北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標研究

北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標研究

自20世紀90年代以來，許多國家建立和發(fā)展了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標框架，以監(jiān)測、評價和管理衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。世界衛(wèi)生組織、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織以及澳大利亞、加拿大、英國等分別建立了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標框架，被國內(nèi)相關(guān)機構(gòu)廣為借鑒?？冃гu價的主要指標有：有效性、及時性、反應(yīng)性、可及性、效率、安全性、適宜性及連續(xù)性。本文以上述發(fā)達國家或組織的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架為參考，根據(jù)北京市各區(qū)縣的具體情況，制定出符合各區(qū)縣實際情況、以政府戰(zhàn)略目標為前提、以實現(xiàn)全民健康為目的的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架。事實上，自20世紀90年代開始，我國已開始對績效評價進行嘗試，評價的主要內(nèi)容包括綜合成本效果、服務(wù)效率、質(zhì)量評價與改進等方面，雖未盡全，但極大地促進了我國醫(yī)療機構(gòu)整體績效的提升。一北京市開展衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價勢在必行“十一五”期間，在黨和政府的領(lǐng)導下，北京市衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，城市公共衛(wèi)生管理能力和居民健康水平快速提高，人均期望壽命達到80.8歲。但與此同時，如何進一步提高健康水平和城市衛(wèi)生服務(wù)能力，成為城市管理者急需解決的問題。尤其是“十二五”期間，北京市委、市政府將“健康北京”作為落實“人文北京、科技北京、綠色北京”戰(zhàn)略的新任務(wù)和新要求，制定了健康北京“十二五”發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，努力推動首都科學發(fā)展再上新臺階，這就需要運用更為科學的管理方法，對衛(wèi)生系統(tǒng)管理機制加以改善和調(diào)整。與一般意義上的衛(wèi)生系統(tǒng)相比，北京市衛(wèi)生事業(yè)有其自身特點，主要表現(xiàn)為以下幾點。按社會經(jīng)濟地位劃分，北京人群呈現(xiàn)高度分化格局，導致較大的衛(wèi)生需求差異。在機構(gòu)屬性上，北京地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)分屬于中央、地方、軍隊等不同舉辦主體，在資源的統(tǒng)籌配置、整合利用上存在較大困難。作為全國科教文化中心，北京薈萃了著名高校和科研院所，醫(yī)學科技能力全國領(lǐng)先，特需醫(yī)療服務(wù)輻射全國。除全國各地疑難雜癥患者外，部分普通患者出于心理安全需要，也涌入北京求診。知名大醫(yī)院以外地患者就診為主。在北京這樣一個特殊的城市開展績效評價，在理論上同樣具有重要的創(chuàng)新意義。北京作為中國的首都，是整個國家的政治、文化、經(jīng)濟、教育、醫(yī)療中心，更應(yīng)該在全市率先做好衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作，在全國起到榜樣作用，以北京為起點完善整個國家的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價工作，使中國的衛(wèi)生發(fā)展得到真正意義上的提高。二北京市衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價研究內(nèi)容及方法（一）分析北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)運行基本過程此工作的開展需明確以下幾點：①北京市和區(qū)縣層面上各類投入、資源及其代表性指標；②北京市和區(qū)縣層面上衛(wèi)生系統(tǒng)運行過程及其代表性指標；③北京市和區(qū)縣層面上衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出及其代表性指標。（二）提出北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架在明確北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)投入、過程、產(chǎn)出主要情況的基礎(chǔ)上，搜集、整理并分析國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的研究成果，結(jié)合北京市自身的地理和人文特點，以北京市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“十二五”規(guī)劃為藍本，構(gòu)建北京市衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價概念框架，建立北京市和各區(qū)縣衛(wèi)生績效評價指標體系。（三）開發(fā)北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價方法圍繞如何評價北京市及各區(qū)縣的衛(wèi)生系統(tǒng)績效這一主題，在評價概念框架下，開發(fā)出一套靈敏、實用、有代表性、易操作的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價方法。（四）開展實證研究修正指標和評價方法使用衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標體系，對實例進行研究，從而驗證此體系的科學性、可靠性和可操作性，在實例研究的基礎(chǔ)上進一步完善指標體系。（五）研究方法1.文獻綜述法系統(tǒng)復(fù)習政府和研究者對我國衛(wèi)生系統(tǒng)提出的政策性和學術(shù)性文獻及資料，并通過衛(wèi)生管理國際網(wǎng)站收集相關(guān)研究報告，在廣泛閱讀文獻的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價進行系統(tǒng)回顧與理論剖析。2.專家咨詢法邀請衛(wèi)生局相關(guān)官員2名、衛(wèi)生管理學方面專家3名和基層具有豐富實踐經(jīng)驗的管理者4名組成專家小組，通過專家咨詢法確定北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的功能和職責范圍、二級指標和三級指標及評分方法。3.管理層次分析法和系統(tǒng)分析法通過責、權(quán)、利的劃分確定北京市各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)各級管理職能，利用管理層次分析法確定北京市及各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)所處的政策、經(jīng)濟、文化、社會等外部環(huán)境因素和系統(tǒng)的內(nèi)部運行環(huán)境，在確定各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)利益相關(guān)群體和各自利益關(guān)鍵點的前提下，結(jié)合管理層次分析法確定的各層次績效指標體系，構(gòu)建各區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的績效指標體系。4.實證研究法選取北京市經(jīng)濟發(fā)展較強、中等、較弱的區(qū)縣各一個，設(shè)計定性和定量問卷，對區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標體系進行現(xiàn)場調(diào)研。（六）技術(shù)路線本研究的技術(shù)路線見圖1。圖1研究技術(shù)路線三衛(wèi)生系統(tǒng)和績效評價（一）衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)是在一定的法律和規(guī)章制度所規(guī)定的范圍內(nèi)，提供以促進、恢復(fù)和維護健康為基本目的的活動的總體。