主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和淺深反射、病理反射等的視察、推斷。電解質(zhì)紊亂病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或難過(guò)等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)潔的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。嗜睡1病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向?qū)嵙Πl(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。意識(shí)模糊2病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)昏睡3神經(jīng)系統(tǒng)視察-意識(shí)視察病人的隨意運(yùn)動(dòng)丟失,對(duì)四周事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有苦痛表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁淺昏迷1對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消逝,大小便失禁深昏迷2神經(jīng)系統(tǒng)視察-意識(shí)視察瞳孔變更是很多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變更的一個(gè)重要指征。應(yīng)視察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消逝異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消逝常見(jiàn)于危重或深昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)視察-瞳孔視察神經(jīng)系統(tǒng)視察-瞳孔視察察系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)臨床視察指標(biāo)有：（1）呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率和節(jié)律。成人呼吸頻率>40次/分或<8次/分，都是病情嚴(yán)峻征象（2）咳嗽、咳痰狀況，包括痰量和痰液的性質(zhì)、有無(wú)咳血；（3）肺部呼吸音的變更，包括呼吸音的強(qiáng)弱，有無(wú)肺部羅音等。系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要為血?dú)夥治?，包括PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。PH:7.35-7.45PaO2正常值10.6-13.3kPa(80-100mmHg).PaO2<60mmHg為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn).

1、神志:重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、多汗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。2、皮膚粘膜顏色的觀察:急性二氧化碳潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結(jié)膜充血水腫；缺氧時(shí)皮膚粘膜紫紺。呼吸功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能視察——呼吸系統(tǒng)機(jī)械通氣患者呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）呼吸頻率，潮氣量及每分鐘通氣量。（2）氣道壓力（正常值15~30cmH2O）一般設(shè)置上限報(bào)警40cmH2O、下限報(bào)報(bào)警5-15cmH2O。要駕馭幾種常見(jiàn)報(bào)警緣由的處理（每分鐘通氣不足或過(guò)高、氣道壓力過(guò)高、工作壓力不足、及呼吸機(jī)由工作狀態(tài)突然停止的緣由處理）保持呼吸道通暢：1、指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、霧化吸入，4、必要時(shí)予吸痰。5、氣管插管病人保證氣道濕化，按須要吸痰（依據(jù)聽(tīng)診肺部狀況確定）系統(tǒng)功能視察——循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)功能視察——循環(huán)系統(tǒng)1.心律、心率、心音及雜音的變更。2.呼吸困難和紫紺程度，有無(wú)氣急、咳血、胸痛等癥狀。3.心電圖的監(jiān)測(cè)內(nèi)容：心律、心率、ST段、T波的變更，4.選擇導(dǎo)聯(lián)時(shí)，要選擇“P”波清晰、正向的導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置振幅及各參數(shù)的報(bào)警值（上下限為正常值或基礎(chǔ)值加+、-20%），如：某患者心率為100次/分，那么上限應(yīng)為120次/分，下限為80次/分，收縮壓為90mmHg,那么上限應(yīng)為108mmHg，下限為72mmHg。消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、嘔吐或嘔血的量1腹部癥狀體征，有無(wú)腹痛、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)2肝脾有無(wú)腫大，有無(wú)腹水3腸鳴音的變更

4血液系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)出血發(fā)熱皮膚淋巴結(jié)肝脾試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)如牙齦、鼻腔有無(wú)出血，有無(wú)嘔血、便血、咳血、血尿等有無(wú)發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)難過(guò)等變更顏色、有無(wú)出血點(diǎn)全身淋巴結(jié)和肝脾有無(wú)腫大血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，紅細(xì)胞比積測(cè)定病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min醒悟程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氫根<18mmol/l12

護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理危重病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

