內(nèi)科學(xué)8版急性胰腺炎

內(nèi)科學(xué)8版急性胰腺炎第1頁/共44頁第四篇消化系統(tǒng)疾病第十八章急性胰腺炎第2頁/共44頁概述急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%~10%。第3頁/共44頁病因(一)膽道疾?。耗懯Y、膽道感染是其主要病因，約占50%~60%；微小結(jié)石容易導(dǎo)致急性胰腺炎；(二)酒精：促進(jìn)胰液分泌，產(chǎn)生活性氧，激發(fā)炎癥反應(yīng)，約占3%~9%；(三)胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等；(四)十二指腸降段疾?。簼儭㈨已?；(五)手術(shù)和創(chuàng)傷：包括ERCP；(六)代謝障礙：高脂血癥約占20%~39%

，高鈣血癥；第4頁/共44頁(七)藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、磺胺類；(八)感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染；(九)其他：自身免疫性血管炎，遺傳性胰腺炎，特發(fā)性胰腺炎，多數(shù)是微小結(jié)石導(dǎo)致。第5頁/共44頁發(fā)病機(jī)制各種病因，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，激活酶原，消化自身。炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎性滲出；微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官損傷。第6頁/共44頁(一)急性胰腺炎分為急性水腫型和急性出血壞死型。急性水腫型較多見，以胰尾多見；急性出血壞死型少見，常見靜脈炎和血栓。(二)重癥急性胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器如腸、肺、肝、腎等臟器可見炎癥改變，可見胸腹水。病理第7頁/共44頁臨床表現(xiàn)(一)輕癥急性胰腺炎(MAP)癥狀：急性劇烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱；體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水。第8頁/共44頁(二)重癥急性胰腺炎(SAP)癥狀：上述基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無尿、黃疸、消化道出血、意識障礙、高熱等癥狀；體征：腹部膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并發(fā)癥；器官功能障礙(APACCHEⅡ評分)。第9頁/共44頁(三)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。第10頁/共44頁(四)胰腺周圍并發(fā)癥1、胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出>7天，包括內(nèi)瘺(假性囊腫和胸腹水)和外瘺(引流出體外)。胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)含有胰酶。形態(tài)多樣，大小不一。第11頁/共44頁2、胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)熱、腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良。

3、左側(cè)門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓，脾大，胃底靜脈曲張，破裂出血。第12頁/共44頁輔助檢查(一)診斷急性胰腺炎的標(biāo)志物1、淀粉酶：起病12小時內(nèi)升高，48小時后下降，持續(xù)3-5天；唾液腺也可以產(chǎn)生淀粉酶，注意鑒別。2、脂肪酶：起病24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，敏感性、特異性高于淀粉酶。兩種胰酶超過正常值3倍，才可診斷急性胰腺炎；其高低水平與病情無明確相關(guān)性。第13頁/共44頁(二)反映SAP的實驗室檢測指標(biāo)標(biāo)志物1、白細(xì)胞升高：多數(shù)大于15x109；2、C反應(yīng)蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血鈣<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功能受損；5、肌酐、尿素氮升高，血鉀、血鈉異常；6、血氧分壓下降；7、血甘油三酯升高。第14頁/共44頁(三)了解胰腺等器官形態(tài)改變1、腹部超聲：初篩方法，有助于胰腺假性囊腫的定位；2、腹部CT：診斷急性胰腺炎及判斷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。了解有無胰周炎性改變、胸腹腔積液，必要時增強(qiáng)CT。CT嚴(yán)重程度指數(shù)(MCTSI)簡化了評分細(xì)則。第15頁/共44頁按胰腺炎癥反應(yīng)分級：正常0分；胰腺或胰周炎癥2分；單發(fā)或多發(fā)積液或胰周脂肪壞死4分。按胰腺壞死分級：無胰腺壞死0分；壞死范圍≤30%者2分；壞死范圍>30%者4分。胰腺外的并發(fā)癥2分(包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等)?？傇u分≥4分可以診斷為SAP或MSAP。第16頁/共44頁診斷應(yīng)在48小時內(nèi)明確診斷！(一)確定急性胰腺炎具備以下3條中任意2條：1、急性、持續(xù)性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。第17頁/共44頁(二)確定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。APACHEⅡ評分<8，MCTSI<4。2、MSAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，48h內(nèi)恢復(fù)的臟器功能障礙，APACHEⅡ評分>8,MCTSI>4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。第18頁/共44頁3、SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，APACHEⅡ評分>8,MCTSI>4，Marshall評分≥2。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。第19頁/共44頁判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90<90<90<90<90腎臟(Cr,μmol/L)<134134-169170-310311-439>439第20頁/共44頁(三)尋找病因1、病史：酒精、進(jìn)食、服藥，既往病史；

初篩：以腹部超聲、肝功能、甘油三酯、血鈣等檢查；2、MRCP：上述無陽性發(fā)現(xiàn)，高度懷疑膽源性病因；3、ERCP/EUS：膽源性疾病多可明確。第21頁/共44頁鑒別診斷1、膽石癥2、消化性潰瘍3、心肌梗塞4、急性腸梗阻第22頁/共44頁治療(一)監(jiān)護(hù)1、AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；2、SAP患者15-30min監(jiān)護(hù)一次，血壓趨于穩(wěn)定時，1-2h監(jiān)護(hù)一次；3、記24h出入量，根據(jù)尿量、平均動脈壓、心率、HCT的結(jié)果調(diào)整輸液速度和液體成分。4、禁食、胃腸減壓。第23頁/共44頁(二)器官支持1、液體復(fù)蘇：

