(1.3.1)-腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療

腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療PRECISIONMEDICINEINONCOLOGY定義原發(fā)性肝癌指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念基于患者的遺傳組學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)，生物標(biāo)志物等腫瘤表型，綜合患者的遺傳背景，生活習(xí)慣，社會(huì)心理環(huán)境，為病人量身設(shè)計(jì)出最佳治療方案，以期達(dá)到治療效果最大化和副作用最小化的一種個(gè)體化醫(yī)療模式。此概念于2015年3月由美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文演講中首次提出。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念精準(zhǔn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療腫瘤患者的個(gè)體差異、腫瘤的異質(zhì)性決定了單一模式的“OneSizeFitsAll”的傳統(tǒng)粗放醫(yī)療時(shí)代將被以分子檢測(cè)手段為基礎(chǔ)的個(gè)體化醫(yī)療所取代。精準(zhǔn)醫(yī)療的意義如果人們能夠深刻了解自己的遺傳和基因組學(xué)信息，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾?。A(yù)測(cè)性）；告知未來(lái)可能患有某些疾病，更好的進(jìn)行預(yù)防（預(yù)防性）；診斷容易精準(zhǔn)，用藥精準(zhǔn)合適，最佳劑量和最小副作用，精準(zhǔn)用藥時(shí)間給藥（準(zhǔn)確性）；對(duì)疾病的護(hù)理與預(yù)后的效果得到精準(zhǔn)評(píng)估和指導(dǎo)（跟蹤性）。精準(zhǔn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療迅速確定對(duì)癥藥物節(jié)省時(shí)間提高療效減少對(duì)患者身體損害Text優(yōu)勢(shì)

精準(zhǔn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療病例病例：YCY,男,63歲,確診NSCLC1年，病理為腺癌，確診后用過(guò)Gem+DDP×4，評(píng)價(jià)SDCTscan28/11/2003治療前基線檢查結(jié)果CTscan31/12/2003吉非替尼治療28天后CTscan03/02/2004吉非替尼治療61天后LynchTJ等人在在8例接受吉非替尼治療的NSCLC樣本發(fā)現(xiàn)了EGFR突變EGFR突變驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)，為精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)daCunhaSantosG,etal.AnnuRevPathol.2011;6:49–69.LynchTJ,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2129-39.PaezJG,etal.Science.2004Jun4;304(5676):1497-500.EGFR突變吉非替尼緩解者8/9吉非替尼未緩解者0/72004年兩項(xiàng)研究首次報(bào)道了EGFRTK域存在突變PaezJG等人又在119例NSCLC樣本中發(fā)現(xiàn)了16例同樣的突變二/三代TKI的應(yīng)用，使EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC患者生存達(dá)到3年左右化療一代TKI阿法替尼奧希替尼＜14個(gè)月＜30個(gè)月＜30個(gè)月＞34個(gè)月相比一代EGFRTKI跨出了一大步達(dá)可替尼鉑類單藥含鉑雙藥1980s1990200920132018-2019以后了解肺癌發(fā)展中相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因的突變狀況，改變了治療策略，可以為患者提供最佳的精準(zhǔn)治療方案。晚期NSCLC治療：分子分型指導(dǎo)下的個(gè)體化治療ALK基因重排：克唑替尼療效的預(yù)測(cè)因子美國(guó)UCCC回顧性研究日本大樣本真實(shí)世界研究法國(guó)多中心回顧性研究靶向藥物ALKi的應(yīng)用已使晚期ALK+NSCLC患者的中位OS達(dá)7年以上ALK+晚期NSCLC治療方案患者數(shù)N=318N=102N=840≈7.5年≈7.2年≈7.4年克唑替尼序貫塞瑞替尼/阿來(lái)替尼克唑替尼阿來(lái)替尼后代ALKi克唑替尼序貫阿來(lái)替尼免疫治療大幅提高了驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC的OS，尤其是PD-L1表達(dá)≥50%者，中位OS可達(dá)30個(gè)月1.ReckM,etal.JClinOncol.2019Mar1;37(7):537-546.2.MokTSK,etal.Lancet.2019May4;393(10183):1819-1830.3.GadgeelS,etal.JClinOncol.2020Mar9:JCO1903136.4.D.Spigel,etal.2019ESMO.AbstractLBA78.

