椎管內(nèi)聯(lián)合穿刺麻

椎管內(nèi)聯(lián)合穿刺麻第一頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日摘要：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（SA）和硬膜外阻滯（EA）是我國(guó)目前常用的主要麻醉方法之一，尤其廣泛用于臍下各科手術(shù)，椎管內(nèi)聯(lián)合穿刺：即（SA）與（EA）相結(jié)合（CSE）是對(duì)上述兩種麻醉方式互補(bǔ)的一種改良，該項(xiàng)新技術(shù)具有SA奏效快，阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，吸收了EA可任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提供術(shù)后鎮(zhèn)痛的長(zhǎng)處，同時(shí)還可以彌補(bǔ)和擴(kuò)大脊麻的阻滯范圍，比單一的方法具有功能全，效果完善等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(SA),硬膜外阻滯（EA），椎管內(nèi)聯(lián)合穿刺（CSE），術(shù)后鎮(zhèn)痛（EPOP）

第二頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床資料一、一般資料：選擇150例臍部以下的手術(shù)病人采用CSE，其中男26例，女124例，年齡在13-68歲，體重45-91公斤，身高148-178CM。ASA：I-II級(jí)，無SA，EA禁忌癥，手術(shù)種類見表1第三頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日表1CSE手術(shù)種類普外科骨科(n)(n)婦產(chǎn)科（n）

總計(jì)婦科產(chǎn)科普外科29---29骨科-9--9婦產(chǎn)科--4468112總計(jì)2994468150第四頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日以CSE中的20例子宮全切術(shù)病人為觀察組[CSE組]，再選擇40例同類手術(shù)病人采用EA作為對(duì)照組并完全隨機(jī)分為兩個(gè)亞組：即EA1組，EA2組。三組病人年齡，體重，身高及手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

臨床資料第五頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床資料二、方法：用勺狀針腰硬聯(lián)合穿刺的18號(hào)TUOHY針于L3-4穿刺，成功后退出真芯插入腰麻針，經(jīng)連硬針入蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.75%-0.5%布比卡因重比重液（）退出腰穿針，留置硬膜外導(dǎo)管，固定。

第六頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)SA阻滯情況再實(shí)施EA：2.1若SA能完成手術(shù)無需用EA。2.2若術(shù)前SA平面不足及時(shí)加用EA。2.3術(shù)中SA平面減退并用EA。2.4SA失敗，改用EA。臨床資料第七頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)合EA方法及用藥于普通EA相同，但是一般的濃度稍低，酌情使用輔助藥，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)BP，HR，RR，SPO2%，術(shù)終視情況行EPOP。

臨床資料第八頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日三，結(jié)果：

150例中采用CSE共54例；其中術(shù)前SA平面不足13例，術(shù)中SA平面減退41例。術(shù)中單純依靠SA完成的88例，SA失敗的改用EA的8例，EPOP：130例，具體分布情況詳見表2，子宮全切術(shù)的CSE與EA比較見表3。臨床資料第九頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用情況手術(shù)項(xiàng)目CSE單用SASA失敗改用EA合計(jì)EPOP術(shù)前SA平面不足術(shù)中SA平面減退下腹部002512622剖宮產(chǎn)4124266459盆腔子宮全切617002319其它25901612會(huì)陰部144098下肢03811210合計(jì)1341888150130表2CSE應(yīng)用情況注:(1)EA1組為L(zhǎng)3-4穿刺,先向尾單次注入0.5%布比卡因,再向頭置管

(2)EA2組為L(zhǎng)1-2,L3-4穿刺置雙管

(3)B:布比卡因L:利多卡因D:地卡因第十頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日表3子宮全切術(shù)CSE與EA的比較

誘導(dǎo)時(shí)間(min)局麻藥用量(mg/kg)術(shù)后SA/單次EA1EA2惡心嘔吐頭痛(B)(L)(D)nnCSE組n=2010.650.183.690.1341EA1組22.750.454.520.673EA2組19.3506.811.024P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01第十一頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日采用CSE術(shù)中并發(fā)癥的情況：血壓下降（<8KPA）60mmhg,共20例，其中產(chǎn)科14例，婦科6例；心動(dòng)過緩（小于60次/分）七例，其中產(chǎn)科2例，婦科5例：輕度呼吸抑制（自覺胸悶，憋氣）僅產(chǎn)科3例，短暫的輔助呼吸后癥狀消失，無SPO2%明顯下降，惡心，嘔吐僅產(chǎn)科2例，術(shù)后疼痛僅婦科1例。

