危重病人的評估

關于危重病人的評估第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三危重病人？

存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人？消耗性疾病晚期病人？第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測性、病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒，強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能衰竭，必須全身綜合分析和支持治療第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三最主要的專業(yè)思路和對策判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三目的發(fā)現(xiàn)異常生理情況評估嚴重性及時處理挽救生命早期干預查找更深層次原因第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三一般患者的診治程序病史查體檢查診斷治療Time第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三

時間！?。?！危重病人第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三危重患者的診治程序初次評估緊急復蘇再次評估確診治療第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三觀察項目數(shù)值血壓心率呼吸氧合意識尿量血鈉血鉀PH碳酸氫鹽SBP＜90或MBP＜70mmHg＞150或＜50次/分＞30或＜8次/分SPO2<90%GCS＜12分或意識水平下降＜0.5ml/kg/h＜120mmol/L或＞150mmol/L＜2.5mmol/L或＞6mmol/L＜7.2＜18mmol/L病情危重第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估氣道呼吸循環(huán)意識檢查第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估—氣道除外氣道梗阻保持氣道開放失去對氣道的控制將發(fā)生災難性的后果！第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估—呼吸呼吸頻率、大汗、輔助呼吸肌參與、胸腹運動的協(xié)調(diào)性聽診肺部呼吸音及啰音情況呼吸頻率增快是病情危重的直觀表現(xiàn)早期紫紺較難發(fā)現(xiàn)指脈氧明顯下降是呼吸異常的晚期第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估—循環(huán)血壓組織灌注：意識水平、皮膚花斑、末梢濕冷、毛細血管再充盈差、少尿、代謝性酸中毒注意：由于代償作用低血壓是循環(huán)衰竭終末期表現(xiàn)第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估—意識意識水平下降提示機體代償機制喪失意識水平下降注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變瞳孔的檢查第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三注意：腹部查體是必不可少的一部分第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三初次評估—檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、淀粉酶、血氣分析、凝血、心肌三項、膽堿酯酶、胸片檢查應與復蘇同時進行！第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三緊急復蘇穩(wěn)定呼吸氣管插管、機械通氣穩(wěn)定循環(huán)補液、補血、血管活性藥物第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三再次評估治療效果詳細病史仔細查體全面檢查第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三再次評估—治療效果生命體征組織灌注第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三再次評估—詳細病史既往疾病治療情況臟器儲備能力評估第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三再次評估—仔細查體發(fā)現(xiàn)表象下的真正原因！第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三再次評估—全面檢查完善化驗影像檢查不遺漏可疑之處！第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三確診治療去除病因加強監(jiān)護第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三示例—患者一般情況某某男性，71歲10年前肺癌一側(cè)全肺切除2010-1-26發(fā)憋氣短入我院2010-2-3呼吸困難加重轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科體溫35.5℃呼吸35次/分心率112次/分血壓202/100mmHg指脈氧88％三凹征，大量痰鳴音大汗第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三示例—原科室治療面罩吸氧8-10L/min抗感染解痙、化痰降壓：硝普鈉應用—無明顯效果第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三示例—問題呼吸困難血壓升高第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三示例—入重癥醫(yī)學科后處理經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸停硝普鈉鎮(zhèn)靜藥應用第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三示例—處理后表現(xiàn)呼吸30次/分指脈氧96％血壓90/60mmHg補液+去甲腎上腺素0.1ug/kg/min血壓120/85mmHg第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三病因查找：患者因既往行左側(cè)全肺切除術，術后患者肺功能差。此此因患者高齡，體質(zhì)差，因肺部感染出現(xiàn)呼吸困難。痰培養(yǎng)結(jié)果提示白色假絲酵母菌生長。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三去處病因入我科后經(jīng)驗性給予抗真菌治療，待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后繼續(xù)應用抗真菌治療，約10天后患者試脫呼吸機成功，患者病情恢復。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三代償反應早期：心率增快、呼吸增快、血壓升高末期：心率減慢、呼吸減慢、血壓降低第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期三治療強度面罩吸氧8L/min與導管吸氧2L/min多巴胺5ug/kg/min與15ug/kg/min第33