5.WestH,etal.LancetOncol.2019Jul;20(7):924-937.6.SocinskiMA,etal.NEnglJMed.2018Jun14;378(24):2288-2301.7.HellmannMD,etal.NEnglJMed.2019Nov21;381(21):2020-2031.8.L.Paz-Ares,etal.2019ESMO.AbstractLBA3.

9.HellmannMD,etal.NEnglJMed.2019Nov21;381(21):2020-2031.研究人群分組中位OSKEYNOTE-0241非鱗癌和鱗癌，PD-L1TPS≥50%，EGFR/ALK陰性帕博利珠單抗（n=154）vs.化療（n=151）30.0vs.14.2個(gè)月KEYNOTE-0422非鱗癌和鱗癌，PD-L1TPS≥1%，EGFR/ALK陰性帕博利珠單抗（n=637）vs.化療（n=637）PD-L1TPS≥1%：16.7vs.12.1個(gè)月PD-L1TPS≥50%：20.0vs.12.2個(gè)月PD-L1TPS≥20%：17.7vs.13.0個(gè)月KEYNOTE-1893非鱗癌，EGFR/ALK陰性帕博利珠單抗+化療（n=451）vs.安慰劑+化療（n=228）總?cè)巳海?2.0vs.10.7個(gè)月PD-L1TPS≥50%：NRvs.10.1個(gè)月PD-L1TPS1-49%：21.8vs.12.1個(gè)月PD-L1TPS<1%：17.2vs.10.2個(gè)月IMpower1104非鱗癌和鱗癌，EGFR/ALK陰性Atezolizumabvs.化療TC3/IC3組（n=107vs.n=98）：20.2vs.13.1個(gè)月TC2/3或IC2/3組（n=166vs.n=162）：18.2vs.14.9個(gè)月TC1/2/3或IC1/2/3組（n=277vs.n=277）：17.5vs.14.1個(gè)月IMpower1305非鱗癌，EGFR/ALK陰性Atezolizumab+化療（n=451）vs.化療（n=228）18.6vs.13.9個(gè)月IMpower1506非鱗癌，EGFR/ALK陰性Atezolizumab+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ABCP，n=400）vs.BCP（n=400）19.2

vs.14.7個(gè)月CheckMate227（Part2）7非鱗癌，EGFR/ALK陰性納武利尤單抗+化療（n=270）vs.化療（n=273）18.8vs.15.6個(gè)月CheckMate227（Part1）8非鱗癌，EGFR/ALK陰性納武利尤單抗+ipilimumab（n=583）vs.化療（n=583）總?cè)巳海?7.1vs.13.9個(gè)月PD-1<50%：15.1vs.15.1個(gè)月PD-L1≥50%：21.2vs.14.0個(gè)月注：PD-L1：程序性死亡配體1；TPS：腫瘤比例評(píng)分；NR：未達(dá)到；TC3或IC3=TC≥50%或IC≥10%PD-L1+;TC2/3或IC2/3=TC≥5%或IC≥5%PD-L1+;TC1/2/3或IC1/2/3=TC≥1%或IC≥1%PD-L1+精準(zhǔn)醫(yī)療存在的問(wèn)題精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)還遠(yuǎn)未成熟，僅少數(shù)腫瘤找到了精準(zhǔn)的靶點(diǎn)以及找到針對(duì)靶點(diǎn)的有效藥物；需要專業(yè)人員長(zhǎng)期不懈地堅(jiān)持;治療及探索費(fèi)用高，需要不斷降低成本；循證醫(yī)學(xué)需要大數(shù)據(jù)積累，驗(yàn)證時(shí)間長(zhǎng)；精準(zhǔn)醫(yī)療面臨規(guī)范化問(wèn)題，基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化建立；相關(guān)法律法規(guī)的滯后性。精準(zhǔn)醫(yī)療與基因檢測(cè)基因檢測(cè)技術(shù)是精準(zhǔn)醫(yī)療的基石之一；基因檢測(cè)≠精準(zhǔn)醫(yī)療；臨床醫(yī)生要熟悉基因檢測(cè)深度廣度時(shí)序精準(zhǔn)醫(yī)療在中國(guó)-發(fā)展現(xiàn)狀2015年4月，科技部召開(kāi)國(guó)家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，提出發(fā)展計(jì)劃，計(jì)劃在2030年前，在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域投入600億元；2015年5日，衛(wèi)計(jì)委和科