下肢靜脈功能不全剖析

下肢靜脈功能不全剖析第1頁/共28頁下肢靜脈功能不全第2頁/共28頁發(fā)病率在西方人群中，下肢靜脈曲張發(fā)病率＞20%（21.8%-29.4%），其中5%（3.6%-8.6%）有靜脈水腫、皮膚改變或靜脈性潰瘍。SanDiego流行病學(xué)研究估計：美國40-80周歲的1100萬男性和2200女性患有下肢靜脈曲張，＞200萬成人伴有皮膚改變和色素沉著的嚴重的慢性靜脈性疾?。╟hronicvenousdisease，CVD）。第3頁/共28頁發(fā)病率活動性靜脈性潰瘍發(fā)生率高達0.5%，0.6%-1.4%人群伴有愈合性潰瘍。在美國，每年都新增有20,556人被診斷為靜脈性潰瘍。第4頁/共28頁PrevalenceIntheadultWesternpopulation,theprevalenceofvaricoseveinsis20%(range,21.8%-29.4%),andabout5%(range,3.6%-8.6%)havevenousedema,skinchangesorvenousulcerations.OnthebasisofestimatesoftheSanDiegoepidemiologicstudy,morethan11millionmenand22millionwomenbetweentheagesof40and80yearsintheUnitedStateshavevaricoseveins,and2millionadultshaveadvancedCVD,withskinchangesorulcers.Activevenousulcersarepresentinupto0.5%,andbetween0.6%and1.4%havehealedulcers.IntheUnitedStateseachyear,atleast20,556patientsreceiveanewdiagnosisofvenousulcers.

———PeterGloviczki,AnthonyJ.Comerota,MichaelC.Dalsing,Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:ClinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum[J].JVascSurg,2011;56第5頁/共28頁解剖第6頁/共28頁解剖第7頁/共28頁靜脈壁結(jié)構(gòu)內(nèi)膜——內(nèi)皮細胞+內(nèi)膜下層中膜——肌細胞和彈性纖維較少，富含膠原纖維外膜——主要為結(jié)締組織，內(nèi)含供應(yīng)靜脈壁的血管、淋巴管與交感神經(jīng)末端。第8頁/共28頁血流動力學(xué)主要依賴于靜脈瓣膜向心單向開放功能(克服重力——不利因素)肌關(guān)節(jié)泵的動力功能（有利）其他因素：如胸腔吸氣期和心臟舒張產(chǎn)生的負壓作用、下肢活動等（有利）第9頁/共28頁病因發(fā)病機制復(fù)雜，目前公認的主要病因有：靜脈壁薄弱(膠原纖維↓)——遺傳靜脈瓣膜缺陷——遺傳淺靜脈內(nèi)壓升高——長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等后天因素；循環(huán)血量經(jīng)常超負荷第10頁/共28頁病理生理下肢靜脈疾病的血流動力學(xué)變化：主干靜脈和毛細血管壓力增高。主干靜脈壓↑——淺靜脈擴張→外膜感覺神經(jīng)末梢受刺激→酸脹不適、疼痛毛細血管壓↑——1.皮膚微循環(huán)障礙，通透性↑——FIB、RBC等滲入組織間隙，阻礙皮膚、皮下組織攝氧和營養(yǎng)物質(zhì)→局部代謝障礙→皮膚改變；

