科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本(科室新)(自動保存的)

療質(zhì)量與安全管理記錄本(科室新)(自動保存的)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本科室：內(nèi)三科年度：2012年目錄一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本填寫說明二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組成三、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度計劃四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄表五、科室診療小組考核記錄表六、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進年度總結科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表填寫說明1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，由科主任負責。2、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制指標。3、每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查，并對科室質(zhì)量與安全管理控制指標進行統(tǒng)計分析，并提出改進措施。4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少組織一次醫(yī)療質(zhì)量與整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。5、如果將科室培訓列為改進措施之一，就請將培訓記錄附在此表單后面。6、暫未開展臨床路徑的科室可以不用填寫臨床路徑管理指標監(jiān)測統(tǒng)計分析表。7科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長：XXX成員：XXX、XXXXXX、XXX質(zhì)控醫(yī)師：XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年1月活動日期2012.1記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題核心制度——危重病員搶救制度的落實1.時、完整的記錄2.做好定期清潔、消毒、清理、補充工作活動內(nèi)容及結果3.1-2制度的掌握情況存在問題及1科室搶救登記本記錄的搶救經(jīng)過，部分未記錄該次搶救經(jīng)原因分析過的經(jīng)驗教訓2有些病歷中記錄的搶救經(jīng)過，在搶救結束6小時之后才補記1重病員搶救過程的職責及分工2持續(xù)改進措施方法，熟記搶救藥品的編號、定位、用途、劑量、用法等3救經(jīng)過與經(jīng)驗教訓以及參加搶救工作人員的名單能及時完成病歷打印，出院病歷可隨出隨完成歸檔上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年2月活動日期2012.2記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題科室醫(yī)療（安全）不良事件分析1、現(xiàn)場考核相關醫(yī)務人員的醫(yī)療（安全）不良事件報告制度相關知識，已審查科室制度落實情況2并分析其可能原因，進而提出相應的整改措施活動內(nèi)容及結果3、審查科室醫(yī)療（安全）不良事件的上報是否準確、及時1.偶爾有發(fā)生患者墜床和跌倒事件存在問題及2.患者對衛(wèi)生條件、環(huán)境設施不滿意原因分析3.握程度不夠1.作環(huán)境同時為患者提供良好、安全的就醫(yī)環(huán)境2.持續(xù)改進措施物時發(fā)生跌倒3.力度搶救經(jīng)過的記錄基本完善，且準確、及時；上次問題改進效果追蹤法等，危重病員搶救制度的落實情況較前有所改進科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年3月活動日期2012.3記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題科室病歷質(zhì)量檢查1.隨機抽查科室5寫基本規(guī)范》的要求書寫2.隨機抽取科室5中病歷書寫的時限要求活動內(nèi)容及結果3.檢查病歷病程記錄是否真實、及時、準確、全面1.有些病歷記錄時間不是采用24小時制存在問題及2.原因分析一次的階段小結3.危通知書1．加強對科室醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范的培訓2.持續(xù)改進措施進病歷質(zhì)量1.無患者墜床和跌倒事件的發(fā)生；2.患者對病房衛(wèi)生條件和環(huán)境設施的滿意度有所提高上次問題改進效3.果追蹤不良事件報告制度的知識掌握程度大大提高科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年4月活動日期2012.4記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題核心制度——分級護理制度的落實1.3理的適用對象2.檢查病人一覽表上是否對病人作了不同的分級護理標識（特級紅三星，一級藍三星，二、三級不作標記）活動內(nèi)容及結果3.針對不同護理級別的病人，檢查其護理記錄是否完整1.小部分醫(yī)生對各級護理的適用對象不是完全了解存在問題及2.病人一覽表上，新入院病人的護理級別有時未及時更新原因分析3.部分特級護理的病人，未及時記錄出入量1、加強科室分級護理制度的實施，明確護理重點、分清主次，合理安排人力2、護士應根據(jù)病人病情、醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行分級護理制度，持續(xù)改進措施人進行護理上次問題改進效書寫基本規(guī)范（2010果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年5月活動日期2012.5記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題抗菌藥物的合理使用1、對科室醫(yī)務人員的抗菌藥處方進行點評，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行批評教育2、科室嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，不得在門診活動內(nèi)容及結果3-5名專家進行會診，確定是否使用1.抗菌素使用率偏高存在問題及2.原因分析在相應病歷記錄中未詳細記錄用藥指征3.存在標本送檢率不達標而使用抗菌藥物的情況1對科室醫(yī)務人員進行教育，抗菌藥物的使用嚴格按照《抗菌藥物臨床合理應用管理辦法》進行2建立科室抗菌藥物合理使用獎懲制度，鼓勵醫(yī)務人員合理持續(xù)改進措施情況醫(yī)生對各級護理的適用對象能基本了解上次問題改進效果追蹤紊科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年6月活動日期2012.6記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題醫(yī)患溝通制度的落實1.