呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三在脊髓灰質(zhì)炎大流行期間，研究者發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣能夠引起肺的結(jié)構(gòu)性損傷1967年，出現(xiàn)“呼吸機(jī)肺”一詞，用于描述機(jī)械通氣患者尸檢中發(fā)現(xiàn)的肺彌漫性肺泡滲出和透明膜形成現(xiàn)在由機(jī)械通氣引起的肺改變統(tǒng)稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三肺容量和跨肺壓每次呼吸時肺膨脹所需的壓力等于克服氣道阻力、彈性阻力所需的壓力總和當(dāng)氣體流速為0（吸氣終末）時，維持肺部膨脹的力量為跨肺壓，即肺泡壓減胸內(nèi)壓因此肺容量和跨肺壓二者是密不可分的第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三肺過度膨脹的指標(biāo)肺組織過度膨脹是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的關(guān)鍵因素目前尚缺乏廣泛認(rèn)可的、用于測量局部的肺過度膨脹的方法——跨肺壓肺泡壓在臨床上較易檢測，在氣體流速為0時，肺泡壓等于平臺壓但胸內(nèi)壓存在重力梯度，臨床上只能通過測量食管內(nèi)壓進(jìn)行估算因此平臺壓成為了臨床上最常用于提示肺過度膨脹的指標(biāo)第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三若患者無自主呼吸，平臺壓就表示擴(kuò)張肺及胸廓的壓力對于胸廓固定的患者（如有胸腔積液或大量腹水的患者），呼吸機(jī)產(chǎn)生的壓力大部分用于胸廓的擴(kuò)張而非肺部的膨脹。此時平臺壓并不能代表肺膨脹所需的額外的壓力演奏喇叭時，氣道壓力可高達(dá)150cm水柱，但卻很少造成氣胸，因為胸內(nèi)壓也同時升高，并不引起肺過度膨脹無創(chuàng)通氣時，如果患者有明顯的呼吸窘迫，則會使胸內(nèi)負(fù)壓增大，盡管氣道壓力很低，跨肺壓仍變得相當(dāng)?shù)馗叩?頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三胸內(nèi)壓和肺順應(yīng)性第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三氣壓傷這一名詞并不恰當(dāng)Dreyfuss等人發(fā)現(xiàn)采用高潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣的動物會出現(xiàn)肺水腫，然而采用相同的氣道壓力，同時用繃帶纏繞胸腹部進(jìn)行機(jī)械通氣的動物則不出現(xiàn)肺水腫容量是導(dǎo)致肺損傷的主要因素——容量傷第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷也可能是不恰當(dāng)?shù)腗ascheroni等人向存在自主呼吸的綿羊小腦延髓池中注入水楊酸鈉，使得通氣量顯著增高，不久就出現(xiàn)低氧血癥在注射了水楊酸鈉后采用不造成肺過度擴(kuò)張的控制性機(jī)械通氣方式，實驗動物就沒有出現(xiàn)這種改變第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三高肺容量通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是由于在肺容積（絕對值）增高時進(jìn)行通氣，導(dǎo)致肺泡破裂、氣體泄漏和各種氣壓傷（如氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫）肺過度膨脹而引起的細(xì)微損傷可表現(xiàn)為肺水腫第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三低肺容量通氣在低肺容量（絕對值）進(jìn)行機(jī)械通氣時也會造成損傷損傷的機(jī)制包括氣道和肺單位反復(fù)開閉、表面活性物質(zhì)功能改變、和局部的缺氧這類損傷稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫肺萎陷傷對肺的影響更加嚴(yán)重第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Stressdistributioninlungs:amodelofpulmonaryelasticity第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三低肺容量通氣和高肺容量通氣第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三生物傷直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些介質(zhì)會使肺逐漸纖維化某些介質(zhì)則作為歸巢分子使細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，這些細(xì)胞釋放出的物質(zhì)對肺造成更大的傷害第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三生物傷第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三臨床措施最初機(jī)械通氣的目標(biāo)：降低呼吸功的同時維持氣體交換現(xiàn)在機(jī)械通氣的目標(biāo)：減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的同時提供維持氣體交換第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——低潮氣量ARDS患者存在相對無通氣的重力依賴區(qū)和通氣相對正常非重力依賴區(qū)“嬰兒肺”：能夠用于通氣的肺容積減少小潮氣量能夠防止能夠通氣的肺組織過度膨脹第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三VENTILATIONWITHLOWERTIDALVOLUMESASCOMPAREDWITHTRADITIONALTIDALVOLUMESFORACUTELUNGINJURYANDTHEACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME12ml/kg乘以體重預(yù)計值得出的潮氣量控制性通氣（429例）和6ml/kg乘以體重預(yù)計值的低潮氣量通氣（432例）NEnglJMed2000;342:1301-8第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——高PEEP通氣低PEEP不足以維持肺泡擴(kuò)張，反而會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生高PEEP有可能改變這些現(xiàn)象，但會引起靜脈回流障礙和肺過度膨脹第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三JAMA,2010;303:865-73第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——高PEEP通氣考慮到跨肺壓在肺損傷中的重要性，應(yīng)根據(jù)跨肺壓來設(shè)定PEEP采用食管內(nèi)壓作為胸內(nèi)壓的替代值第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——復(fù)張手法理論上，肺復(fù)張能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生臨床研究中肺復(fù)張的作用尚不確定第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)張手法1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是一種采用高頻（高達(dá)15次/秒）振蕩產(chǎn)生的小潮氣量，甚至小于生理死腔的技術(shù)理論上，這是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷最理想的技術(shù)第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysisBMJ2010;340:c2327第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三High-FrequencyOscillationforAcuteRespiratoryDistressSyndromeNEnglJMed,2013;368:806-13第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——俯臥位通氣約70%的ARDS患者采用俯臥位通氣都能改善氧合機(jī)制：呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況改善多項動物試驗表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia:systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三通氣策略——體外膜肺氧合降低維持生命所需的通氣強(qiáng)度，通過體外回路來清除二氧化碳，提供氧氣降低潮氣量，減少肺損傷第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Lowertidalvolumestrategy(&3ml/kg)combinedwithextracorporealCO2removalversus‘conventional’protectiveventilation(6ml/kg)insevereARDSIntensiveCareMed2013;39:847-56第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三藥物干預(yù)——神經(jīng)肌肉阻斷劑ARDS患者常出現(xiàn)“人機(jī)對抗”，加重呼吸機(jī)相關(guān)性損傷注射神經(jīng)肌肉阻斷劑可以確保人機(jī)同步，便于限定壓力和潮氣量第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三藥物干預(yù)——抗炎藥物和干細(xì)胞旨在最大程度的減少生物傷在炎癥發(fā)生前應(yīng)用（如在機(jī)械通氣開始前使用）這些治療方法仍處于試驗階段，療效尚不明確第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三尚未解決的問題及建議例如：ARDS試驗協(xié)作網(wǎng)研究如果患者有大量腹水，30cmH2O或更高的壓力都不足以使肺膨脹如存在強(qiáng)烈的