狹義的衛(wèi)生系統(tǒng)也可看作在一定的法律和政策框架內(nèi)的組織網(wǎng)絡(luò)，旨在組織、分配和利用現(xiàn)有的社會資源為全社會提供衛(wèi)生保健服務(wù)，通過保證公平、效益和效果平衡，以及衛(wèi)生機構(gòu)與服務(wù)人群的互動，達到維護人民健康和提高生活質(zhì)量的目的。一般認為，我國的衛(wèi)生系統(tǒng)由衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和執(zhí)法監(jiān)督三部分組成。衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生部使用衛(wèi)生資源向居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)的過程，其功能包括健康促進、疾病預(yù)防、治療和康復(fù)。（二）衛(wèi)生系統(tǒng)績效1.績效從管理學的角度看，績效（Performance）是一個組織、機構(gòu)或個人在一定時期內(nèi)的投入產(chǎn)出情況，是對組織、機構(gòu)或成員的成就和效果的全面系統(tǒng)的表征?？兙褪菢I(yè)績（Attainment），根據(jù)職責要求和設(shè)定目標達成情況來判斷。效是指成效、效益、效果，是對投入產(chǎn)出的綜合判斷。績效是組織期望的結(jié)果，包括個人績效和組織績效?？冃гu價是改善組織、機構(gòu)或個人績效的基礎(chǔ)，是進行組織績效管理的核心環(huán)節(jié)，同時也是防止績效不佳和提高績效的手段。其對組織、機構(gòu)或個人的業(yè)績和效益進行評價，對工作系統(tǒng)內(nèi)部和外部的多個指標采取定性分析與定量考核相結(jié)合的方法，做出客觀、公正的評價，達到持續(xù)改進管理的目的?，F(xiàn)實中，績效評價主要應(yīng)用于以下幾種情況：一是個人的績效評價，即對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的員工進行績效考核；二是機構(gòu)的績效評價，如對某醫(yī)院進行績效考核；三是行業(yè)系統(tǒng)的績效評價，如對公共衛(wèi)生系統(tǒng)、疾病預(yù)防控制系統(tǒng)等進行績效考核；四是對政府進行績效考核。2.衛(wèi)生系統(tǒng)績效衛(wèi)生系統(tǒng)績效指的是一個國家的衛(wèi)生系統(tǒng)，依賴本國的衛(wèi)生資源，對自己有責任承擔的衛(wèi)生系統(tǒng)總體目標的實現(xiàn)程度。其目標是通過提供有關(guān)政策及衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的信息來增強決策者能力，進一步改進衛(wèi)生系統(tǒng)，提高健康水平。改進衛(wèi)生系統(tǒng)績效為全球所共同關(guān)注。目前，很多國家在衛(wèi)生系統(tǒng)績效及其評價方面已進行了較為深入的研究，建立和發(fā)展了本國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效框架，用于監(jiān)測、評價和管理衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》中，對各國衛(wèi)生業(yè)績進行了評估，并且將評估結(jié)果第一次以各國排序的形式發(fā)表。結(jié)果表明，衛(wèi)生系統(tǒng)的績效在各國之間有很大差異。此差異同樣出現(xiàn)于教育水平和收入水平相似的國家之間，即使擁有相似衛(wèi)生資源的衛(wèi)生系統(tǒng)，其衛(wèi)生服務(wù)成果也相去甚遠。究其原因，即在于衛(wèi)生系統(tǒng)績效的差異。許多國家沒有對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進行系統(tǒng)的監(jiān)督，對衛(wèi)生系統(tǒng)的表現(xiàn)了解得不夠深入，以至于即便是改善衛(wèi)生系統(tǒng)，也僅僅是出于意識和經(jīng)驗，而非建立在測量和分析的基礎(chǔ)之上。四北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)（一）中國的衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)實中，衛(wèi)生系統(tǒng)具體表現(xiàn)為政府衛(wèi)生相關(guān)部門及其職能。在中國主要包括以下幾個部分：衛(wèi)生部、社保部、發(fā)改委、財政部、民政部。此外，還有農(nóng)業(yè)部、商務(wù)部、工業(yè)和信息化部、國家計生委、質(zhì)監(jiān)局、環(huán)保總局、體育總局等。（二）中央、省、市、縣（區(qū)）衛(wèi)生職能的劃分中央、省、市、縣（區(qū)）衛(wèi)生職能的劃分情況見表1。表1中央、省、市、縣（區(qū)）衛(wèi)生職能的劃分情況續(xù)表（三）北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)的功能從整個系統(tǒng)的角度來說，北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)的終極目標，也是健康、反應(yīng)性和財務(wù)保護。但與一般意義上的衛(wèi)生系統(tǒng)相比，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)是一個現(xiàn)實中運行的具體的體系。1.按區(qū)域劃分北京市衛(wèi)生系統(tǒng)包括北京市及各區(qū)縣的政府主管部門及其所屬和所管轄機構(gòu)。分別負責區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的運行。同時，中央、軍隊所屬資源分布于北京市內(nèi)，按屬地管理原則，接受北京市衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。2.按功能劃分北京市衛(wèi)生系統(tǒng)需要滿足四類需求：一是屬地居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求；二是北京作為全國的醫(yī)學技術(shù)中心，要承擔疑難重癥研究和診療服務(wù)；三是近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，特需醫(yī)療服務(wù)需求快速增長，一些普通患者出于心理安全的需要，也涌入北京就醫(yī)；四是北京作為全國的政治中心，要承擔國際醫(yī)學交流、重大活動的衛(wèi)生服務(wù)和保障以及我國特有的干部保健工作。（四）北京市、區(qū)（縣）衛(wèi)生系統(tǒng)的功能劃分根據(jù)北京市作為直轄市的特征，以及北京市衛(wèi)生局相關(guān)工作文件，總結(jié)出北京市、區(qū)（縣）兩級衛(wèi)生系統(tǒng)的功能特征（見表2）。表2北京市、區(qū)（縣）兩級衛(wèi)生系統(tǒng)的功能劃分五北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架的提出（一）衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的國際經(jīng)驗和指標框架概述自20世紀90年代以來，許多國家建立和發(fā)展了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標框架，用于監(jiān)測、評價和管理衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，從而保證系統(tǒng)的有效性、公平性、效率和質(zhì)量。1.世界衛(wèi)生組織（WHO）的概念框架2000年，WHO提出了衛(wèi)生系統(tǒng)4項關(guān)鍵職能：籌資、資源配置、服務(wù)提供和監(jiān)管。WHO還提出了5個指標，用于衡量衛(wèi)生系統(tǒng)的績效：人群總的健康水平、不同人群的健康水平、衛(wèi)生系統(tǒng)總的反應(yīng)性、不同人群中衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性以及醫(yī)療衛(wèi)生費用的分擔情況。將指標按比例合并后，可得出一個國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。