危重病人常見(jiàn)護(hù)理并發(fā)癥

墜積性肺炎壓瘡墜床化學(xué)藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非支配性拔管三、急危重癥搶救的協(xié)作搶救工作是最能反映醫(yī)療水平的關(guān)鍵部分。其技術(shù)水平的凹凸，組織協(xié)作的好壞，可干脆影響救援的成四、提高護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性思維患者病情變更快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的平安。對(duì)護(hù)士提出更高的要求。26預(yù)見(jiàn)性思維就是人們依據(jù)失誤的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)料、推理的一種思維實(shí)力，是思維能動(dòng)性的表現(xiàn)。預(yù)見(jiàn)性思維的核心是在質(zhì)疑和探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認(rèn)知過(guò)程.預(yù)見(jiàn)性思維是人們依據(jù)客觀事物的發(fā)展規(guī)律，先于客觀事物變更的、具有超前性的意識(shí)。27

預(yù)見(jiàn)性思維實(shí)力的意義

提高護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的實(shí)力保證護(hù)士進(jìn)行平安、有效的護(hù)理行為調(diào)動(dòng)護(hù)士的主動(dòng)性，體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值讓護(hù)士和護(hù)理工作變得更給力！28預(yù)見(jiàn)性護(hù)理護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與推斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)行剛好有效的護(hù)理措施，避開(kāi)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿足度。29

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意義

實(shí)行先預(yù)防后治療的原則，保證患者平安，避開(kāi)護(hù)理糾紛和護(hù)理事故的發(fā)生。為患者供應(yīng)平安、有序、優(yōu)質(zhì)、個(gè)體化的最佳護(hù)理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高患者的滿足度。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理平安的基石與保證30

預(yù)見(jiàn)性思維實(shí)力的培育過(guò)程

前提——意識(shí)的形成護(hù)士必需相識(shí)到：預(yù)見(jiàn)性思維實(shí)力是提高臨床工作效率，為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所必備的實(shí)力?；A(chǔ)——閱歷的積累護(hù)士通過(guò)臨床實(shí)踐和溝通學(xué)習(xí)，漸漸累積護(hù)理閱歷和教訓(xùn)，提高思維和行為實(shí)力。關(guān)鍵——學(xué)問(wèn)的升華護(hù)士將現(xiàn)有臨床實(shí)踐閱歷轉(zhuǎn)化為科學(xué)的理論學(xué)問(wèn)，將學(xué)問(wèn)升華為思維實(shí)力，進(jìn)而更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1ClicktoaddTitle1綜合能力的培訓(xùn)3護(hù)理查房2護(hù)士自身的訓(xùn)練4預(yù)見(jiàn)性思維實(shí)力的培育途徑五、床旁焦點(diǎn)問(wèn)題式護(hù)理查房：

我們這樣做護(hù)理查房床旁焦點(diǎn)問(wèn)題式護(hù)理查房采取以解決問(wèn)題為目的，協(xié)調(diào)和解決日常護(hù)理工作中存在的重大問(wèn)題和困難，完善和規(guī)范護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房按性質(zhì)個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)查房專題查房整體護(hù)理查房按主題問(wèn)題---癥狀---臨床思維實(shí)力交班隨機(jī)查房------SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式1

情況（Situation）患者的問(wèn)題，病人發(fā)生了什么事？2

背景（Background）臨床的背景和內(nèi)容是什么，包括患者的主訴、問(wèn)題的依據(jù)及分析3

評(píng)估（Assessment）我認(rèn)為這是什么問(wèn)題？包括患者的異常反應(yīng)、異常報(bào)告值、給氧情況、患者的心理狀態(tài)、對(duì)問(wèn)題的評(píng)估、觀察要點(diǎn)4

建議（Recommendation）我該如何進(jìn)一步評(píng)估及矯正此情況？包括已采取的護(hù)理措施，對(duì)問(wèn)題處理的建議情景個(gè)案每月查房傳統(tǒng)方式提出護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道低效氣體交換受損界定有重疊部分改良方式提出護(hù)理診斷氣道管理霧化吸入翻身拍背氣道濕化抗生素吸痰新技術(shù)/疑難臨時(shí)護(hù)理查房完成PPT制作床旁實(shí)際運(yùn)用提出問(wèn)題，探討分析規(guī)范和完善新技術(shù)臨床運(yùn)用運(yùn)用于新技術(shù)學(xué)習(xí)，如無(wú)創(chuàng)呼吸的運(yùn)用

六、護(hù)理核查清單---