臨床資料

第十二頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日1：選擇采用SA的手術(shù)，不便進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛且麻醉時(shí)間受限，時(shí)有術(shù)前因手術(shù)估計(jì)不足需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或固SA平面調(diào)控不佳而臨時(shí)決定輔助或改用其他麻醉的被動(dòng)局面，CSE不僅可以解決SA手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，還可以提供備用麻醉以消除麻醉對(duì)SA時(shí)間受限的后顧之憂，從而避免手術(shù)延誤。

討論及體會(huì)

第十三頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日2．EA起效慢，用于經(jīng)腹盆，會(huì)陰的婦產(chǎn)科，泌尿外科以及直腸等手術(shù)，涉及胸，腰，骶神經(jīng)較廣泛的阻滯，為便于盆腔和陰道深部操作，要求麻醉有充分的鎮(zhèn)痛和肌松，普通EA沒有把握一定滿足手術(shù)要求，一般主張兩點(diǎn)穿刺雙腔置管，CSE只要一次穿刺，其中SA首先提供迅速可靠的麻醉部位EA在安所需要加深或維持麻醉，即可減少穿刺的繁瑣和受傷，又可減少麻醉的用藥，從而可獲完善的麻醉效果。討論及體會(huì)

第十四頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日3．CSE的操作：硬膜外TUOHY針可與相應(yīng)的腰麻針配套使用，而且有道針的作用，便于更細(xì)的腰麻針操作，減少術(shù)后疼痛，脊麻穿刺成功的關(guān)鍵在于TUOHY針的正確位置，本組一次成功共140例（93.3%）。3例從新硬膜外穿刺成功，5例反復(fù)多次穿刺未見腦脊液，可能是穿刺針的位置不當(dāng)。討論及體會(huì)

第十五頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日4，CSE的效果;取決SA，EA各自的效果，但二者可相互達(dá)到最佳的效果，本組單獨(dú)采用SA成功129例，其中SA平面減退加EA，雖大多平面低于術(shù)前，但可完成手術(shù)。其余88例SA完成手術(shù)，雖未用EA，但幾乎都可在導(dǎo)管施行EPOP。總之，CSE利用SA奏效快，阻滯完善，用藥少，可以彌補(bǔ)EA起效慢，阻滯不完善的及用藥多的不足.討論及體會(huì)

第十六頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日5.CSE的副作用;本組使用CSE出現(xiàn)低血壓為13.3%，其中刨宮產(chǎn)手術(shù)首位（22.2%），與仰臥位低血壓有關(guān)。術(shù)后頭疼為0.6%有關(guān)報(bào)道產(chǎn)科26.2%{1}，但本組未發(fā)生，考慮為CSE的使用更細(xì)的腰麻針，從而減少其發(fā)生，考慮為CSE使用了更細(xì)的腰麻針，創(chuàng)造了條件，從而可以明顯減少其發(fā)生率。來自EA的主要并發(fā)癥是椎管內(nèi)廣泛阻滯或脊麻中毒癥狀，但本組病例未觀察到以上不良反應(yīng)，可能與穿刺針細(xì)，用藥量小有關(guān)，其理論根據(jù)有待進(jìn)一步研究和探討，術(shù)中心動(dòng)過緩，惡心，嘔吐，除伴隨低血壓外，還因手術(shù)牽拉刺激有關(guān)，以上說明CSE并無特殊的病發(fā)癥，如能管理好單一的SA和EA，其應(yīng)有是安全的。

討論及體會(huì)

第十七頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日SA用于臨床以來，雖曾有幾次起伏，然而大量的臨床實(shí)踐證明，只要病例選得得當(dāng)，用藥合理，操作準(zhǔn)確，其神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生率并不多于其他麻醉，對(duì)于下肢及下腹部手術(shù)尤為可取，是目前公認(rèn)的一種簡(jiǎn)單易行，行