WHO提議的績效評價指標框架見表3。2.世界銀行的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架世界銀行把衛(wèi)生系統(tǒng)功能分為籌資、支付、組織、規(guī)制、行為（服務(wù)）5個方面的內(nèi)容。提出的績效指標包括中間績效指標（過程指標）和績效目標。表32000年WHO提議的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架衛(wèi)生系統(tǒng)績效的過程指標有3個。①效率。②質(zhì)量。包括技術(shù)服務(wù)質(zhì)量和非技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，以及態(tài)度、環(huán)境整潔程度等。③可及性。是指能否順利獲得衛(wèi)生服務(wù)，包括地理可及、技術(shù)可及和經(jīng)濟可及（見圖2）。圖2衛(wèi)生系統(tǒng)績效的過程指標世界銀行對衛(wèi)生系統(tǒng)功能的定義具體如下。（1）籌資。籌資對于提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效具有極其重要的作用。涉及有多少資金可用、誰來出資、誰來運作資金、風險如何分擔、衛(wèi)生費用是否能夠被控制等問題。（2）支付。即支付體系，是指決定向哪個組織付費、支付哪些內(nèi)容以及支付多少。這些決定構(gòu)建了有效的激勵機制，從而影響衛(wèi)生保健體系中所有組織和個人的行為。（3）組織。一是指衛(wèi)生保健系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)；二是指提供衛(wèi)生保健服務(wù)的單個機構(gòu)。組織內(nèi)部還有一定的職權(quán)結(jié)構(gòu)。從組織角度，需要聚焦4個問題：各種提供衛(wèi)生保健服務(wù)的組織的組合狀態(tài)；組織間具體業(yè)務(wù)活動的劃分；組織間的互動及其與政治、經(jīng)濟系統(tǒng)的關(guān)系，尤其是這些組織是怎么獲得繼續(xù)生存所需資源的；組織的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。（4）規(guī)制?；蚍Q管制，是指運用國家強制力來改變衛(wèi)生部門中組織和個人的行為，不僅適用于衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資方和提供方，而且適用于藥物等投入品的生產(chǎn)者和專業(yè)衛(wèi)生人員的教育者。（5）行為。世界銀行的報告列出“行為”一詞作為控制柄之一，其基本考慮是設(shè)計“行為”改變策略，用“行為”的控制柄改善衛(wèi)生系統(tǒng)的作用和促進公共衛(wèi)生目標的實現(xiàn)。需要使用“行為”改變控制柄的地方包括需求治療行為、醫(yī)務(wù)人員行為、患者依從行為、生活方式與預(yù)防行為。3.澳大利亞、加拿大、英國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標框架澳大利亞、加拿大的健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價指標框架包括3個層面：健康狀況和健康結(jié)果、健康的決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)績效。英國的框架包括6個領(lǐng)域，該套指標更能反映出政府關(guān)鍵的衛(wèi)生性能。這3個國家的具體框架見表4～表6。表4澳大利亞健康和衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架表5加拿大健康和衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架表6英國國家政府提議的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架由此可看出，國家級的績效評價指標將更重視過程指標的考核。值得注意的是，澳大利亞、加拿大和英國績效評價指標框架的建立和作用的影響因素較多，如在地區(qū)、區(qū)域和國家之間建立一體化的信息網(wǎng)絡(luò)，提供及時的績效報告，以便進行比較，也可為流行病學分析提供必要的數(shù)據(jù)，并由此確定衛(wèi)生投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果之間的關(guān)系。（二）北京市（區(qū)縣）績效評價指標框架設(shè)計的思路運用專家咨詢法、焦點組訪談法，課題組總結(jié)二級指標設(shè)計的思路如下。1.指標的來源從國際衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的理論可以歸納出，對衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架主要從目標、功能、過程三個角度建立，不同的角度下有其內(nèi)部使用的指標?；谀繕耍话憧梢蕴岢鋈惗壷笜?，即健康水平、滿意程度及財務(wù)風險保護水平；基于功能，一般可以提出四類二級指標，主要是系統(tǒng)管理、籌資水平、資源配置和服務(wù)提供；基于過程，可以提出的二級指標相對較多，主要包括公平性、可及性、質(zhì)量和效率等（見表7）。表7二級指標的可能來源和種類2.二級指標之間的關(guān)系上述二級指標中，基于目標的二級指標在所有衛(wèi)生系統(tǒng)評價中都是必需的?；谶^程和基于功能的二級指標，在不同的國家選取重點不同。但兩者之間有著密切的聯(lián)系，公平、效率、質(zhì)量等過程性指標，在功能的實現(xiàn)和衡量過程中，同樣可以涵蓋，故從二級指標的設(shè)計上，如果為保證操作性而控制二級指標數(shù)量，那么選擇基于功能的二級指標更易于操作，并且可以涵蓋全面的內(nèi)容。過程性指標在設(shè)計中，同樣可以體現(xiàn)在三級指標之中。根據(jù)這一思路，各類二級指標之間的關(guān)系見表8。表8過程性指標與其他二級指標的關(guān)系（三）二級指標框架的初步設(shè)想現(xiàn)實績效評價中，指標的選擇往往受到數(shù)據(jù)可得性、評價主體自身定位、時間約束、資金約束等因素的影響。因此，無論是二級指標還是三級指標的確定，從政策制定的角度，首先要考慮完備性，以備在具體指標體系制定中有所取舍。為此，本文確定的二級指標框架見表9。表9二級指標框架及其內(nèi)容說明（四）基于北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)特征對指標框架的調(diào)整與國際上和國家層面的評價相比較，北京市（區(qū)縣）衛(wèi)生系統(tǒng)是一個區(qū)域性的衛(wèi)生系統(tǒng)，在具體運行過程中，區(qū)域性衛(wèi)生系統(tǒng)所承擔的責任和工作目標與國家性衛(wèi)生系統(tǒng)存在一定差異，主要表現(xiàn)在以下幾方面。1.作為一級政府的執(zhí)行功能市級衛(wèi)生系統(tǒng)和區(qū)級衛(wèi)生系統(tǒng)的管理分別隸屬于各層級政府，需要執(zhí)行上級政府的政策、規(guī)劃、指令。越是基層，執(zhí)行性越強；越是高層，決策和規(guī)劃的色彩越強。如果從中央、市、區(qū)三級政府構(gòu)架來看，市級政府處于中間層級，兼具決策和執(zhí)行者的角色，區(qū)級政府則主要扮演執(zhí)行者的角色。2.不同層級衛(wèi)生系統(tǒng)的功能差異從一個國家來看，衛(wèi)生系統(tǒng)是一個整體，承擔了高、中、低不同等級服務(wù)的提供和監(jiān)管職能。但從其中的一個層級來看，各自職能存在差異。北京作為首都，除滿足區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求外，還承擔全國醫(yī)療中心功能、醫(yī)學科技中心功能、干部保健功能。從轄區(qū)范圍來看，北京擁有提供這些功能的各類機構(gòu)，但市衛(wèi)生局對不同機構(gòu)所負有的責任不同：①對直接舉辦的機構(gòu)，具有籌資、管理和監(jiān)督的責任和職能；②對于軍隊和中央所屬機構(gòu)，只有依法監(jiān)督的職能；③市屬機構(gòu)所提供服務(wù)在特需服務(wù)和疑難重癥治療上，有時仍然需要中央機構(gòu)的技術(shù)援助。