外科圍手術期處置

外科圍手術期處理

廣義地說外科圍手術期處理是一個很大課題,其范圍、期限,應了解為術前、術中和術后三方面。當前多數(shù)提到圍手術期抗生素應用,只是圍繞著“做手術時候”預防性用藥,其目標主要是預防手術帶來感染,其次才是希望不發(fā)生或少發(fā)生與手術無直接關系感染如肺炎、尿路感染等。它不包含應用于已感染、已化膿手術。外科圍手術期處置1/29預防用藥目標:預防術后切口感染及全身性感染。

無菌（Ⅰ類）手術：術野為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，無包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。手術野無污染，通常不需要利用抗生素。外科圍手術期處置2/29一、圍手術期抗生素應用一、圍手術期抗生素應用不能替換無菌觀念和外科處理標準,手術成功不但是一個抗生素應用問題,而且尚不能忽略圍手術期其它重大步驟。外科圍手術期處置3/29二、了解致病菌普通說來不輕易摸清疾病病原菌種,只希望大致知道引發(fā)幾個主要疾病細菌類別。病原菌組成在不停改變。近年已經(jīng)有不少報道革蘭氏陽性球菌尤其腸球菌致病率增加,這些動向與新型抗生素應用可能相關,所以病原菌在變遷,抗生素在更新,我們預防性用藥時必須注意其動態(tài),才有針對性。外科圍手術期處置4/29三、應用指征我國傳統(tǒng)分類中清潔和可能污染(Ⅰ、Ⅱ類)手術是否都要預防性應用抗生素,這個爭議似已漸趨一致。清潔或污染手術,預計傷口感染率低于5%者,無須應用抗生素,無菌手術、病人抵抗力正常、手術室環(huán)境良好、不置放引流管者也不一定預防性用藥。當病人全身情況差、嚴重貧血、白細胞功效失常、營養(yǎng)不良、糖尿病、脾切后、有放療化療史、大劑量激素應用者,即使是清潔(Ⅰ類)手術,也應預防性用藥。另一個情況如置放永久性假體、人造血管或缺損用補片，則屬常規(guī)應用指征。

外科圍手術期處置5/29四、藥品選擇

理想預防用抗生素應是殺菌力強、抗菌譜廣,既能有力滲透組織,又能維持較長時間高濃度藥品,而且副作用小,價格適中。第二、三代頭孢菌素是當前最慣用,如頭孢三嗪噻肟(菌必治),其滲透組織力強,半衰期可超出8小時,一次用藥1克,組織內可維持較高濃度和較長時間。第一代頭孢菌素主要針對革蘭氏陽性菌,應用漸少。假如疑有球菌,認為使用頭孢菌素是不妥,最有效是氨芐青霉素和萬古霉素與慶大霉素適用,有協(xié)同殺菌作用。

外科圍手術期處置6/29五、應用方法

用藥時間是預防感染成功關鍵之一,普通認為應在可能發(fā)生感染以前而不是手術結束、病人返回病房后再用,若這么就不能有效抑制或殺滅已侵入組織并在生長繁殖細菌。試驗證實手術污染后3小時內應用最有效。大多主張首次給藥時間以術前2小時為宜,最好在麻醉開始前或進入手術室以前給藥。其次還要設法覆蓋感染危險期,當前還無法測得各種手術危險期絕對時間,但已證實膽道手術感染危險期約4～6小時,右半結腸手術12小時,左半結腸手術達二十四小時。半衰期短抗生素只能提供3小時有效預防濃度,所以有手術需重復給藥,但重復給藥經(jīng)常會忘記,應注意。如術后繼續(xù)應用,普通不超出24～48小時,傷口無感染再用藥無必要。

外科圍手術期處置7/29給藥路徑應選胃腸外全身給藥,靜脈推注使藥品在短時內到達高峰值,如滴注以半小時滴完為好?？诜Ч资芨鞣N原因影響,肌注吸收速度不一樣,亦不理想。結直腸手術預防用抗生素可在術前2～3天口服不吸收抗生素,加其它必要腸道準備,與切皮前靜脈注射抗生素相結合,療效更佳。

外科圍手術期處置8/29外科抗生素正確使用抗菌藥品臨床應用是否正確、合理基于以下兩方面：1、有沒有指征應用抗菌藥品；2、選取品種及給藥方案是否正確、合理。外科圍手術期處置9/29抗菌藥品治療性應用基本標準一、診療為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細菌藥品敏感結果選取抗菌藥品三、按照藥品抗菌作用特點極其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥品治療方案應終合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂外科圍手術期處置10/29在制訂治療方案時應遵照以下標準（一）給藥次數(shù)為確保藥品在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應依據(jù)藥代動力學和藥效學相結合標準給藥。（二）療程抗菌藥品療程因感染不一樣而異，普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96小時，特殊情況妥善處理。外科圍手術期處置11/29（三）抗菌藥品聯(lián)合應用要有明確指癥：單一藥品可有效治療感染，不需聯(lián)適用藥。僅在有以下情況時有指征聯(lián)適用藥1、病原菌還未查明嚴重感染，包含免疫缺點者嚴重感染。2、單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內膜炎或敗血癥等嚴重感染。4、需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結核病、深部真菌病。外科圍手術期處置12/29