抽查現(xiàn)行病歷中，醫(yī)患溝通的執(zhí)行情況2.進行溝通3.檢查特殊治療患者的告知率活動內(nèi)容及結果4.征詢住院患者對主管醫(yī)師的知情談話的意見和建議1存在問題及現(xiàn)象原因分析2溝通時，知情談話不到位，不能抓住重點3溝通的技巧性不夠4有時溝通后，在病程記錄或護理記錄中缺少詳細的記載1.要性，并學習相關技巧，使溝通順利進行2.加強溝通后文字記錄和填寫醫(yī)患溝通記錄表并請病人或家屬簽字留檔的意識持續(xù)改進措施抗菌藥物使用大大減少，抗菌周期也相應縮短上次問題改進效果追蹤物的濫用科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年7月活動日期2012．7記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題知情談話制度的落實1、抽查運行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況；2、組織學習本科室手術、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度；3、實際考察醫(yī)生如何進行神經(jīng)阻滯治療及介入手術治療的活動內(nèi)容及結果知情談話；4、核查手術治療、麻醉、特殊治療患者告知率；5、征詢住院患者對于主管醫(yī)生的知情談話的意見建議。1對知情談話的重要性認識不足；存在問題及2知情談話不到位，不能抓住重點原因分析3談話的技巧性不夠。1.話的重要性，并營造良好的氛圍；2.談話前要有提綱，突出重點；3.持續(xù)改進措施習多總結，每天都要有記錄。通語言有改善，持續(xù)改進有效果。上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年8月活動日期2012.8記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題核心制度--疑難病例討論制度的落實1抽查每個醫(yī)生52抽查每個醫(yī)生住院5天以內(nèi)的病歷3份；3查住院10天以上疑難病歷2份；4現(xiàn)場抽查醫(yī)生是否知曉疑難及死亡病歷討論制度活動內(nèi)容及結果1、參加人員不太齊全。存在問題及2、分析問題太簡單。原因分析3、記錄不夠完整。4、護理人員參加討論人數(shù)較少，且就護理方面提出問題及建議較少。1、開展十三項核心制度的學習培訓，重點學習疑難病歷討論制度；2、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力；持續(xù)改進措施3、加強工作責任心。上次問題改進效大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，果追蹤取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好?？浦魅我庖姾灻耗暝氯蔗t(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年9月活動日期2012.9記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題核心制度—死亡病歷討論制度的落實1、查科室內(nèi)死亡登記本，到病案科核對本科室的死亡病歷，核對是否都討論；2、檢查死亡病例討論記錄的書寫是否按規(guī)范格式書寫；3、現(xiàn)場模擬死亡病例討論會議?；顒觾?nèi)容及結果部分死亡病例討論記錄出現(xiàn)書寫錯誤存在問題及原因分析1、強調(diào)醫(yī)療文書書寫規(guī)范的重要性，增強科室人員安全意識；2、加強十三項核心制度的學習，尤其是死亡病例討論制度的學習；持續(xù)改進措施3、加強業(yè)務培訓，增強業(yè)務能力。疑難病歷記錄書寫較前規(guī)范，有改進。上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年10月活動日期2012.10記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題核心制度——會診制度的落實1、抽查近一周內(nèi)會診單；2、抽問會診制度的內(nèi)容：急診、平會診，院內(nèi)、院外會診的時效及操作流程活動內(nèi)容及結果1、家人的不配合，影響了會診制度的落實。存在問題及2、會診的意識不強。原因分析3、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。1、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。2、做好家屬的溝通、解釋工作。持續(xù)改進措施死亡病例討論記錄書寫較前規(guī)范，有改進。上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年11月活動日期2012．11記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx活動主題病房安全的落實1.病房衛(wèi)生情況；2.病房的防護措施是否齊全；3.陪護、家屬是否合乎規(guī)定；4.檢查病房是否存在安全隱患。活動內(nèi)容及結果1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。存在問題及2、提示牌、安全標識不足。原因分析3、熱水袋的使用存在一定安全隱患。4、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。5、對用氧病人的宣教仍需加強。1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、嚴格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范。4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。持續(xù)改進措施會診單書寫質(zhì)量提高，有改進。上次問題改進效果追蹤科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄表2012年12月活動日期2012.12記錄員xxx參加人員xxxxxxxxxxxxxxxxxx等全體醫(yī)護人員活動主題醫(yī)療安全管理1、檢查“三查七對；2、檢查保障患者合法權益制度，是否落實病人知情權與選擇權；3、各種治療或特殊檢查是否合規(guī)范及流程，并切實做好活動內(nèi)容及結果知情告知；4、醫(yī)患、護患溝通是否到位。1、部門醫(yī)師特殊檢查申請單填寫不符合規(guī)范；存在問題及2、部分護士在與患者交流溝通時溝通技巧不熟練；原因分析3、有些異常檢查結果無分析。1、開展業(yè)務學習，增強業(yè)務水平；2、開展保障患者合法權益的制度學習；3、舉行關于醫(yī)患溝通技巧的學習；4、加強特殊檢查申請單的書寫與管理。持續(xù)改進措施上次問題改進效果追蹤醒目?？浦魅我庖姾灻耗暝氯蔗t(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年1月考核日期2012.1診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員9分工作效率9分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1.患者住院超過一個月，無階段小結；存在問題及2.原因分析3.患者有血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等醫(yī)囑，但未見檢查報告單；1.樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，2.提高醫(yī)患溝通能力，做好家屬的溝通、解釋工作；3.加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋處理，持續(xù)改進持續(xù)改進措施xxx的工作效率較前有所提高。上次問題改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年2月考核日期2012.2診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員9分工作效率9分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1.首次病程記錄不完整：無鑒別診斷、無簽名及日期；存在問題及2.住院委托書上患者及代理人的身份證號未填；原因分析3.死亡病例討論記錄格式欠規(guī)范；4.住院病歷書寫不規(guī)范；1、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力；2、加強病例書寫的再學習。持續(xù)改進措施xxx的醫(yī)師業(yè)務水平較前有所提高，病歷書寫規(guī)范。上次問題改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年3月考核日期2012.3診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員10分工作效率10分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1患者拒查大小便，申請單應寫明“拒查；存在問題及2病程記錄患者要求轉院，自動出院，無風險告知書，原因分析也3無醫(yī)患溝通記錄，患者或授權委托人無簽字；1立醫(yī)療服務安全意識；2加強病歷書寫規(guī)范的學習；3強話醫(yī)患溝通。持續(xù)改進措施xxx上次問題改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年4月考核日期2012.4診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員9分工作效率10分工作負荷48分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1臨時醫(yī)囑中有長期醫(yī)囑；存在問題及2高壓氧治療申請書患者或授權親屬未簽名及日期；原因分析3輸血管理不當。1樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，2提高醫(yī)患溝通能力，做好家屬的溝通、解釋工作；3加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，反饋處理，持續(xù)改進。持續(xù)改進措施xxx的醫(yī)患溝通技巧較前有提高，同時，醫(yī)療服務安全上次問題改進效果追蹤范、完整性。診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年5月考核日期2012.5診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員9分工作效率10分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1.首次病程記錄不規(guī)范、不完整，無鑒別診斷或鑒別診存在問題及斷不明確；原因分析2.住院病歷不完整，體格檢查、診療計劃等項漏填；3.上級醫(yī)師查房欠分析；1.科室加強對《病歷書寫規(guī)范》再學習，持續(xù)改進；2.3.建立反饋制度，對于反應的問題及時處理。持續(xù)改進措施上次問題理較好。改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年6月考核日期2012.6診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員10分工作效率10分工作負荷48分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1、重要治療方案的修改，缺少醫(yī)患溝通記錄；存在問題及2、臨時醫(yī)囑中出現(xiàn)長期醫(yī)囑；原因分析3、患者有輸血，未見相應醫(yī)囑。1.科室加強對《病歷書寫規(guī)范》再學習，持續(xù)改進；2.3.建立反饋制度，對于反應的問題及時處理。持續(xù)改進措施通過上次考核后的繼續(xù)學習，xxx的病歷書寫有改善，上次問題三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行也較好。改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年7月考核日期2012.7診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員10分工作效率9分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1、住院病歷中審閱者未簽字；存在問題及2、住院委托書中代理人身份證號、住址未填；原因分析3、病歷裝訂順序錯誤；1、加強業(yè)務學習，提高業(yè)務水平2、加強住院病歷書寫；3、加強醫(yī)療安全意識。持續(xù)改進措施1醫(yī)囑下達及時上次問題2未再出現(xiàn)長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑交叉現(xiàn)象改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年8月考核日期2012.8診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員10分工作效率10分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（104分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1、患者有輸血，但無輸血治療知情同意書；存在問題及2、院感登記表中主治醫(yī)師未簽字。原因分析1加強臨床輸血相關制度的學習；持續(xù)改進措施通過對門診病歷書寫規(guī)范的學習，xxx的門診處方書寫上次問題改進效果追蹤的書寫也愈完整，有改進。診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年9月考核日期2012.9診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員10分工作效率9分工作負荷49分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行力（5分）1入院證上病人、代理人未簽名及日期；存在問題及2患者有輸血，但無輸血治療同意書；原因分析3上級醫(yī)師查房記錄未簽名；41度；2價，促進提高病歷質(zhì)量；持續(xù)改進措施3加強對輸血的管理監(jiān)督臨床輸血的管理有改善。上次問題改進效果追蹤診療組長簽字年月日科主任意見簽名：年月日醫(yī)務部意見簽名：年月日科室診療小組考核記錄表2012年10月考核日期2012.10診療小組xxx考評人員科室質(zhì)量與安全管理小組所有成員9分工作效率9分工作負荷48分醫(yī)療質(zhì)量與安10分醫(yī)保管理（105分5分）10分醫(yī)德醫(yī)風（105分執(zhí)行