糖尿病人的麻醉

糖尿病人的麻醉第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日全球糖尿病病人概況國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）主席阿爾伯特教授對(duì)糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的最新預(yù)測(cè)，其結(jié)果令人震驚：目前全球已診斷的2型糖尿病患者達(dá)1.3億人，我國(guó)已超過(guò)4000萬(wàn)人；21世紀(jì)2型糖尿病將在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家流行。在上世紀(jì)的70年代，中國(guó)糖尿病的患病率不到1%，目前2型（非胰島素依賴）糖尿病在中國(guó)正處于爆發(fā)期，患者已達(dá)4000萬(wàn)，而且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過(guò)120萬(wàn)。資料顯示，糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家增加的幅度明顯不同，歐美國(guó)家為45%，而發(fā)展中國(guó)家可達(dá)到200%，這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國(guó)家肆虐。由于遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少和緊張焦慮是糖尿病的致病因素，這些現(xiàn)象多發(fā)生在青少年當(dāng)中。因此糖尿病有年輕化趨勢(shì)。

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的定義糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊?。第三?yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病在圍術(shù)期的危害糖代謝的障礙必然帶來(lái)蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，在長(zhǎng)期代謝紊亂的影響下，可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病等心血管、腎、精神系統(tǒng)、眼結(jié)構(gòu)內(nèi)部及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報(bào)道合并糖尿病的病人圍術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病病人的病理生理神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，患者于靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過(guò)速；在麻醉下對(duì)低血容量的代償能力異常差，極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。臨床癥狀：主要是對(duì)稱性的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙。感覺(jué)癥狀：病初多為肢端麻木或疼痛，也可有感覺(jué)過(guò)敏或異常，如蟻?zhàn)吒校院蟾杏X(jué)減退甚至消失，典型者呈手套、襪套型感覺(jué)障礙。運(yùn)動(dòng)癥狀：四肢遠(yuǎn)端為主的弛緩型不全癱瘓，肌張力減低，腱反射減少或消失，稍后可有肌肉萎縮。植物神經(jīng)功能障礙：如手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)熱、變嫩或角化過(guò)度、干燥易裂等；第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)病人可能并發(fā)：動(dòng)脈硬化；高血壓；冠心病；心臟自率神經(jīng)障礙，術(shù)中出現(xiàn)致命性心律失常；大血管病變，如頸動(dòng)脈處聽(tīng)到雜音，有腦血管病變的可能。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)孕婦的影響孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科學(xué)上是屬于高危妊娠的一種，其對(duì)孕婦有可能產(chǎn)生以下的影響：糖尿病孕婦于懷孕期較易發(fā)生子癇前癥或子癇癥，其機(jī)會(huì)約為一般孕婦的四倍左右。糖尿病孕婦較易發(fā)生細(xì)菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕婦，因其血糖濃度較一般孕婦高而容易產(chǎn)下巨嬰，因此，容易造成生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程遲滯、剖腹生產(chǎn)率增加，同時(shí)容易造成難產(chǎn)。特別是肩部難產(chǎn)；此外亦容易引起產(chǎn)道裂傷、子宮收縮不良而造成產(chǎn)后大出血。糖尿病孕婦較易產(chǎn)生羊水過(guò)多癥，進(jìn)而容易造成早產(chǎn)或產(chǎn)后子宮收縮不良等問(wèn)題。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)眼睛的影響視網(wǎng)膜病變是糖尿病最主要及最早看到的眼部并發(fā)癥。視力進(jìn)行性下降、復(fù)視，還可引起白內(nèi)障、青光眼、角結(jié)膜病和眼肌神經(jīng)的麻痹。同時(shí)還合并高血壓。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)腎功能的影響在糖尿病和高血壓的雙重?fù)p害作用下，糖、脂代謝異常和腎功能損害明顯加重。糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，很容易出現(xiàn)低蛋白血癥，或直接合并成氮質(zhì)血癥，隨病情惡化發(fā)展成腎功能衰竭，最后進(jìn)入糖尿病腎功能尿毒癥而不可逆轉(zhuǎn)。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖代謝異常胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖磷酸激酶的活性降低，使肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，機(jī)體組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾值（8.88mmol/L或160mg/dl）時(shí)，出現(xiàn)尿糖，引起滲透性利尿作用，使水、電解質(zhì)大量丟失，容易引起脫水及電解質(zhì)紊亂。另外，由于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素均明顯升高，對(duì)抗和抑制胰島素的釋放和作用，同時(shí)外周組織對(duì)胰島素利用障礙，使圍術(shù)期血糖控制更加困難。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日脂肪代謝異常胰島素分泌不足，脂肪合成減少，分解加強(qiáng)，生成大量酮體，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒，主要表現(xiàn)為：代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無(wú)力蛋白質(zhì)代謝紊亂胰島素缺乏時(shí)，由于蛋白質(zhì)合成受到抑制而使分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、脫水及酸中毒。