5、因為藥品協(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時應將毒性大抗菌藥品劑量降低，如兩性霉素B與氟胞嘧叮聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者劑量可適當降低，從而降低其毒性反應。聯(lián)適用藥宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于個別情況，如結核病治療。另外必須注意聯(lián)適用藥后藥品不良反應將增多。外科圍手術期處置13/29抗菌藥品分類1.β-內酰胺類抗生素

2.氨基糖苷類抗生素

3.大環(huán)內酯類抗生素

4.林可霉素和克林霉素

5.多肽類抗生素

6.喹諾酮類抗菌藥

7.抗真菌藥品

外科圍手術期處置14/29β-內酰胺類抗生素

特點：結構上均含β-內酰胺環(huán)

包含：(1)青霉素類(2)頭孢菌素類(3)頭霉素類(4)碳青霉烯類(5)單環(huán)β-內酰胺類(6)與β-內酰胺酶抑制劑合劑外科圍手術期處置15/29青霉素類

青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-桿菌活力強，對綠膿桿菌亦有良效。美洛西林對G+球菌作用較強。近年新合成氨基酸青霉素阿撲西林抗菌譜更廣外科圍手術期處置16/29頭孢菌素類

第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代代表。第二代頭孢菌素對酶穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜于第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安。外科圍手術期處置17/29第三代頭孢菌素對β-內酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強，對沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，慣用于重癥感染、院內感染和顱內感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松含有長期有效、廣譜、低毒特點，半衰期長達8h。頭孢哌酮對綠膿桿菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強者，對其它G-桿菌亦有高效，對各種β-內酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢地秦抗菌作用與頭孢噻肟和頭孢曲松相同?？诜谌蓄^孢克肟和頭孢布烯等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。外科圍手術期處置18/29第四代頭孢菌素對各種β-內酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細菌外膜，抗菌活力較第三代更強。頭孢匹羅對包含綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內G-菌作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟則對G+球菌作用顯著增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。

外科圍手術期處置19/29（3）頭霉素類化學結構及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，頭孢美唑對普通G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相同。頭孢替坦對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌都有活力。拉氧頭孢作用與第三代頭孢菌素相同，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。外科圍手術期處置20/29（4）碳青霉烯類亞胺培南抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌都有極強活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不引發(fā)內毒素過多生成。美羅培南對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。

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（5）單環(huán)β-內酰胺類氨曲南對G-需氧菌(包含綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力。卡蘆莫南對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌作用優(yōu)于其它抗生素。外科圍手術期處置22/29（6）與β-內酰胺酶抑制劑合劑β-內酰胺酶抑制劑可與細菌產(chǎn)生β-內酰胺酶行自殺性結合，從而保護β-內酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(安美?。?、替卡西林-克拉維酸(特美汀）、氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)立新；舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不動桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌活性。他唑巴坦抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復敏感。外科圍手術期處置23/292.氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌含有良好活性，一些品種對綠膿桿菌或結核分支桿菌有較強作用，對厭氧菌天然耐藥，含有抗生素后效應（PAE）。阿米卡星、奈替米星、福提米星、小諾米星等有很好藥代動力學特征，不易被細菌產(chǎn)生鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包含沙雷桿菌、綠膿桿菌在內G-菌活力強。大觀霉素對淋球菌有高度活性。外科圍手術期處置24/293.大環(huán)內酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。阿奇霉素、克拉霉素及羅紅霉素等在細菌細胞內濃度高，抗菌作用顯著增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長，不良反應少。外科圍手術期處置25/294.林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內酯類相同，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適合用于骨關節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引發(fā)腸道菌群失調和偽膜性腸炎。外科圍手術期處置26/295.多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌嚴重感染，普通不作首選藥。萬古霉素和去甲萬古霉素對G+球、桿菌包含MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧，壁霉素抗菌譜同萬古霉素，但不良反應率比萬古霉素低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包含綠膿桿菌)作用強，因為毒性較大僅作局部應用。外科圍手術期處置27/296.喹諾酮類抗菌藥氟喹諾酮類對G-桿菌(包含綠膿桿菌)作用強（對慣用抗生素耐藥者仍可展現(xiàn)敏感），對G+球菌也有一定活力，一些品種對結核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強，體液和細胞內濃度高。近4～5年來細菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對G-桿菌體外抗菌活性最強，左旋氧氟沙星則對G+球菌活性相對最強。外科圍手術