中國醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展

中國醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展

一目前醫(yī)院質(zhì)量管理的任務(wù)、要求與特點(diǎn)觀察一所醫(yī)院有無質(zhì)量管理，首先應(yīng)看它有無明確的質(zhì)量管理任務(wù)和是否做了實(shí)際的質(zhì)量管理工作，也就是要觀察醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員花費(fèi)多少時(shí)間從事質(zhì)量管理的研究和對各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析和控制。（一）醫(yī)院質(zhì)量管理的主要任務(wù)1.建立和制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理體系2.開展經(jīng)常的系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷提高員工的質(zhì)量意識(shí)3.制定、修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)4.選用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理形式，改進(jìn)和完善質(zhì)量管理方法，建立健全質(zhì)量管理制度5.建立質(zhì)量信息系統(tǒng)，開展質(zhì)量監(jiān)測和質(zhì)量評價(jià)，發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)6.建立CQI系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷地使顧客滿意（二）醫(yī)院質(zhì)量管理的要求醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展同醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)一樣是無止境的。不過，醫(yī)院在質(zhì)量管理方面，應(yīng)最低限度達(dá)到以下要求：1.人人對質(zhì)量負(fù)責(zé)不論采取什么質(zhì)量管理方式，各級領(lǐng)導(dǎo)和全體員工都要對自己的工作質(zhì)量認(rèn)真負(fù)責(zé)，落實(shí)質(zhì)量責(zé)任制。2.層層對質(zhì)量把關(guān)任何方式的質(zhì)量管理，都要求按組織系統(tǒng)逐層地對工作質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，也就是要求做到有組織的進(jìn)行質(zhì)量管理，而不能使質(zhì)量控制成為自發(fā)或自流狀態(tài)。質(zhì)量把關(guān)包括控制、檢查、監(jiān)督、評審，以及有關(guān)計(jì)劃、方案的審定。3.要有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院要有實(shí)實(shí)在在的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并做到標(biāo)準(zhǔn)配套，認(rèn)真而嚴(yán)格的執(zhí)行。4.做好質(zhì)量信息測量與反饋要求各個(gè)工作環(huán)節(jié)都有質(zhì)量信息測量與反饋。其目的是做到對質(zhì)量胸中有數(shù)，知其然又知其所以然，并能進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。5.建立健全質(zhì)量責(zé)任制要求各部門、各科室都有質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量保證計(jì)劃，并建立健全質(zhì)量責(zé)任制。（三）醫(yī)院質(zhì)量管理的特點(diǎn)進(jìn)入21世紀(jì)，人們在社會(huì)生活中最關(guān)心的安全、健康和環(huán)境保護(hù)三大質(zhì)量問題，這些都與醫(yī)院質(zhì)量管理有著直接的關(guān)系。但是，醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)概念，目前在有些醫(yī)院還不能普遍而堅(jiān)定地樹立起來。究其基本原因：一方面是由于中國醫(yī)院長期存在著“辦好辦壞一個(gè)樣”、“辦好辦差都能辦”和“吃大鍋飯”等管理弊端；同時(shí)又沒有健全的法規(guī)，醫(yī)院質(zhì)量管理似乎可有可無。另一方面，許多醫(yī)務(wù)人員和管理人員在質(zhì)量觀念上存在著模糊性，這與醫(yī)院質(zhì)量管理客觀上具有極大特殊性有一定關(guān)系。1.醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)院質(zhì)量管理的敏感性醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量問題是極為敏感的。這是因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量低劣的問題（即嚴(yán)重醫(yī)療缺陷）一般都是發(fā)生在病人身上，因而都關(guān)系到病人的健康和生命安危。這本來應(yīng)該促使醫(yī)務(wù)人員更加重視質(zhì)量管理，但是，這種問題又容易造成醫(yī)務(wù)人員與患者之間的直接矛盾，很容易使醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和影響自己的威望，因而就產(chǎn)生一種特殊的職業(yè)敏感心理。這種敏感性可能成為職業(yè)保護(hù)心理（或者稱為職業(yè)辯護(hù)心理），其具體表現(xiàn)有：回避醫(yī)療質(zhì)量問題，掩蓋質(zhì)量缺陷，抵制質(zhì)量管理，采取辯護(hù)性診療措施等。如果這種職業(yè)保護(hù)心理過分膨脹，而壓抑了正常的理智和醫(yī)德信念，就不可能自覺地進(jìn)行質(zhì)量控制，甚至不愿意去接受任何質(zhì)量管理方式。還有病人對醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性，主要表現(xiàn)在：對自己健康影響的過分擔(dān)心，從而可能造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。針對以上特點(diǎn)和問題，醫(yī)院質(zhì)量管理必須采取謹(jǐn)慎的、適當(dāng)?shù)?、?xì)致的方式方法，避免簡單、生硬的做法，避免造成不良影響。