2022年醫(yī)學(xué)專題-威及生命的胸部損

威及生命的胸部(xiōnɡbù)損傷秦湧蘇州市中醫(yī)醫(yī)院外科(wàikē)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。在造成死亡的全部外傷中，20%–25%的為胸部(xiōnɡbù)損傷所致。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸部創(chuàng)傷治療(zhìliáo)進(jìn)展之一：對(duì)于(duìyú)某些傷后立即送急診的胸部創(chuàng)傷者，在急診室施行緊急開(kāi)胸已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療--無(wú)氣管插管的患者體外心臟按摩﹥4分鐘；氣管插管

者﹥10分鐘，最終結(jié)果均死亡。緊急開(kāi)胸心臟按摩生

存率可能會(huì)提高30%--心包壓塞者，心包穿刺術(shù)無(wú)論是為診斷或治療目的，

既無(wú)必要也無(wú)幫助第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。緊急(jǐnjí)開(kāi)胸心包(xīnbāo)壓塞，傷者死亡右心室銳器傷，生存(shēngcún)第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。危及生命需要立即處理的胸部(xiōnɡbù)創(chuàng)傷氣道阻塞張力性氣胸(qìxiōnɡ)開(kāi)放性氣胸大量血胸連枷胸心包壓塞第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。張力性氣胸(qìxiōnɡ)（TensionPneumothorax）

氣管移位縱膈及心臟移位膈肌下移傷側(cè)胸廓飽滿、叩診(kòuzhěn)鼓音、呼吸運(yùn)動(dòng)幅度小低血壓、心動(dòng)過(guò)速紫紺極度煩躁第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。張力性氣胸不能依賴(yīlài)X線片來(lái)診斷！張力性氣胸可以發(fā)生在檢查評(píng)估過(guò)程、麻醉、手術(shù)過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)傷者呼吸困難、通氣和氧合狀況不好，要盡快重新評(píng)估，明確是否存在張力性氣胸并予以迅速(xùnsù)處理。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。閉式胸腔引流(yǐnliú)下的張力性氣胸最初(zuìchū)胸片閉式引流(yǐnliú)右側(cè)張力性氣胸胸管？第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。雙側(cè)張力性氣胸(qìxiōnɡ)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。傷后循環(huán)尚穩(wěn)定者，應(yīng)等待(děngdài)胸片結(jié)果再?zèng)Q定閉式胸腔引流術(shù)第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。關(guān)于(guānyú)緊急情況下的粗針穿刺減壓不可輕易使用如果聽(tīng)不到對(duì)側(cè)肺的呼吸音，不可盲目穿刺有一定的并發(fā)癥對(duì)于(duìyú)診斷肯定的病例，循環(huán)極度不穩(wěn)，頸靜脈怒張等，病側(cè)呼吸音消失，應(yīng)毫不遲疑穿刺減壓，以挽救生命第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。院前如何(rúhé)處理？設(shè)法開(kāi)放張力性氣胸一側(cè)（粗針或用血管(xuèguǎn)鉗撐開(kāi)胸壁一開(kāi)口）氣管插管手控呼吸支持第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。少見(jiàn)(shǎojiàn)情形：張力性胸胃第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。大量(dàliàng)血胸（Haemothorax）

氣管中位或移位一側(cè)呼吸音消失叩診實(shí)音循環(huán)尚穩(wěn)定或不穩(wěn)胸片、CT閉式胸腔(xiōngqiāng)引流開(kāi)胸止血第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。仰臥位胸片和CT第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。血胸的處理(chǔlǐ)是否進(jìn)行性出血？開(kāi)胸止血？引流液＞1000~1500ml，色深、濃，循環(huán)(xúnhuán)不穩(wěn)200~250ml/h，連續(xù)4~5小時(shí)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。心臟(xīnzàng)損傷TeixeiraPG

等人統(tǒng)計(jì)2000–2005年811,531例閉合性傷，心臟閉合性傷366例（0.045%）可分析的334例中，車(chē)禍73%；機(jī)動(dòng)車(chē)行人16%；高處墜落8%。

--21例（6%）死于送達(dá)醫(yī)院時(shí)；142例（42%）死于急診(jízhěn)

室；所有能活著送達(dá)醫(yī)院的總死亡率為89%--能活著進(jìn)入手術(shù)室者，42%的生存，其中生存＞24小

時(shí)者，87%可以出院第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。心臟外傷的急診(jízhěn)早期處理ABCs血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或輸液后趨于穩(wěn)定者，心超評(píng)估決定是否手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，緊急手術(shù)處理(chǔlǐ)不具備手術(shù)條件時(shí)，心包穿刺減壓有一定的作用確切的手術(shù)處理第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。心臟(xīnzàng)外傷（巴西）右心室銳器傷，緊急開(kāi)胸修補(bǔ)(xiūbǔ)成功第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。AAST心臟損傷(sǔnshāng)評(píng)分I--頓性傷，只有輕微的ECG改變

