(4.1)-第九章生命體征的評(píng)估與護(hù)理

第十二章排泄護(hù)理1、簡(jiǎn)述正常體溫、脈搏、血壓、呼吸的生理變化。2、識(shí)別病人生命體征異常的變化。3、敘述正確測(cè)量、觀察、記錄生命體征的方法。4、復(fù)述為高熱病人及呼吸困難的病人制定護(hù)理計(jì)劃。5、正確實(shí)施氧療和吸痰操作。6、樹(shù)立生命體征測(cè)量的重要性。教學(xué)目標(biāo)

生命體征(vitalsigns)

生命體征（vitalsigns）是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。了解機(jī)體重要臟器的功能情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療與護(hù)理提供依據(jù)。定義一、分類

1.體核溫度：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理

一、正常體溫及其生理變化

（二）產(chǎn)熱與散熱

2.散熱過(guò)程物理方式散熱散熱途徑：皮膚、呼吸、排尿與排便。散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)。（1）輻射（radiation）：指機(jī)體以熱射線形式將熱量傳給外界溫度較低的物體的一種散熱方式。人在安靜狀態(tài)下，約有60%的熱量是。

2.散熱過(guò)程（2）傳導(dǎo)（conduction）指機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式。必須有導(dǎo)熱物體的參與，并與物體的導(dǎo)熱率有關(guān)（3）對(duì)流（convection）指通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱方式?？諝饬鲃?dòng)將體熱帶走。是傳導(dǎo)的特殊形式。

（4）蒸發(fā)（evaporation）

指水分由身體表面和呼吸道蒸發(fā)時(shí)散失體熱，蒸發(fā)1g水可散失2.43kJ的熱量。

①不感蒸發(fā)或不顯汗：無(wú)論環(huán)境溫度高低，從皮膚和呼吸道滲出的水分持續(xù)地被蒸發(fā)。

24小時(shí)的不感蒸發(fā)量為400-600ml。

②發(fā)汗：當(dāng)環(huán)境溫度高于30℃以上時(shí)，汗腺分泌汗液。通過(guò)汗液蒸發(fā)而散失大量體熱的方式，又稱為可感蒸發(fā)或顯性出汗。

體溫產(chǎn)熱散熱食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)化學(xué)方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

二、正常體溫的生理變化1.體溫的產(chǎn)生（一）體溫過(guò)高

2.臨床分級(jí)（以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)）

低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）高達(dá)43℃（109.4℉）很少存活2.生理變動(dòng)

1）晝夜差異

2）年齡差異

3）性別差異

4）其他

（三）正常體溫及生理變化

2.生理變化波動(dòng)幅度一般不超過(guò)0.5—1.0℃。（1）晝夜：清晨2—6時(shí)活動(dòng)量最少，體溫較低；午后14—20時(shí)，活動(dòng)量最多，體溫較高。（2）年齡：嬰幼兒的體溫略高于成人，到14-16歲青春期，體溫與成人接近。隨著年齡的增長(zhǎng)，體溫有逐漸下降的趨勢(shì)，大約每增長(zhǎng)10歲，體溫降低約0.05℃。老年人體溫偏低。（三）正常體溫及生理變化

2.生理變化（3）性別：女性的體溫稍高于同年齡、體型差不多的男性，約高0.3℃。成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，與孕激素的周期性分泌有關(guān)，排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后由于孕激素水平上升，體溫會(huì)升高0.2—0.3℃。

（4）環(huán)境：在寒冷或炎熱的環(huán)境下，機(jī)體的散熱受到明顯的抑制或加強(qiáng)，體溫可暫時(shí)性的降低或升高。氣流、個(gè)體暴露的范圍大小亦影響個(gè)體的體溫。（三）正常體溫及生理變化

2.生理變化（5）肌肉活動(dòng)：任何需要耗力的活動(dòng)，都會(huì)使骨骼肌強(qiáng)烈的收縮，代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱增加，可以使體溫暫時(shí)性上升。安靜狀態(tài)、哭鬧（6）飲食：進(jìn)食的冷熱可以暫時(shí)性地影響口腔溫度，進(jìn)食后，由于食物的特殊動(dòng)力作用，可以使體溫暫時(shí)性地升高0.3℃左右。（7）藥物：麻醉藥可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張血管、增加散熱，降低體溫。另：強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、冷熱的應(yīng)用等都對(duì)體溫有影響。1.發(fā)熱(fever,pyrexia)

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。三、體溫評(píng)估1）發(fā)熱程度的判斷

低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃

2）分期體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無(wú)汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱3）熱型

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularsfever)稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱（一）體溫過(guò)高

5.護(hù)理措施（1）降低體溫：體溫39℃以上可采用局部用冷降低體溫，通過(guò)傳導(dǎo)的方式散熱，如用冷毛巾濕敷、冰袋或化學(xué)制冷袋冷敷；體溫39.5℃以上可采用全身用冷的方法降低體溫，如溫水拭浴和乙醇拭浴，通過(guò)傳導(dǎo)和蒸發(fā)兩種方式散熱。遵醫(yī)囑給予退熱藥，注意藥物的劑量，尤其對(duì)年老體弱及心血管疾病者應(yīng)防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象的發(fā)生，實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。（2）加強(qiáng)病情觀察：