也不能“因噎廢食”，否定醫(yī)院質(zhì)量管理的必要性和可行性。2.醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性同其他行業(yè)的質(zhì)量管理相比較，醫(yī)院質(zhì)量管理具有特殊的復(fù)雜性。因?yàn)?，醫(yī)院工作是以病人為服務(wù)對象的復(fù)雜技術(shù)工作。其質(zhì)量管理的復(fù)雜性主要表現(xiàn)在兩方面：一是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制的對象是醫(yī)療技術(shù)措施的生物效應(yīng)，其實(shí)質(zhì)是診斷、治療、護(hù)理等技術(shù)措施對病人機(jī)體病理生理發(fā)展變化過程的影響。這種發(fā)展變化過程是非常復(fù)雜的，有時(shí)是瞬息萬變的，它既受生物因素、理化因素、自然因素等方面的影響，而且還受心理、社會(huì)因素的影響，同時(shí)，這種發(fā)展變化過程的個(gè)體差異性又很大。因此，醫(yī)療技術(shù)措施對這種發(fā)展變化的控制是非常復(fù)雜的，其可控性及可控程度的個(gè)體差異性是很大的。這種技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性，從根本上決定了整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性。二是醫(yī)療質(zhì)量因素的復(fù)雜性。盡管各行業(yè)的質(zhì)量要素基本上是相同的，但醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的各個(gè)要素比產(chǎn)品質(zhì)量和一般社會(huì)服務(wù)質(zhì)量的各個(gè)要素要復(fù)雜得多。比如：①人的要素。不僅需要有多學(xué)科、多專業(yè)、多工種、多級別及嚴(yán)格比例要求的人員編制，而且需要具有相當(dāng)高的素質(zhì)和道德修養(yǎng)水平。②技術(shù)要素。不僅需要多學(xué)科、多專業(yè)的技術(shù)結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平，而且各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施，都必須依靠每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)思維、理論指導(dǎo)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和各方面的技術(shù)、技巧的全面結(jié)合。③物資、設(shè)備等要素，其復(fù)雜程度也非同一般。④尤其是管理要素，要求達(dá)到組織的嚴(yán)密性、工作的嚴(yán)肅性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性?？傊?，質(zhì)量因素的復(fù)雜性對醫(yī)院質(zhì)量管理提出了更高的要求。3.醫(yī)院質(zhì)量管理的自主性所謂管理的自主性，是指醫(yī)院靠每個(gè)員工建立在高度自覺的基礎(chǔ)上的自我管理和自我約束。醫(yī)院以臨床科室為主體的醫(yī)療工作，雖然也形成了多部門、多學(xué)科相配合的醫(yī)療服務(wù)流程，但其各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)崗位的工作，都是分散的、各自獨(dú)立的操作。這種工作方式，再加上技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個(gè)醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理。二醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展質(zhì)量是與人類生產(chǎn)活動(dòng)和社會(huì)服務(wù)活動(dòng)所追求的具體目標(biāo)相聯(lián)系的，醫(yī)院質(zhì)量管理是隨著社會(huì)生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生發(fā)展的。質(zhì)量管理的發(fā)展史，至今大致經(jīng)歷了六個(gè)發(fā)展階段：（一）操作者自發(fā)性自我質(zhì)量控制階段此階段的醫(yī)療質(zhì)量是由醫(yī)生所進(jìn)行的自我質(zhì)量控制。（二）集體質(zhì)量控制階段此階段的質(zhì)量控制主要是在醫(yī)療質(zhì)量方面，體現(xiàn)在科室內(nèi)上級醫(yī)師與下級醫(yī)師間的醫(yī)療質(zhì)量控制，其實(shí)質(zhì)仍是自發(fā)性自我質(zhì)量控制。（三）檢驗(yàn)質(zhì)量管理階段20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想以后，把質(zhì)量檢驗(yàn)作為一道專門工序從生產(chǎn)中分離出來，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和方法。這是近現(xiàn)代質(zhì)量管理的開端。在科學(xué)管理思想的影響下，醫(yī)院質(zhì)量管理的概念也初步形成了。最早由華德（WAND1918）和潘頓（NANDON1928）等對醫(yī)療評價(jià)（medicalaudit）進(jìn)行了研究。但是，早期的質(zhì)量管理概念主要是醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的事后檢驗(yàn)和評價(jià)，而缺少質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制。（四）統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段20世紀(jì)30年代，美國的休哈特（W.A.Vhewhait）首先將數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法引進(jìn)質(zhì)量管理，提出了用“控制圖”對工序質(zhì)量進(jìn)行控制的方法。但是，這種方法在很長時(shí)間內(nèi)未能推廣，直到第二次世界大戰(zhàn)期間才在美國普遍應(yīng)用，從而形成了“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理”概念。作為工序質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理方法，不適用于醫(yī)院對臨床病人療程或醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量控制。