與市級相比，區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的責任為：①重點負責常規(guī)衛(wèi)生工作的落實，提供常見病的基本醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和屬地衛(wèi)生監(jiān)督等工作；②區(qū)縣轄區(qū)內(nèi)居民的疑難重癥治療更多的要依托市級機構(gòu)的支持；③部分區(qū)縣需要市級財政的支持，客觀上為維持全市平衡發(fā)展，市財政通過轉(zhuǎn)移支付和重點項目方式，已經(jīng)對區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)和服務(wù)提供了大量資金。根據(jù)以上分析，課題組經(jīng)專家咨詢討論，建議把“執(zhí)行上級政府任務(wù)”作為市、區(qū)縣兩級區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)功能納入“功能完善程度”這個二級指標，并對市、區(qū)縣兩級評價時二級指標有關(guān)內(nèi)容的異同做了初步分析（見表10）。表10二級指標的內(nèi)容和評價范圍（五）二級指標權(quán)重的確定權(quán)重是指相對重要程度。權(quán)重是一個相對的概念，是針對某一評價對象的綜合指標而言的。某一指標的權(quán)重是指該指標在整體評價中的相對重要程度。按層次分析法分析二級指標的重要程度，首先需要對建立二級指標的兩個維度進行重要性評價，然后在每一維度內(nèi)進行二級指標相對重要性的評價。對于衛(wèi)生系統(tǒng)的功能實現(xiàn)程度和目標達成情況，兩者之間的相對重要性難以判定，在無法分清孰輕孰重的情況下，賦予同等權(quán)重是唯一的選擇。衛(wèi)生系統(tǒng)的功能被WHO確定為四個，健康水平、滿意程度和財務(wù)保護被列為衛(wèi)生系統(tǒng)的三個重要目標，其理論出發(fā)點，是基于其重要性大致相等。因此，對各維度下的二級指標，賦予同等權(quán)重。六三級指標的確定（一）三級指標的遴選過程從二級指標到三級指標，遴選過程如下。1.羅列可能的指標運用文獻分析法收集指標，按枚舉法要求，在課題組能力范圍內(nèi)，盡可能羅列備選指標。2.按指標篩選標準和指標總數(shù)控制要求，對可能的指標進行篩選指標篩選的通用標準有針對性、靈敏性、可行性等，但衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價作為專業(yè)性和行業(yè)性工作，篩選指標的過程必然要結(jié)合行業(yè)特點。故本文直接借用澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價中所使用的標準。3.運用專家咨詢法對指標遴選結(jié)果進行矯正邀請富有專業(yè)經(jīng)驗的專家10名，對指標遴選結(jié)果進行分析評價并調(diào)整。（二）澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標遴選標準1.建立指標體系的參考標準①各指標能與衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標框架其他各部分的指標之間取得平衡；②利用該指標體系有助于衛(wèi)生系統(tǒng)的改進；③所選擇的指標體系能夠比較全面地覆蓋衛(wèi)生領(lǐng)域；④該指標體系能夠在系統(tǒng)運作良好和需要改進的地方提供反饋信息；⑤利用該指標體系能夠發(fā)現(xiàn)問題并且對其做出反應(yīng)。2.遴選單項指標的選擇標準①值得測量；②在不同人群中均可測量；③易于理解和實行；④適用性強；⑤與政策和服務(wù)有關(guān)；⑥在不同時間對該指標的測量結(jié)果可以反映出相關(guān)活動的效果；⑦易于收集和分析；⑧該指標與全國已有統(tǒng)計指標的定義保持一致。3.澳大利亞選擇衛(wèi)生績效評價指標的其他標準①盡可能利用已有的指標，與已有的統(tǒng)計體系保持一致；②便于衛(wèi)生機構(gòu)層面使用該指標進行對比或確定基準化水準。（三）三級指標備選指標的遴選按照本研究所借鑒的評價標準和在北京市開展績效評價所需要的可操作性要求，本研究在指標初步篩選中按以下原則開展。（1）保留現(xiàn)有統(tǒng)計指標體系中已有或者可以通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)計算出來的指標，刪除需要開展調(diào)查或收集數(shù)據(jù)的指標。（2）主要選擇衛(wèi)生系統(tǒng)可控制的指標。衛(wèi)生系統(tǒng)不可控制的指標，若特別重要，可作為參考指標備用。經(jīng)課題組討論，結(jié)合北京市公共衛(wèi)生信息中心所提供指標的情況，提出的備選三級指標見表11～表13。表11“目標實現(xiàn)程度”內(nèi)部備選三級指標一覽續(xù)表表12“功能完善程度”內(nèi)部備選三級指標一覽續(xù)表表13“執(zhí)行過程評價”內(nèi)部備選三級指標一覽續(xù)表（四）二、三級指標遴選和權(quán)重計算為遴選二、三級指標并確定指標權(quán)重，課題組組織了相關(guān)研討會，邀請了7位相關(guān)領(lǐng)域的專家，運用德爾菲法對指標遴選和權(quán)重計算進行了探討。課題組首先介紹了課題的主要指導思想和研究內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過專家研究討論，逐步統(tǒng)一意見，最后根據(jù)北京市（區(qū)縣）的實際情況進行了二、三級指標的選取和打分（見表14～表20）。表14二級指標專家打分及平均權(quán)重表15“目標實現(xiàn)程度”內(nèi)部指標專家打分及平均權(quán)重表16“功能完善程度”內(nèi)部指標專家打分及平均權(quán)重表17“執(zhí)行過程評價”內(nèi)部指標專家打分及平均權(quán)重表18“目標實現(xiàn)程度”內(nèi)部三級指標的專家建議及平均權(quán)重表19“功能完善程度”內(nèi)部三級指標的專家建議及平均權(quán)重續(xù)表表20“執(zhí)行過程評價”內(nèi)部三級指標的專家建議及平均權(quán)重（五）指標框架和權(quán)重確定在專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上，課題組進一步研討確定了指標框架和指標權(quán)重。調(diào)整原則如下。（1）剔除無現(xiàn)成指標可用，且需進行調(diào)查的或數(shù)據(jù)不易得的指標。將“目標實現(xiàn)程度”中的“滿意程度”和“財務(wù)保護”兩項剔除，僅保留“健康水平”。（2）剔除重要性不強或與其他指標有重疊的指標。“功能完善程度”中的“執(zhí)行任務(wù)”一項，專家研討認為重要性不強，且與其他指標有重合，故剔除，保留其余四項。（3）將只適宜在部分層級使用的指標單獨列出。將“執(zhí)行過程評價”中的“公平性”作為市級專用指標。對于二級指標、指標涵蓋內(nèi)容等概念的相對重要性來說，每個人的見解不同，其差異總體上應(yīng)是質(zhì)的而非微小的量的差異。上表中根據(jù)不同專家評分綜合計算得出的平均權(quán)重也只能表明其大致的相對重要性。從操作性角度出發(fā)，課題組對其相對權(quán)重做了近似處理。部分指標因操作性差而被剔除，故實際只能對衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分進行評價，所使用指標總分也不到100分，其中市級評價總分為82分，區(qū)級評價總分為76分。處理后二級指標框架及其權(quán)重分配見表21。表21二級指標及其內(nèi)容的權(quán)重續(xù)表從專家評分也可看出，三級指標專家評分的權(quán)重值差異并不存在明顯的質(zhì)上的差別，從指標體系簡約易于操作的角度出發(fā)，以等分的方式對三級指標權(quán)重賦值。二級指標下，三級指標權(quán)重總值固定。某個三級指標的權(quán)重，與三級指標數(shù)量的多少逆相關(guān)（見表22）。表22三級指標框架及權(quán)重續(xù)表本研究所列出的備用指標，供多年評價中交替使用，防范被評價者按指標導向開展工作。七指標的評分方法（一）指標的無量綱化對各指標擬合其正態(tài)性分布，計算其均值和標準差。部分指標擬合正態(tài)分布之前，需要進行變量變換。（二）計算各指標值在正態(tài)分布中的位置計算各指標值在其正態(tài)分布曲線中所處的位置，作為指標的相對值。公式1：相對值=（指標值-均值）/標準差（三）設(shè)定指標評分范圍和指標得分計算方法根據(jù)正態(tài)分布特征，設(shè)定正負兩個標準差以外的個體占總體的比例各為5%，故以大于等于正向兩個標準差的指標值為滿分，以小于等于負向兩個標準差的指標值為零分。正負兩個標準差之間的指標，按比例計算其指標得分。