2.纖溶活性↓，滲出血清蛋白↑→淋巴超負荷→下肢水腫；第11頁/共28頁分級國際通用（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,）CEAP分級第12頁/共28頁1.臨床分級 C0 無可見的靜脈疾病體征C1 毛細血管或網(wǎng)狀靜脈擴張C2 靜脈擴張C3 水腫C4a色素沉著和/或濕疹；C4b 脂質(zhì)硬皮病和/或白色萎縮C5 已愈合潰瘍C6 活動性潰瘍CS 有癥狀：包括疼痛、皮膚刺激、沉重感、肌肉抽搐及因靜脈功能不全引起的其他不適（symptoms）CA無癥狀（Asymptomatic）2.病因分級 Ec 先天性（Congenital）Ep 原發(fā)性（Primary）Es 繼發(fā)性（secondery，postthrombotic)）En 未發(fā)現(xiàn)靜脈病因3.解剖分級 As 淺表靜脈（Superficialveins）Ap 穿通支（perforatorveins）Ad 深靜脈（deepveins）An 無明確靜脈定位4.病理生理分級 Pr 反流（reflex）Po 阻塞（obstruction）Pr,o 反流和阻塞（reflexandobstruction）Pn 無明確靜脈病理生理學(xué)第13頁/共28頁白色萎縮白色萎縮（AtrophieBlanche）又稱節(jié)段性透明性血管炎（SegmentalHyalinizingVasculitis），是一種慢性反復(fù)性小腿疼痛性小潰瘍;愈后遺留象牙白色萎縮斑，周圍有色素沉著和毛細血管擴張為特征的一種小血管疾病。該病好發(fā)于中年女性，常反復(fù)發(fā)作，多數(shù)病例夏重冬輕，一般不伴有內(nèi)臟疾病。第14頁/共28頁第15頁/共28頁CEAP分級表示日常臨床——samplifiedversion（簡便版）臨床研究——comprehensiveclassification（綜合版）第16頁/共28頁例：患者是原發(fā)性、有癥狀的靜脈曲張，伴全長隱靜脈和穿通支靜脈功能不全（TableIII解剖節(jié)段2,3,18），伴有1個已愈合潰瘍和皮膚色素沉著。綜合版：C—有癥狀（CS）的靜脈曲張（C2）；已愈合潰瘍（C5）和皮膚色素沉著（C4a）。表示為C2,4a，5，SE—原發(fā)性（EP）A—隱靜脈和穿通支靜脈功能不全（AS，P）P—靜脈功能不全（解剖節(jié)段2,3,18）（Pr2,3,18）完整表示為C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18簡便版：要點：1.僅用最高評分；2.不使用解剖節(jié)段

表示為C5，SEPAS，PPr第17頁/共28頁CEAP分級修改1994年由美國靜脈學(xué)會提出，2004年進行了修訂，增加了兩點（分級后括號內(nèi)注明）：1.檢查日期2.診斷評估的等級第18頁/共28頁修改后CEAP分級表示例題綜合表示法：C2,4a，5，SEPAS，PPr2,3,18(Level2；Feb8,2010)簡便法：C5，SEPAS，PPr(Level2；Feb8,2010)第19頁/共28頁臨床表現(xiàn)癥狀：下肢酸脹、沉重，久站久立后加重；下肢時有瘙癢。體征：下肢淺靜脈曲張（左下肢多見，雙下肢可先后出現(xiàn)），踝部輕度腫脹，皮膚改變：色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。第20頁/共28頁診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。下列傳統(tǒng)檢查有助診斷：隱靜脈瓣膜功能試驗（Tredelenburg試驗）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）必要時，選用超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等，可更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)。第21頁/共28頁原發(fā)性下肢靜脈曲張的鑒別診斷原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對嚴重，彩超和靜脈造影可鑒別。下肢深靜脈血栓形成后綜合征：病史。淺靜脈擴張伴肢體明顯腫脹。動靜脈瘺：皮溫↑，局部可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓↑↑↑，靜脈血氧含量↑。第22頁/共28頁治療1.非手術(shù)治療癥狀輕微又不愿手術(shù)者：結(jié)合下肢靜脈彩超檢查，乏氏動作反流時間≤1.0s，建議穿醫(yī)用彈力襪；妊娠期：分娩后癥狀可能消失；不能耐受手術(shù)者。第23頁/共28頁治療2.硬化治療3.手術(shù)治療:傳統(tǒng)手術(shù)激光（EVLA）：大隱靜脈高位結(jié)扎+主干閉合射頻消融（RFA）：微波（EMA）：蒸汽：（荷蘭）

趨勢：將兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用，以期達到操作簡單、安全有效的目的。第24頁/共28頁治療前后療效評估CEAP分級不足：不能動態(tài)反應(yīng)疾病變化，特別是C4、C5治療后的改善評估因此，Outcomeassessmemt需要新的評價工具。臨床推薦GenericQOLinstruments和Venousdisease-specificQOLinstruments聯(lián)合應(yīng)用第25頁/共28頁一般生活質(zhì)量表ShortForm36-ItemHealthSurvey(SF-36)靜脈特定疾病生活質(zhì)量表

venousdisease–specificinstruments（patient-generatedtools）VenousInsufficiencyEpidemiologicandEconomicStudyofQualityof-Lifequestionnairescale(VEINES-QOL/Sym)ChronicVenousInsufficiencyQuestionnaire(CIVIQ)AberdeenVaricoseVeinQuestionnaire(AVVQ)CharingCrossVenousUlcerationQuestionnaire(C