統(tǒng)計(jì)方法在醫(yī)院的應(yīng)用，只是使原來的個(gè)案病例的醫(yī)療評價(jià)，發(fā)展為醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評價(jià)，這就是醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。（五）全面質(zhì)量管理階段第二次世界大戰(zhàn)以后，管理科學(xué)飛速發(fā)展，1961年，美國的弗根保姆（A.V.Feiyentawm）提出了全面質(zhì)量管理思想。他強(qiáng)調(diào)人的因素是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，并將系統(tǒng)理論方法引進(jìn)質(zhì)量管理，從而形成了比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。美國的質(zhì)量管理學(xué)家戴明根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理，設(shè)計(jì)了更加簡明適用的PDCA循環(huán)管理方法論，也成為在全面質(zhì)量管理中應(yīng)用十分廣泛的系統(tǒng)工程方法論。PDCA循環(huán)管理，就是按照計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個(gè)階段的順序不斷循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理。PDCA循環(huán)的管理對象有大有小，需要在不同范圍內(nèi)和不同的組織層次上同時(shí)進(jìn)行。所謂大循環(huán)套小循環(huán)，就是在大單位（如醫(yī)院）或一個(gè)較大的質(zhì)量課題中，必須有若干小單位（如科室、班組等）或若干項(xiàng)質(zhì)量管理項(xiàng)目，大循環(huán)就是在大單位（大范圍內(nèi)）或針對較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理，在這種大范圍的循環(huán)管理內(nèi)，必須同時(shí)進(jìn)行小范圍的或分項(xiàng)目的循環(huán)管理，這樣，才能保證大循環(huán)管理取得成果。有時(shí)，還需要有同級部門之間相互配合、相互保證的循環(huán)管理。這也是大循環(huán)內(nèi)同時(shí)進(jìn)行小循環(huán)管理的一種形式。PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的簡單重復(fù)性管理工作，它不但要求周而復(fù)始地不斷循環(huán)，而且每循環(huán)一個(gè)周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成不斷改進(jìn)和不斷提高的螺旋式上升。這一特點(diǎn)既體現(xiàn)了質(zhì)量管理的循序漸進(jìn)性，又體現(xiàn)了質(zhì)量管理的永無止境的進(jìn)取性。PDCA循環(huán)的一個(gè)重要含義就是管理的周期性，也就是每循環(huán)一周都要有明確的時(shí)間規(guī)定。每一次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問題都放在一攬子、無限期的質(zhì)量計(jì)劃之內(nèi)，也不是零打碎敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理，而是持續(xù)不斷、“一步一個(gè)腳印”、有系統(tǒng)有節(jié)奏的科學(xué)管理。這種質(zhì)量管理方法的持續(xù)性、系統(tǒng)性和節(jié)奏性，集中地表現(xiàn)為循環(huán)管理的周期性。（六）質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化階段質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)起源于美國，它不僅在工業(yè)生產(chǎn)方面（特別是軍工生產(chǎn)方面）制定了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而且在服務(wù)業(yè)，特別是醫(yī)院也開展了“標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)”。20世紀(jì)50年代末，美國發(fā)布了MIL-Q-9858A《質(zhì)量大綱要求》，成為世界上最早的有關(guān)質(zhì)量保證方面的標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)70年代初，借鑒軍用質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的成功經(jīng)驗(yàn)，美國標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（ANSI）和美國機(jī)械工程師協(xié)會(huì)（ASME）分別發(fā)布了一系列有關(guān)原子能發(fā)電和壓力容器生產(chǎn)方面的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)。在20世紀(jì)70年代之后，一些工業(yè)發(fā)達(dá)國家，如英國、美國、法國和加拿大等國先后制訂和頒布了用于民品生產(chǎn)的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）于1979年成立了質(zhì)量管理和質(zhì)量保證技術(shù)委員會(huì)（TC176），負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)。1986年，ISO發(fā)布了ISO8402《質(zhì)量——術(shù)語》標(biāo)準(zhǔn)，1987年發(fā)布了ISO9000《質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)——選擇和使用指南》、ISO9001《質(zhì)量體系——設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)、安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式》、ISO9002《質(zhì)量體系——生產(chǎn)和安裝的質(zhì)量保證模式》、ISO9003《質(zhì)量體系——最終檢驗(yàn)和試驗(yàn)的質(zhì)量保證模式》、ISO9004《質(zhì)量管理和質(zhì)量體系要素——指南》等6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，通稱為ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)。