公式2：指標分值=（相對值+2）/4其中，分值小于0的按0計，分值大于1的按1計。（四）綜合指標分值計算公式3：綜合指標分值=Σ（指標權(quán)重×指標分值）（五）現(xiàn)實數(shù)據(jù)模擬測算為展示研究結(jié)果的可操作性，本研究對2006年北京市18個區(qū)縣的3個三級指標分值進行了計算，并對最終的綜合指標分值進行排序。3個三級指標分別為千人口床位數(shù)、病床使用率和人均期望壽命，分別來自資源配置、服務(wù)提供和居民健康水平3個二級指標。各指標釋義如下：千人口床位數(shù)=實有床位數(shù)/人口數(shù)×1000病床使用率=實際占用床日數(shù)/實際開放床日數(shù)人均期望壽命：對同時出生的一批人進行追蹤調(diào)查，分別記下他們在各年齡段的死亡人數(shù)直至最后一個人的壽命結(jié)束，然后根據(jù)這一批人活到各個不同年齡段的人數(shù)來計算人口的平均壽命。用這批人的平均壽命來假設(shè)一代人的平均壽命，即人均預(yù)期壽命。各指標分值及綜合指標分值計算情況見表23～表25。表23各區(qū)縣千人口床位數(shù)分值計算情況續(xù)表表24各區(qū)縣病床使用率分值計算情況表25各區(qū)縣人均期望壽命分值計算情況八評價結(jié)果的應(yīng)用（一）用于考核市、區(qū)縣衛(wèi)生工作績效情況定期對全市和區(qū)縣進行考核，測算其績效值，明確工作進展和下一步工作方向。對全市的考核主要與同類城市進行比較，對區(qū)縣的考核主要是區(qū)縣內(nèi)部進行對比。在正式啟動考核、建立考核制度后，可通過年度考核的對比，評價區(qū)縣年度工作進展情況。（二）設(shè)定各項指標基準值，督促區(qū)縣改進工作把每個指標的最優(yōu)值向全社會公布，建立市、區(qū)縣衛(wèi)生系統(tǒng)的績效基準，作為全市各區(qū)縣的努力方向，為區(qū)縣改進工作提供參考目標。（三）激勵各區(qū)縣之間相互借鑒學習運用管理學方法對考核結(jié)果進行分類。比如借鑒“末位淘汰”方法，批評相關(guān)指標落后區(qū)縣，獎勵排名靠前區(qū)縣。運用等級鑒定法，對區(qū)縣做出好、中、差的基本判斷，督促區(qū)縣政府關(guān)注衛(wèi)生。運用偶對比較法，對區(qū)縣兩兩之間進行分析對比，督促區(qū)縣相互學習，改進工作。九遴選三級指標所借鑒的指標體系概況（一）WHO健康戰(zhàn)略1.2000年人人健康戰(zhàn)略（1）2000年人人健康戰(zhàn)略使“全世界人民達到最高可能的健康水平”，是WHO在1948年的《組織法》中提出的明確目標。聯(lián)合國的兩個十年規(guī)劃，世界上國與國之間、一國之內(nèi)衛(wèi)生狀況的不平衡性和衛(wèi)生資源分配的不公平性，以及健康作為基本的人權(quán)等因素是“2000年人人健康戰(zhàn)略”目標產(chǎn)生的背景。1977年第30屆世界衛(wèi)生大會決定，WHO和各國政府的主要衛(wèi)生目標是“2000年人人享有衛(wèi)生保健”（HealthforAllbytheYear2000，HFA）。1978年，國際初級衛(wèi)生保健會議在蘇聯(lián)阿拉木圖召開，會議明確了全世界在可預(yù)見的將來達到令人滿意的健康水平的關(guān)鍵是“初級衛(wèi)生保健”（PrimaryHealthCare，PHC）。同時，WHO執(zhí)行委員會通過的《制定2000年人人健康戰(zhàn)略》文件，概述了如何根據(jù)《阿拉木圖宣言》和建議，制定人人健康戰(zhàn)略。為達到基本保健，WHO2000年的戰(zhàn)略目標提出12項目標，其中最高機關(guān)承認全民保健政策是其第一項目標，同時還提出保健費用至少占GNP的5%，另外還強調(diào)各會員國需將嬰兒死亡率控制在50‰以下，并盡量延長人民的平均壽命，至少應(yīng)達到60歲以上。全世界人民在2000年達到社會和經(jīng)濟生活富有成效的健康水平，是WHO對會員國做出的保證。為了達到這一目標，各國紛紛制定適合本國國情的中期和長期衛(wèi)生健康戰(zhàn)略目標（即指標體系）。WHO2000年的戰(zhàn)略目標（指標體系）是基于“生物－心理－社會”健康定義而提出的。12項目標（指標體系）中，包括福利性指標、描述性指標、行為性指標、效率指標等，并明確提出了具體保障措施和政策。但該健康指標體系只提出與描述了戰(zhàn)略目標，制定得較粗糙，需要探索如何在實際衛(wèi)生工作中具體完成與落實上述戰(zhàn)略目標。而且，該戰(zhàn)略目標要運用到世界上經(jīng)濟水平與衛(wèi)生水平發(fā)展狀況不同的國家和地區(qū)中，因此，“2000年人人健康戰(zhàn)略”制定得成功與否，需要在世界各國進行長達20年之久的驗證。（2）《2000年人人健康進度檢查指標的制訂》WHO于1981年編寫的《2000年人人健康進度檢查指標的制訂》文件提出了供各國選用的4類指標分別是衛(wèi)生政策指標、社會經(jīng)濟指標、衛(wèi)生服務(wù)指標以及包括生活質(zhì)量在內(nèi)的健康狀況指標（見表26）。表261981年WHO編寫文件中包含的4類指標續(xù)表該指標體系中的4類23項具體指標，能夠使世界各國在實現(xiàn)“2000年人人健康戰(zhàn)略”時進行的每一步工作都有具體的指標可依。并且，該指標體系強調(diào)了“社區(qū)”在參與實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標中的重要作用。該指標體系是否有效地促進了“2000年人人健康戰(zhàn)略”的實現(xiàn)，還有待在實際衛(wèi)生工作中加以檢驗。尤其在“衛(wèi)生政策指標”中，部分指標很難量化，也為實際工作的開展帶來一定困難。（3）12項供全球使用的最低限度指標（第34屆世界衛(wèi)生大會通過，1981年）為了實施“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球策略，監(jiān)測和評價全球衛(wèi)生目標的實現(xiàn)程度，1981年召開的第34屆世界衛(wèi)生大會通過了供全球使用的最低限度指標，共12項，并且進行了兩次全球性的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的進度評價。經(jīng)修訂的12項全球衛(wèi)生目標，主要涉及進一步明確“人人享有衛(wèi)生保健”策略是官方的最高政策，并以國家元首發(fā)表宣言的方式承擔義務(wù)，國民生產(chǎn)總值用于衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)不少于5%。強調(diào)衛(wèi)生保健資源的公平分配，并對全體居民應(yīng)該享有的初級衛(wèi)生保健進行了具體規(guī)定，同時更關(guān)注兒童衛(wèi)生保健情況，對新生兒體重、嬰兒死亡率等進行了強化。此次健康指標體系與“2000年人人健康戰(zhàn)略”目標相比，更具體化，操作性更強，尤其對政策及保障措施等一些難以衡量的指標給予了具體描述。但該指標體系要在未來的20年左右適應(yīng)全球衛(wèi)生工作發(fā)展的需要，因而仍然面對嚴峻的挑戰(zhàn)。2.21世紀人人健康全球戰(zhàn)略自1978年《阿拉木圖宣言》問世以來，通過基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（即通常所說的初級衛(wèi)生保?。崿F(xiàn)2000年人人獲得健康的號召已經(jīng)成為一種調(diào)動、團結(jié)各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的思路，為促進全球衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了巨大貢獻。據(jù)此，在新的世界政治、經(jīng)濟等大環(huán)境下，有必要重新修訂人人健康戰(zhàn)略，制訂各國適宜的行動計劃。1995年5月召開了第48屆世界衛(wèi)生大會，大會決議（WHA48-16號）要求總干事根據(jù)公平和團結(jié)的理念，為修訂人人健康戰(zhàn)略及其指標采取必要的行動。新的全球總體發(fā)展政策，其總體發(fā)展的核心是健康，更加強調(diào)對健康應(yīng)盡的責任，包括個人、家庭和社區(qū)?！?1世紀人人健康全球戰(zhàn)略”是“2000年人人健康戰(zhàn)略”發(fā)展過程的延續(xù)，是全球衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的行動綱領(lǐng)，也是指導各級（國際、區(qū)域、國家和地方）衛(wèi)生行動的戰(zhàn)略性文件。