1）生命體征：每日測(cè)體溫4次，高熱者每4小時(shí)1次，體溫恢復(fù)正常3天后，測(cè)體溫每日2次。注意發(fā)熱熱型、程度及臨床表現(xiàn)，注意觀察面色、R、P及出汗等體征，如有異常，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系。2）伴隨癥狀：如寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜充血、關(guān)節(jié)腫疼、意識(shí)喪失等是否出現(xiàn)及其程度。3）發(fā)熱原因及誘因有無(wú)解除：誘因可有受寒、飲食不當(dāng)、過(guò)度疲勞；服用某些藥物（如抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、抗生素等）。4）治療效果：比較治療前后患者的表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。5）飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。并記錄液體出入量。

5.護(hù)理措施（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，注意食物的色、香、味、形，少量多餐，以補(bǔ)充高熱消耗，提高機(jī)體抵抗力。增加水分?jǐn)z入，每日2500-3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄。（4）增進(jìn)患者舒適：休息：皮膚護(hù)理：應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服；條件允許應(yīng)洗頭、洗澡以保持皮膚的清潔，但要防止著涼?？谇蛔o(hù)理：觀察舌苔、舌質(zhì)，保持口腔衛(wèi)生。長(zhǎng)期高熱者，需防止壓瘡發(fā)生。（一）體溫過(guò)高5.護(hù)理措施（5）心理護(hù)理：多交談，關(guān)心了解患者的感受，耐心解釋體溫的變化，給予心理上的安慰和支持，緩解其焦慮、緊張的情緒。（6）確保安全：高熱患者有時(shí)會(huì)躁動(dòng)不安、譫妄、抽搐，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)用床檔、約束帶固定患者。

二、異常體溫的評(píng)估與護(hù)理

（二）體溫過(guò)低

1.定義由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常稱為體溫過(guò)低（hypothermia）。當(dāng)體溫低于35℃時(shí)，稱為體溫不升。散熱過(guò)多

2.原因產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損

（二）體溫過(guò)低

3.臨床分級(jí)輕度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：低于30℃（86.0℉）瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度：23—25℃（73.4—77.0℉）

4.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓降低、心律不齊、感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷。（二）體溫過(guò)低5.護(hù)理措施（1）環(huán)境溫度22℃-24℃為宜，對(duì)流的冷空氣。（2）保暖措施給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給予溫?zé)犸嬃?。新生兒置溫箱中。?）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)密切觀察生命體征的變化，至少每小時(shí)1次，直到體溫恢復(fù)至正常且穩(wěn)定。（4）病因治療去除引起體溫過(guò)低的原因，使體溫恢復(fù)正常。（5）積極指導(dǎo)，做好心理護(hù)理多與患者溝通交流，被服、保暖設(shè)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，作好心理護(hù)理，加強(qiáng)健康教育。四、測(cè)量方法1.口溫

2.腋溫

3.肛溫五體溫的繪制口溫腋溫肛溫

六、消毒及檢查

消毒清洗擦干備用病例

女患，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在10C以內(nèi)脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識(shí)清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你采取哪些護(hù)理措施？脈搏的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)脈搏(pulse)

隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng)。定義1.脈率(pulserate)：每分鐘脈搏搏動(dòng)的頻率2.脈律(pulserhythm)：脈搏的節(jié)律性3.脈搏的強(qiáng)弱4.動(dòng)脈壁的情況一、脈搏的生理變化二、脈搏的評(píng)估1.心動(dòng)過(guò)速(tachycardia)

成人脈率每分鐘超過(guò)100次2.心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)

成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常1.間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀(pulsedeficit)：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱之。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。（二）節(jié)律異常1.洪脈(fullpulse)：心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。2.絲脈(threadypulse)：心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)則脈搏弱而小。（三）強(qiáng)弱異常3.交替脈(alternanspulses)：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。4.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促而有力。5.重搏脈(dicroticpulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)（三）強(qiáng)弱異常（四）動(dòng)脈壁異常三、護(hù)理措施(一）測(cè)量部位(二)操作步驟正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀測(cè)1分鐘血壓的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)血壓(bloodpressure)

流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力定義(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的正常生理變化(二）正常值及生理變化1.正常血壓收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg2.生理變化年齡性別體位情緒1.高血壓(hypertension)

血壓>140/90mmHg2.低血壓(hypotension)

血壓<90/60~50mmHg二、血壓評(píng)估

水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類三護(hù)理措施(二）血壓的測(cè)量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定三護(hù)理措施(二）血壓的測(cè)量三護(hù)理措施3.測(cè)量方法呼吸的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)定義呼吸(respiration)是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過(guò)程一、呼吸的生理變化空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈肺靜脈左心動(dòng)脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過(guò)程(二）呼吸調(diào)節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓

二、呼吸評(píng)估1.頻率異常

呼吸過(guò)速(tachypnea)>24次/分呼吸過(guò)緩(bradypnea)<12次/分2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點(diǎn)為深而大淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則3.節(jié)律異常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

間斷呼吸(Biot’s)

4.聲音異常

蟬鳴樣(strident)呼吸鼾聲(stertorous)呼吸5.形態(tài)異常6.呼吸困難(dyspnea)

吸