第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日其他患糖尿病時(shí)，全身臟器和組織不同程度地發(fā)生病理變化，可表現(xiàn)為：胰島素玻璃樣變性和纖維化，動(dòng)脈硬化和微血管病變。動(dòng)脈硬化以冠心病、心肌病、腦血管病變?yōu)槎嘁?jiàn)。微血管病變以眼睛和腎臟損害為常見(jiàn)。心臟副交感神經(jīng)病變，心率減慢，用阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩常無(wú)效。糖尿病的心血管并發(fā)癥及微血管病變已成為主要死亡原因。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的分型

1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）胰腺的β細(xì)胞受損，致血內(nèi)胰島素的水平降低，而α細(xì)胞分泌的胰高血糖素（Glucagon）又相應(yīng)增加致肝臟內(nèi)葡萄糖的分解增加，所以血糖升高較??；需額外補(bǔ)充胰島素；多發(fā)生在青少年；易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變；“三多一少”癥狀：多飲、多食、多尿和消瘦。2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）體內(nèi)胰島素正常或相對(duì)較低，也可能機(jī)體對(duì)胰島素的利用有抵抗；不需要額外補(bǔ)充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可奏效；多發(fā)生在中老年肥胖者，60歲以上發(fā)病較為普遍。

3其他特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病、妊娠期糖尿病。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病病人手術(shù)的麻醉糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，麻醉風(fēng)險(xiǎn)與重要器官的病變程度關(guān)系密切,重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)可加重病情。病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉前準(zhǔn)備麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類型，嚴(yán)重程度，治療經(jīng)過(guò)及有無(wú)并發(fā)癥，以便正確估計(jì)病情輕重；積極治療糖尿病，擇期手術(shù)病人控制血糖在150mg/dl～200mg/dl內(nèi)，或餐后血糖<250mg/dl,尿糖檢查為陰性，24h尿糖<0.5mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷。病人禁止行擇期手術(shù)；急癥手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。盡量在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需立即手術(shù)，應(yīng)邊控制病情邊施行麻醉和手術(shù)；術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸部X線檢查，了解心臟功能，還需檢測(cè)血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（肌酐、尿素氮）等；注意心功能、腎功能的改變及電解質(zhì)平衡。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方式的選擇

應(yīng)選用對(duì)病人糖代謝影響小，有效減少應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥及方法，避免應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)的全麻方法。麻醉及手術(shù)刺激可使交感神經(jīng)興奮，血糖升高，精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影響小，全麻對(duì)機(jī)體的代謝影響大，糖尿病病人全麻后有蘇醒延遲的可能，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，避免加重已存在的代謝紊亂。

麻醉方式應(yīng)根據(jù)病情、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等進(jìn)行選擇。

第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日

⑴局麻及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響最小，可減少深靜脈血栓的發(fā)生，適宜用于四肢，但局麻藥劑量較大時(shí)可發(fā)生心肌抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察并作出相應(yīng)措施。