48h有效的液體復(fù)蘇能顯著降低SIRS、MODS的發(fā)生率。第一階段快速擴(kuò)容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴(kuò)容要在6h內(nèi)完成。第二階段控制液體的體內(nèi)分布，排除第三間隙潴留液體，適當(dāng)補(bǔ)充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。第24頁/共44頁2、呼吸功能支持：輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時，給予機(jī)械通氣；大劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當(dāng)延長療程(3-7d)可提高效果，不會加重感染。調(diào)整補(bǔ)液量，適當(dāng)使用利尿劑。第25頁/共44頁3、連續(xù)性血液凈化：

CRRT可阻止SAP的MODS。應(yīng)用指征：①急性腎功能衰竭；②2個或2個以上器官功能障礙；③SIRS；④嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤胰性腦病?？梢郧宄w內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，利于器官功能恢復(fù)。第26頁/共44頁4、腸功能維護(hù)：

口服抗生素和導(dǎo)瀉：減輕腸道炎癥反應(yīng)和細(xì)菌移位；胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對胰液分泌的刺激；早期腸內(nèi)營養(yǎng)：腸粘膜功能障礙導(dǎo)致的細(xì)菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因?？捎霉劝滨０分苿┍Ｗo(hù)腸粘膜屏障。第27頁/共44頁(三)減少胰液分泌1、禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短期禁食；2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應(yīng)抑制胃酸(PPI)；3、生長抑素及其類似物：生長抑素250-500ug/h，或生長抑素類似物25-50ug/h，持續(xù)靜脈泵入。第28頁/共44頁(四)鎮(zhèn)痛1、嚴(yán)重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；2、嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。(五)急診內(nèi)鏡對膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包括Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可迅速降低胰管壓力、控制感染。SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP的最佳時機(jī)。第29頁/共44頁(六)預(yù)防和控制感染1、預(yù)防感染：感染源多來自腸道，需要①導(dǎo)瀉清潔腸道，減少腸腔細(xì)菌，促進(jìn)腸蠕動，有大黃、芒硝、硫酸鎂等；②口服抗生素，甲硝唑或喹諾酮類；③盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)。第30頁/共44頁2、控制感染：應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、脂溶性強(qiáng)、能透過血胰屏障的抗生素。SAP感染一般采用“降階梯治療”策略。初始治療選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。推薦方案：①碳青霉烯類，如亞胺培南；②青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；③三代頭孢+甲硝唑；④喹諾酮+甲硝唑。合并真菌感染可用氟康唑等藥物。第31頁/共44頁(七)營養(yǎng)支持1、MAP：短期禁食，靜脈補(bǔ)液；2、SAP：腸蠕動未恢復(fù)前應(yīng)予腸外營養(yǎng)(TPN)，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d；病情緩解時，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，開始低蛋白、無脂飲食，逐漸過渡到正常。第32頁/共44頁EN優(yōu)于TPN，對于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)病48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。第33頁/共44頁鼻空腸管有內(nèi)鏡引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下置入兩種方法。SAP營養(yǎng)量需要熱卡25-35kcal/kg/d、蛋白1.2-1.5g/kg/d。要注意速度、濃度，建議采用蠕動泵，可加用胃腸動力藥。腸內(nèi)營養(yǎng)先使用短肽制劑，逐漸過渡到整蛋白制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足患者需要時，可補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。第34頁/共44頁X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置鼻腸管第35頁/共44頁胃鏡輔助放置鼻腸管第36頁/共44頁(八)擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡、手術(shù)去除病因如膽總管結(jié)石、胰腺分裂、膽囊結(jié)石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等，可擇期行微創(chuàng)或手術(shù)治療。由于胰腺炎導(dǎo)致水腫使膽囊難以剝離，因此膽囊切除術(shù)應(yīng)在患者出院休養(yǎng)1-3月后進(jìn)行。第37頁/共44頁(九)胰腺局部并發(fā)癥1、胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：AP發(fā)作2周后，表現(xiàn)為體溫>38.5℃，白細(xì)胞>16X109/L，腹膜炎體征明顯；必要時在CT引導(dǎo)下穿刺抽液，涂片查細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)。充分抗生素治療后，若膿腫不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要時手術(shù)清除壞死組織，再加以引流。經(jīng)胃鏡下胃壁造口技術(shù)，將感染的胰腺組織在直視下清除(經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES)，效果不亞于外科手術(shù)。第38頁/共44頁2、腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆，伴有新、肺、腎功能不全。SAP合并ACS時，除液體治療、抗炎藥物使用外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓等。開腹減壓術(shù)的效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。第39頁/共44頁3、胰腺假性囊腫：<4cm的假性囊腫絕大多數(shù)可以自行吸收;>6cm自行吸收機(jī)會較少，需要引流。包括經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。第40頁/共44頁(十)患者教育1、與患者共同分析SAP的高危因素，告知預(yù)后；2、尋找和治療急性胰腺炎的病因