--頓性或貫通心包的傷口但無(wú)心臟損傷或心臟壓塞或疝出II--有心臟傳導(dǎo)阻滯或缺血改變，但無(wú)心衰

--心臟切線位貫通傷但未貫穿心內(nèi)膜，且無(wú)心包壓塞III--傷后伴有持續(xù)性＞5min或多發(fā)性室早

--有室間隔破裂、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、乳頭肌功能障礙或冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞(bìsè)但無(wú)心衰

--心包頓性撕裂伴心臟疝出

--伴有心衰

--心臟切線位貫通傷但未貫穿心內(nèi)膜，有心包壓塞IV--有室間隔破裂、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、乳頭肌功能障礙或冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞并有心衰

--主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全

--右室、右心房或左心房頓性傷或貫通傷第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。AAST心臟(xīnzàng)損傷評(píng)分V--頓性傷伴近端冠狀動(dòng)脈閉塞

--左室頓性傷或貫通性穿孔

--星型傷口伴右室、右房或左房組織缺損＜50%VI心臟(xīnzàng)頓性撕裂；貫通傷口造成一個(gè)房或室組織缺損＞50%第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。連枷(liánjiā)胸連枷(liánjiā)胸通常和肺挫傷相伴隨，導(dǎo)致胸壁疼痛和降低通氣效率，共同造成呼吸功能衰竭臨時(shí)包扎固定呼吸機(jī)支持第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。潛在危及生命的胸部(xiōnɡbù)損傷主動(dòng)脈損傷心臟挫傷肺挫傷氣管(qìguǎn)和支氣管(qìguǎn)樹(shù)損傷食管損傷膈肌破裂第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。心臟(xīnzàng)挫傷胸部正面受撞擊者都要懷疑有心臟挫傷心電監(jiān)測(cè)，查心肌(xīnjī)酶譜心臟超聲密切觀察至少72小時(shí)第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。大血管(xuèguǎn)損傷第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。氣管(qìguǎn)支氣管(qìguǎn)損傷多數(shù)傷者在到達(dá)急診救治前已死于重要結(jié)構(gòu)的損傷（出血、張力性氣胸或氣道不暢導(dǎo)致的呼吸衰竭診斷評(píng)估(pínɡɡū)困難2份臨床回顧報(bào)告：

--1178例胸部閉合性傷，33例有氣管支氣管損傷（2.8%）其中27例當(dāng)時(shí)死亡，血管破裂18%--15136例，氣管支氣管損傷49例（0.3%），死亡率

67%第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。早期(zǎoqī)處理優(yōu)先原則氣道正常？如正常則給予足夠的通氣氣管內(nèi)盲插管是危險(xiǎn)的不建議立即行支氣管鏡檢查，緊急的氣管造口術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)最安全氣道被控制(kòngzhì)后再著手有秩序的評(píng)估和處理同時(shí)做閉式胸腔引流術(shù)，促使肺及早復(fù)張第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。食管(shíguǎn)損傷53歲男性，外傷后造影片因食管破裂導(dǎo)致急性縱膈炎，此為導(dǎo)致傷者后期死亡的主要原因比較難診斷，容易(róngyì)漏診第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。食管損傷(sǔnshāng)：

胸片所見(jiàn)“膈肌連續(xù)征”，提示有食管穿孔。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床(línchuánɡ)實(shí)例25歲男性，在建筑工地于10米高墜落卡在兩樓板之間，送急診呼吸急促，血壓80/40mmHg，腹部有可疑的壓痛和肌緊張，腹穿抽得“渾濁液體”，胸片未顯示(xiǎnshì)明顯異常，CT未見(jiàn)有胸液或氣胸，但可見(jiàn)縱膈積氣開(kāi)腹探查未見(jiàn)腹腔內(nèi)有任何損傷，改開(kāi)胸探查見(jiàn)主動(dòng)脈弓下食管裂傷，伴有支氣管膜部損傷，縱膈炎已形成（傷后至開(kāi)胸8小時(shí)）第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。實(shí)際病例

受傷→急診(jízhěn)→CT→急診→病房→ICU→手術(shù)→ICU→死亡女性，46歲車(chē)禍傷后約半小時(shí)送急診(jízhěn)術(shù)后第4天晨死亡第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。討論(tǎolùn)：傷勢(shì)嚴(yán)重，但集中在胸部且以胸壁和肺受傷為主流程問(wèn)題，數(shù)次搬動(dòng)可能造成肺血管撕裂處再次大出血手術(shù)(shǒushù)過(guò)于遲緩，顧慮較多急診做一側(cè)全肺葉切除死亡率很高ARDS的處理仍很困難救治重傷病人的鏈不完整，缺訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)威及生命的胸部損傷。在造成死亡(sǐwáng)