⑵椎管內(nèi)阻滯：糖尿病人麻醉，應(yīng)首選硬膜外麻醉，對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適，糖尿病病人對(duì)感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；糖尿病病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應(yīng)注意麻醉平面調(diào)整。

第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日⑶全身麻醉：有報(bào)道稱，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致，此類病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。選用全身麻醉時(shí)精心管理，避免加重已存在的代謝紊亂，正確選用藥物，減少插管反應(yīng)：硫噴妥鈉（4mg/kg）誘導(dǎo)能減少50%交感神經(jīng)活動(dòng)；丙泊酚（2.5mg/kg）誘導(dǎo)能減少34%交感神經(jīng)活動(dòng)，其穩(wěn)態(tài)輸注（0.1mg/kg.min）過(guò)程中，交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)減少37%；氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時(shí)，對(duì)血糖并無(wú)明顯影響可以選用。乙醚對(duì)血糖影響最大，可能與交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多有關(guān)，故糖尿病和酸中毒病人禁用乙醚；嗎啡由于興奮交感神經(jīng)中樞，促使腎上腺素釋放，引起肝糖原分解增加，導(dǎo)致血糖升高.

⑷不論選用何種麻醉方式，應(yīng)避免使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥，局麻藥中不加用腎上腺素，改用麻黃堿。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉中檢測(cè)

術(shù)中常規(guī)檢測(cè)BP、ECG、SpO2、動(dòng)脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管及呼吸，及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變換和避免缺氧和二氧化碳蓄積；術(shù)中監(jiān)測(cè)cvp及尿量，以了解腎功能狀態(tài)和血容量；血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)。術(shù)中每2h測(cè)定一次，以控制血糖在8.3mmol/L～11.1mmol/L(150mg/dl～200mg/dl)、尿酮陰性、尿糖維持在（±）為宜；根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)使用心血管活性藥物進(jìn)行調(diào)空。但必須注意心血管活性藥物對(duì)糖代謝的影響。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日麻醉中處理

⑴低血糖的處理：術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、脈壓增寬、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識(shí)朦朧、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）可明確診斷。靜脈注射50%GS20ml～40ml必要時(shí)可重復(fù)，用5%～10%GS300ml/h～400ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。

⑵高血糖的處理：術(shù)前血糖控制平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中可不輸含糖溶液也不補(bǔ)充胰島素。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，根據(jù)結(jié)果合理給予胰島素。按尿糖每升高（﹢），給予胰島素4u給藥，胰島素1U與4g葡萄糖之比（1:4）給藥，維持尿糖在（±）之間。還需監(jiān)測(cè)尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防酮癥酸中毒。術(shù)中可補(bǔ)水生理鹽水和乳酸納-林格液。

第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日⑶胰島素的應(yīng)用：術(shù)中是否使用胰島素，根據(jù)病情有兩種方案可供選擇。不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復(fù)方林格液或生理鹽水或血制品；使用胰島素，目前主張用GIK方案，靜脈輸注。（G葡萄糖1正規(guī)胰島素K氯化鉀）使用GIK方案的理由：術(shù)中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解供能，使血中游離脂肪酸增加，易致酮癥酸中毒，胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量，葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，需補(bǔ)鉀GIK方案的配方5%GS500ml+RI+KC110mmol/L(0.75g).每小時(shí)輸入100ml。RI用兩按每2g～4g葡萄糖給R11U的比例加入。

⑷糖尿病酮癥酸中毒的處理：主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí)，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷：病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡，嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17mmol/100ml～27mmol/100ml(300mg/100ml～500mg/100ml)尿酮體陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒，如計(jì)算陰離子間隙則往往升高且大于12（陰離子間隙=[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]。因血糖高而呈滲透性利尿，血管內(nèi)容量減少，身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血k+在早期可正常或升高。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日治療：補(bǔ)液，第一小時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)0.9%nacl1000ml～2000ml,輸液可促進(jìn)酮體由腎臟排出；降低血糖，根據(jù)血糖使用胰島素；糾正代謝性酸中