WHO在努力為全世界人民創(chuàng)造條件，使其生命的全過程實現(xiàn)并保持“盡可能達到最佳健康水平”，同時21世紀前20年全球衛(wèi)生工作的重點和具體奮斗目標也由此確定，并對影響21世紀人類健康的新趨勢做出了客觀的評估?！?1世紀人人健康全球戰(zhàn)略”的目標包括3個總目標、2個政策性目標和10個具體目標，強調(diào)了“期望壽命、生活質(zhì)量、健康公平、衛(wèi)生保健體制與服務(wù)”在實現(xiàn)人人健康戰(zhàn)略中的重要作用。與“2000年人人健康戰(zhàn)略”目標相比，主要從衛(wèi)生成果、部門間的行動、衛(wèi)生政策和系統(tǒng)等方面進行了敘述，即主要包括描述性指標、行為性指標、效率指標和福利性指標等。該指標體系中，以測定兒童發(fā)育為基礎(chǔ)來評價健康公平，用孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、期望壽命來評價生存質(zhì)量，將抽象的概念用幾個具體指標來衡量。但部門間行動的諸指標、衛(wèi)生政策和系統(tǒng)的諸指標，均難以量化，在實際工作中操作與衡量有一定難度。該指標體系強調(diào)了“支持衛(wèi)生研究”的重要性，說明進行衛(wèi)生政策和體制的研究對衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展具有重要作用?！?1世紀人人健康全球戰(zhàn)略”需要在21世紀前20年內(nèi)在全球不同國家和地區(qū)之間實施，戰(zhàn)略目標制定的成功與否，將在全世界范圍內(nèi)的實際衛(wèi)生工作中得到驗證與修正。（二）美國1990～2010年衛(wèi)生目標1.1990年衛(wèi)生目標——疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健20世紀70年代末期，美國的第17號《公共衛(wèi)生法》由聯(lián)邦政府頒布出臺，《人民健康》也由美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部出版，提出到1990年降低5個不同年齡段人群死亡率。其中，到1990年，嬰兒死亡率下降35%，最終下降到9%；1～4歲兒童死亡率下降到34/10萬，下降幅度為20%；15～24歲青少年死亡率下降到93/10萬，下降幅度為20%；25～64歲成人死亡率下降到400/10萬，達到25%的下降幅度。同時，要改善老年人的生活質(zhì)量，到1990年，65歲以上老年人因病活動受限天數(shù)平均每人低于30天，下降20%。為實現(xiàn)上述健康總目標，1979年美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部開始制定1990年的衛(wèi)生健康目標。1978年，《1990年衛(wèi)生目標——疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健》由美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部發(fā)表，提出了226個具體指標，包括疾病預(yù)防、健康保護、健康促進3個方面（15個重點領(lǐng)域）。3個方面（15個重點領(lǐng)域）的具體內(nèi)容如下。（1）疾病預(yù)防（5個重點領(lǐng)域）高血壓、計劃生育、圍產(chǎn)期嬰幼兒保健、計劃免疫、性傳播疾病。（2）健康保護（5個重點領(lǐng)域）毒物控制、職業(yè)安全衛(wèi)生、意外傷害、氟與齒科衛(wèi)生、傳染病控制。（3）健康促進（5個重點領(lǐng)域）吸煙與健康、酗酒與藥物濫用、營養(yǎng)與肥胖、體育鍛煉、緊張與暴力行為。2.2000年美國衛(wèi)生健康和疾病預(yù)防及健康目標20世紀80年代，美國聯(lián)邦、州和地方的衛(wèi)生部門制定組織1990年衛(wèi)生目標取得了很大進展。在此基礎(chǔ)上，美國的衛(wèi)生部門認為，在21世紀來臨之時，應(yīng)該有更加鼓舞人心的奮斗目標。于是，1987年，美國提出要制定全國2000年衛(wèi)生目標。在1990年衛(wèi)生目標實施的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，參照WHO提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標，經(jīng)過不斷論證，1989年美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部又提出“2000年美國衛(wèi)生健康和疾病預(yù)防及健康目標”，該目標體系包括3個目標、4個方面（22個重點領(lǐng)域）、376個指標（300項可測量的具體指標和47項優(yōu)先指標）。（1）2000年健康總目標①延長公民健康人年。②降低居民健康差異。③提高居民預(yù)防服務(wù)接受性。（2）4個方面（22個重點領(lǐng)域）①疾病預(yù)防（9個重點領(lǐng)域）心臟、中風、腫瘤、糖尿病、傷殘、HIV、性傳播疾病、計劃免疫、傳染病。②健康保護（5個重點領(lǐng)域）職業(yè)安全衛(wèi)生、衛(wèi)生環(huán)境、食品與藥品、口腔衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生。③健康促進（7個重點領(lǐng)域）體育活動、營養(yǎng)、控制吸煙、酒精與藥物、計劃生育、精神衛(wèi)生、暴力。④預(yù)防服務(wù)（1個重點領(lǐng)域）臨床預(yù)防服務(wù)。3.2010年了解和改進健康：2010年人民健康的目標2002年美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部公布的“2010年了解和改進健康：2010年人民健康的目標”，即“人人健康：2010”，是第三階段的美國國家衛(wèi)生目標，是美國今后10年國家公共衛(wèi)生議程的主要內(nèi)容。“人人健康：2010”項目的提出，經(jīng)歷了一個全國性的商議過程，歷時5年。全國所有大型的醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構(gòu)，既有公立的也有私立的，均參與了討論。該目標體系有2個目標、4個方面（28個重點領(lǐng)域）、467個指標。（1）2010年健康總目標①提高公民生活質(zhì)量和健康人年。②減少公民健康差異。（2）4個方面（28個重點領(lǐng)域）①疾病預(yù)防（11個重點領(lǐng)域）骨關(guān)節(jié)與風濕病和腰背疾病、腫瘤、慢性腎臟病、糖尿病、傷殘及繼發(fā)疾病、心臟病與中風、HIV、免疫與傳染病、呼吸系統(tǒng)疾病、視力與聽力、性傳播疾病。②健康保護（7個重點領(lǐng)域）環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、預(yù)防意外傷害與暴力、婦幼衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、職業(yè)安全衛(wèi)生、有毒物質(zhì)濫用。③健康促進（5個重點領(lǐng)域）體育活動、計劃生育、營養(yǎng)與肥胖、精神衛(wèi)生、吸煙。④預(yù)防服務(wù)（5個重點領(lǐng)域）社區(qū)健康教育、健康交流、醫(yī)療產(chǎn)品與安全、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與可及性、公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。美國1990～2010年衛(wèi)生目標的總目標由“降低5個不同年齡段人群死亡率”，到“延長公民健康人年，降低居民健康差異，提高居民預(yù)防服務(wù)接受性”，再到“提高公民生活質(zhì)量和健康人年，減少公民健康差異”的改變，說明隨著人類疾病譜的改變，以及人類取得防病、治病的成功，美國工作目標已經(jīng)從單純降低死亡率、延長壽命，向提高生存質(zhì)量、促進健康公平轉(zhuǎn)變。目標體系由“疾病預(yù)防、健康保護、健康促進”3個方面擴大到“疾病預(yù)防、健康保護、健康促進、預(yù)防服務(wù)”4個方面，而且相應(yīng)方面包括的領(lǐng)域與具體指標的內(nèi)容也在不斷地更新與擴充。