1994年，ISO/TC176完成了對標(biāo)準(zhǔn)第一階段的修訂工作，發(fā)布了1994版的ISO8402、ISO9000-1、ISO9001、ISO9002、ISO9003和ISO9004-1等6項(xiàng)國際標(biāo)準(zhǔn)，到1999年底，已陸續(xù)發(fā)布了22項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)技術(shù)報(bào)告。2000年12月15日，ISO/TC176正式發(fā)布了新版本的ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)稱為2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)。其核心標(biāo)準(zhǔn)為ISO9000、ISO9001、ISO9004、ISO19011。該標(biāo)準(zhǔn)的修訂充分考慮了1987版和1994版標(biāo)準(zhǔn)，以及現(xiàn)有其他管理體系標(biāo)準(zhǔn)的使用經(jīng)驗(yàn)，因此，它將使質(zhì)量管理體系更加適合組織的需要，可以更適應(yīng)組織開展其商業(yè)活動(dòng)的需要。1987年3月，中國在原國家標(biāo)準(zhǔn)局部署下組成了“全國質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)化特別工作組”。1988年12月，中國正式發(fā)布了等效采用ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的GB/T10300《質(zhì)量管理和質(zhì)量保證》系列國家標(biāo)準(zhǔn)，并于1989年8月1日起在全國實(shí)施。1992年5月，中國決定等同采用ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)，制訂并發(fā)布了GB/T19000-1992idtISO9000：1987系列標(biāo)準(zhǔn)，1994年又發(fā)布了1994版的GB/T19000idtISO9000族標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月28日，國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局將2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)等同采用為中國的國家標(biāo)準(zhǔn)并正式發(fā)布，于2001年6月1日正式實(shí)施。ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)的頒布，使各國的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證活動(dòng)統(tǒng)一在ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上。標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了工業(yè)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一了質(zhì)量管理和質(zhì)量保證的術(shù)語和概念，并對推動(dòng)組織的質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)組織的質(zhì)量目標(biāo)，消除貿(mào)易壁壘，提高產(chǎn)品質(zhì)量和顧客的滿意程度等產(chǎn)生了積極的影響，得到了世界各國的普遍關(guān)注和采用。迄今為止，它已被全世界一百五十多個(gè)國家和地區(qū)等同采用為國家標(biāo)準(zhǔn)，并廣泛用于工業(yè)、服務(wù)業(yè)、經(jīng)濟(jì)和政府的管理領(lǐng)域，也包括醫(yī)院。有五十多個(gè)國家建立了質(zhì)量管理體系認(rèn)證制度，世界各國質(zhì)量管理體系審核員注冊的互認(rèn)和質(zhì)量管理體系認(rèn)證的互認(rèn)制度也在廣泛范圍內(nèi)得以建立和實(shí)施。由于醫(yī)院是特殊的服務(wù)業(yè)，許多國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，針對醫(yī)院的特點(diǎn)增加了一些行業(yè)指南或要求。比如，經(jīng)過ISO技術(shù)管理委員會(huì)、美國質(zhì)量控制協(xié)會(huì)醫(yī)療部、加拿大標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（SCC）和加拿大國際標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)批準(zhǔn)的，由美國質(zhì)量控制協(xié)會(huì)醫(yī)療部和AIAG所組成的專門委員會(huì)編制的《ISO9000-2K醫(yī)務(wù)實(shí)踐指南》，解決了醫(yī)療行業(yè)因沒有一個(gè)ISO9000實(shí)施指南所帶來的認(rèn)識(shí)上的困惑和執(zhí)行上的困難，給全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行ISO9001：2000帶來了新的曙光。再如，世界上有些醫(yī)院在進(jìn)行ISO9001標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證時(shí)還要做EN46000/ISO13488標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，這是因?yàn)镮SO9001是質(zhì)量管理體系的基本標(biāo)準(zhǔn)，而EN46000/ISO13488標(biāo)準(zhǔn)是對于醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H運(yùn)行ISO9001的專用指南，其中EN46000是歐盟的協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，ISO13488是國際標(biāo)準(zhǔn)。它們基于ISO9001質(zhì)量管理體系，對于醫(yī)院感染的控制流程、醫(yī)院家政管理、醫(yī)療