“疾病預(yù)防”方面包括的內(nèi)容從高血壓、計劃生育、圍產(chǎn)期嬰幼兒保健、計劃免疫、性傳播疾病等擴大到地方病、慢性非傳染性疾病、傷殘及繼發(fā)疾病等；“健康保護”方面包括的內(nèi)容從毒物控制、職業(yè)安全衛(wèi)生、意外傷害、氟與齒科衛(wèi)生、傳染病控制擴大到婦幼衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等；“健康促進”方面包括的內(nèi)容從吸煙與健康、酗酒與藥物濫用、營養(yǎng)與肥胖、體育鍛煉、緊張與暴力行為擴大到計劃生育等；“預(yù)防服務(wù)”方面包括的內(nèi)容由單純的臨床預(yù)防服務(wù)擴大到社區(qū)健康教育、健康交流、醫(yī)療產(chǎn)品與安全、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與可及性、公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三套指標體系包括的內(nèi)容廣泛，有數(shù)百個具體指標來衡量衛(wèi)生工作目標的完成情況，因此有些具體指標可能在實際工作中的獲得有一定的難度。（三）國外其他健康指標體系1.WHO歐洲地區(qū)人人享有保健戰(zhàn)略的制定一些主要影響健康的疾病，并不能因為迅速增長的衛(wèi)生保健費用和尖端的醫(yī)療技術(shù)而得到防控，比如癌癥、心血管病、艾滋病等疾病。令人欣慰的是，歐洲地區(qū)也制定了人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略，這是一個重大的發(fā)展。1980年，WHO歐洲地區(qū)辦事處制定了2010～2015年應(yīng)達到的38項人人保健的具體目標，并規(guī)定了65個衡量38項目標進展情況的統(tǒng)計指標體系，并對歐洲地區(qū)每個國家實施這些目標的進度進行系統(tǒng)監(jiān)測。2.WHO“衛(wèi)生城市項目”WHO“衛(wèi)生城市項目”（HealthCitiesProgram）是有關(guān)城市衛(wèi)生和發(fā)展的長期規(guī)劃，其目的是提高城市居民的衛(wèi)生和健康水平。1995年，WHO簽發(fā)了衛(wèi)生城市的地區(qū)之間行動項目，1000多個城市積極參與該項目。衛(wèi)生城市項目涉及的內(nèi)容有空氣質(zhì)量管理、氣候和健康、衛(wèi)生市場項目、新公共衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、衛(wèi)生學校、衛(wèi)生環(huán)境、固體廢棄物處理等。3.聯(lián)合國千年宣言中有關(guān)衛(wèi)生的指標2000年9月召開的聯(lián)合國千年大會，提出了千年發(fā)展目標，其中有8個關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)的指標，包括：1歲兒童的麻疹疫苗接種率；嬰兒由醫(yī)務(wù)人員接生的比例；避孕人群安全套的使用率；在痢疾高發(fā)地區(qū)，得到有效預(yù)防和治療措施的人口比例；DOTS在結(jié)核病患者中的使用比例；改善水源人口的比例；住房的安全使用人口比例；可支付基本藥物的人口比例。此外，在2015年底前，無法得到或負擔不起安全飲用水的人口比例應(yīng)該降低一半；將目前產(chǎn)婦死亡率減少3/4，5歲以下兒童死亡率降低2/3；艾滋病毒/艾滋病的蔓延得到制止和扭轉(zhuǎn)；等等。4.國際上其他的一些健康指標體系國際上其他組織也制定過很多健康指標體系，如英國國際發(fā)展署（DFID）的4項衛(wèi)生國際發(fā)展目標（InternationalDevelopmentTargetsforHealth）、WHO的全球衛(wèi)生指標（GlobalHealthIndicators）、美洲衛(wèi)生及健康相關(guān)指標（HealthandHealth-relatedIndicatorsintheAmericas）等，包括人口、社會、經(jīng)濟、死亡、資源、可及性及覆蓋率等指標共52項。十中國健康戰(zhàn)略目標概況（一）中國“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”1.中國“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”預(yù)防保健是預(yù)防疾病和增進健康、提高人群健康水平的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。預(yù)防保健目標應(yīng)是國家衛(wèi)生目標的具體體現(xiàn)，也是闡明國家衛(wèi)生目標、衡量和評價人群健康水平的指標，是提出國家預(yù)防保健策略和改進國家衛(wèi)生狀況的行動方案，加強預(yù)防保健是20世紀90年代我國衛(wèi)生行政部門的戰(zhàn)略重點。1988年，由衛(wèi)生部防疫司、監(jiān)督司和國外貸款辦公室牽頭，“預(yù)防保健”經(jīng)批準列為世界銀行衛(wèi)生項目資助的研究課題。在各界人士的大力支持和共同努力下，《中國“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”》初稿終于在1990年11月正式完成并提出。制定了在內(nèi)容上更加具體的預(yù)防保健戰(zhàn)略目標，進一步充實和完善了WHO提出的人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標。2000年，我國的預(yù)防保健目標比較側(cè)重急慢性傳染病、寄生蟲病等領(lǐng)域。這主要是在第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命相結(jié)合的原則下提出的。該戰(zhàn)略目標體系包括5個目標、15個領(lǐng)域、237個指標。（1）2000年健康總目標①嬰兒死亡率在20世紀80年代的基礎(chǔ)上下降30%，1989年嬰兒死亡率為44‰。②1～4歲兒童死亡率為2.0‰，1987年為2.5‰，其中城市為0.9‰，農(nóng)村為3.0‰。③孕產(chǎn)婦死亡率下降一半，降低到50/10萬。1989年全國孕產(chǎn)婦死亡率為95/10萬活產(chǎn)數(shù)，其中城市為49.9/10萬活產(chǎn)數(shù)，農(nóng)村為114.9/10萬活產(chǎn)數(shù)。④甲、乙類傳染病總發(fā)病率比1990年下降30%。1989年法定傳染病報告發(fā)病率為338/10萬，漏報率為50%，估計傳染病實際發(fā)病率超過500/10萬。⑤平均期望壽命提高到71歲。根據(jù)1985年國家統(tǒng)計局1%人口抽樣調(diào)查，全國人口平均期望壽命為68.9歲（男67.9歲，女71.0歲）。（2）15個領(lǐng)域預(yù)防保健政策、預(yù)防保健資源、預(yù)防傳染病、預(yù)防寄生蟲病、預(yù)防非傳染病、口腔衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、合理營養(yǎng)、食品衛(wèi)生、少兒衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、老年衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、健康教育與控制吸煙。該指標體系在健康總目標中，強調(diào)了嬰幼兒、兒童、孕產(chǎn)婦的死亡率，甲、乙類傳染病發(fā)病率及期望壽命等。15個領(lǐng)域基本涵蓋了公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學的各個方面，由237個指標來具體衡量。但在實際工作中，有些指標的操作性有待提高，尤其是一些定性的指標難以準確衡量。為促進衛(wèi)生工作的順利開展和及時有效地完成，需要提取少而精的優(yōu)先指標，但迄今未對該指標體系進行過系統(tǒng)的評價。2.上海市“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”根據(jù)衛(wèi)生部制定的《中國2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標制定研究》課題報告的精神和衛(wèi)生部衛(wèi)防綜字（89）第60號文的要求，上海被列為全國2000年預(yù)防保健目標規(guī)劃實施試點地區(qū)。為此，在上海市衛(wèi)生局的領(lǐng)導和組織下，于1991年7月成立了“上海市2000年預(yù)防保健目標制定、實施及評價方案研究”課題組。該課題組根據(jù)上海市預(yù)防保健工作的實際情況及預(yù)期達到的目標，制定了上海市“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”，包括3個總目標、13個專題。上海市總目標的制定，結(jié)合了中國的國情，同時也兼顧了上海市的市情。在預(yù)防保健總目標中，列入了擴大預(yù)防服務(wù)、普及開展社區(qū)保健、提倡自我保健、開展臨床預(yù)防等目標；同時還明確提出，出于提高上海總體健康水平的目的，應(yīng)該縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距。另外，在健康水平指標中，將降低腦卒中死亡率、控制冠心病死亡率增長速度列入總目標。上海市“2000年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”實施、監(jiān)測、中期評估分析顯示，上海市預(yù)防保健工作取得了預(yù)期的效果，三大總目標經(jīng)20項指標評估，99%達標，其中4項已提前實現(xiàn)2000年目標。特別是“政府領(lǐng)導、企業(yè)負責、行業(yè)管理、衛(wèi)生監(jiān)督、聯(lián)合執(zhí)法、綜合治理”大衛(wèi)生管理格局的形成，有力地推動了目標的實施。該指標體系設(shè)計合理，科學性強，有實用價值，為上海市制定“九五”規(guī)劃及“2010年預(yù)防保健戰(zhàn)略目標”提供了科學依據(jù)，在研究深度上居國內(nèi)領(lǐng)先地位。（二）中國“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標評價指標體系1986年，我國政府明確表示對“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標的承諾；1988年，我國政府進一步闡明實現(xiàn)該戰(zhàn)略目標是2000年我國社會經(jīng)濟發(fā)展總目標的組成部分。1990年及以后，衛(wèi)生部與國家計委、農(nóng)業(yè)部、國家環(huán)保局、全國愛衛(wèi)會等參照世界衛(wèi)生組織的上述指標，從我國實際情況出發(fā)，相繼制定了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的城市規(guī)劃目標、農(nóng)村規(guī)劃目標和相應(yīng)的評價指標體系。1.中國城市實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”評價指標體系（1）衛(wèi)生政策支持①把“2000年人人享有衛(wèi)生保健”納入政府工作目標和當?shù)亍?000年人人享有衛(wèi)生保健”概略規(guī)劃的比例（%）②初級衛(wèi)生保健領(lǐng)導管理體制完善的比例（%）（2）具有與實施初級衛(wèi)生保健相適應(yīng)的衛(wèi)生資源①政府年度衛(wèi)生事業(yè)撥款占財政支出比例（%）②人均預(yù)防保健費用（元）③社會醫(yī)療保障制度覆蓋率（%）④急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋率（%）⑤社區(qū)醫(yī)療服務(wù)覆蓋率（%）（3）開展健康教育①中小學健康教育普及率（%）②居民健康教育普及率（%）（4）普及社區(qū)保健①中小學生眼保健普及率（%）②中小學齲齒充填率（%）③老年保健指導普及率（%）④精神病人管理率（%）⑤高血壓病人系統(tǒng)管理率（%）（5）環(huán)境衛(wèi)生①一般公共場所衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測合格率（%）②生活垃圾無害化處理率（%）③公共廁所衛(wèi)生合格率（%）④糞便無害化處理率（%）（6）飲用水和食品衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測①生活飲用水衛(wèi)生合格率（%）②食品衛(wèi)生合格率（%）③食品生產(chǎn)和經(jīng)營單位受檢合格率（%）（7）工業(yè)企業(yè)有毒害作業(yè)點衛(wèi)生監(jiān)控①生產(chǎn)性粉塵作業(yè)點衛(wèi)生監(jiān)控合格率（%）②有毒有害作業(yè)點衛(wèi)生監(jiān)控合格率（%）③職業(yè)病病人系統(tǒng)管理率（%）④職工職業(yè)性健康檢查率（%）（8）降低兒童死亡率①兒童保健管理率（%）②兒童計劃免疫四苗和乙肝疫苗接種率（%）③嬰兒死亡率（‰）④5歲以下兒童死亡率（‰）（9）降低孕產(chǎn)婦死亡率①孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理率（%）②孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）（10）降低法定傳染病報告發(fā)病率①醫(yī)療機構(gòu)傳染病漏報率（%）②法定傳染病總發(fā)病率（1/10萬）③肺結(jié)核新感染菌陽性病人發(fā)現(xiàn)率（%）該指標體系是針對我國城市衛(wèi)生工作的實際情況與特點制定的，因此能較好地促進我國城市“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標的實現(xiàn)。該指標體系強調(diào)了急救醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、健康教育、社區(qū)保健、職業(yè)衛(wèi)生等，而且有具體指標來衡量。在附加指標中，又強調(diào)了環(huán)境衛(wèi)生。所以，該指標體系指明了中國城市20世紀90年代衛(wèi)生保健工作的重點領(lǐng)域。事實證明，中國城市20世紀90年代衛(wèi)生保健工作在上述幾個領(lǐng)域取得了長足發(fā)展。但該指標體系中，“初級衛(wèi)生保健領(lǐng)導管理體制完善的比例（%）”這一指標中的“完善”不好衡量，而且隨著衛(wèi)生保健工作的開展，對完善的內(nèi)涵要求越來越高，因此，該指標恐怕難以準確測算。2.中國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標中的12個指標（1）把初級衛(wèi)生保健納入縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府工作目標和當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃的比例（%）（2）縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府年度衛(wèi)生事業(yè)撥款占兩級財政支出的比例（%）（3）健康教育普及率（%）（4）行政村衛(wèi)生室覆蓋率（%）；甲級衛(wèi)生室占村衛(wèi)生室比例（%）（5）集資醫(yī)療保健覆蓋率（%）（6）“安全衛(wèi)生水”普及率（%）（7）“衛(wèi)生廁所”普及率（%）（8）食品衛(wèi)生合格率（%）（9）嬰兒死亡率每五年遞降百分比（%）（10）孕產(chǎn)婦死亡率每五年遞降百分比（%）（11）兒童免疫四苗單苗接種率（%）（12）法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率每五年遞降百分比（%）該指標體系是針對我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的實際情況與特點制定的，因此能較好地促進我國農(nóng)村“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標的實現(xiàn)。該指標體系強調(diào)了健康教育、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置、農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋率、農(nóng)村飲水衛(wèi)生、衛(wèi)生廁所、計劃免疫等，指明了我國農(nóng)村20世紀90年代衛(wèi)生保健工作的重點領(lǐng)域。事實證明，20世紀90年代我國農(nóng)村衛(wèi)生工作在上述領(lǐng)域取得了可喜的成績，使占我國人口絕大多數(shù)的農(nóng)民受益匪淺。（三）我國小康社會健康目標黨的十六大提出全面建設(shè)小康社會的目標，建設(shè)一個惠及十幾億人口的更高水平的小康社會，一個文化更加完美、科學更加發(fā)展、健康素質(zhì)明顯提高、生態(tài)環(huán)境更加完善的小康社會。龔幼龍等在“小康社會健康目標”研究中，參照美國2010年《人民健康》一書中將社會環(huán)境、自然環(huán)境、行為生活方式、生物因素與衛(wèi)生服務(wù)可及性列為影響健康的關(guān)鍵因素，分別論述在制定小康社會健康目標時，影響健康的主要因素，供制定小康社會健康目標時參考。該指標體系具體如下。1.社會經(jīng)濟指標（1）人均GDP：2013年，中國的人均GDP為6750美元，但仍未達到全面小康。（2）恩格爾