子宮動脈栓塞術(shù)與球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用

關(guān)于子宮動脈栓塞術(shù)與球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(shù)

1、概念：子宮動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療術(shù),屬于血管性介入治療。是指應(yīng)用導(dǎo)管等器材通過血管內(nèi)的操作,直接超選擇至子宮動脈附近,能夠在不損傷正常組織的同時,達到徹底止血的目的。2、方法：X線下經(jīng)皮股動脈穿刺入動脈，應(yīng)用導(dǎo)管等器材通過血管內(nèi)的操作,直接超選擇至子宮動脈，對子宮動脈進行栓塞，暫時性阻斷子宮血液循環(huán)而止血。3、效果：已廣泛應(yīng)用產(chǎn)后出血、瘢痕妊娠及子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病的治療,并且已取得滿意療效。

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穿刺針導(dǎo)管鞘造影導(dǎo)管子宮動脈管第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三二、適應(yīng)證各種原因引起的大出血需要保留子宮宮頸妊娠出血產(chǎn)后大出血剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期大出血子宮瘢痕部位妊娠引產(chǎn)

第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、禁忌證

1、無絕對禁忌證只要創(chuàng)傷不妨礙股動脈穿刺造影的均可行介入栓塞止血。2、嚴重的失血性休克、對比劑過敏。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

四、術(shù)前準備

1.病人準備：介入治療前或介入治療時應(yīng)給與有效抗休克治療和止血劑。腹股溝區(qū)備皮，碘過敏試驗等。2.器械準備：5FCobra血管造影導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、血管鞘等。3.藥物準備：局部麻醉藥品、對比劑、栓塞材料等。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三五、操作步驟1.造影了解出血部位：采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入導(dǎo)管2.子宮動脈造影表現(xiàn)：產(chǎn)后出血血管粗細迂曲，對比劑團狀外溢妊娠合并出血子宮體增大，血管紊亂第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三操作方法術(shù)前準備腹股溝備皮，股動脈置管（以Seldinger技術(shù)完成股動脈插管，取單側(cè)股動脈穿刺,在腹股溝韌帶中點下0.5cm處股動脈搏動最強點,以穿刺針斜面向上刺入股動脈前壁見動脈血噴出后,沿穿刺針置入短導(dǎo)絲并拔出穿刺針,沿短導(dǎo)絲置入血管擴張器和導(dǎo)管鞘,拔出短導(dǎo)絲及血管擴張器,完成股動脈置管。）動脈造影。先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，顯示出血部位及出血側(cè)子宮動脈，大量造影劑外溢區(qū)即為出血處。迅速將導(dǎo)管插人出血側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)，固定導(dǎo)管，向該動脈注人帶抗生素的明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條或明膠海綿彈簧鋼圈后，直至確認出血停止，行數(shù)字減影成像技術(shù)(DSA)造影證實已止血成功即可，不要過度栓塞。同法栓塞對側(cè)動脈栓塞有兩種方法，一是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE），（根據(jù)子宮動脈粗細及病灶的分布情況,選擇適量栓塞劑栓塞子宮動脈,栓塞結(jié)束后再行DSA造影,證實栓塞完全;同法栓塞另一側(cè)子宮動脈。）一是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（IIAE）（在個別情況,若無法將導(dǎo)管插入子宮動脈時,可將導(dǎo)管插到髂內(nèi)動脈前干子宮動脈開口的上方,造影證實后,用新鮮明膠海綿顆粒進行栓塞。）第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù)

髂內(nèi)動脈造影顯示造影劑外溢，呈團片狀深染

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)后出血動脈栓塞術(shù)雙側(cè)髂內(nèi)動脈明膠海綿栓塞后，再次造影，可見深染區(qū)消失，未見明顯造影劑外溢

第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三栓塞止血

1.子宮動脈栓塞方式：雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)和雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。2.造影觀察栓塞后效果：栓塞后即刻行造影復(fù)查觀察動脈分支殘留情況及出血是否停止，證實一側(cè)栓塞成功后，同法栓塞另一側(cè)髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈。3.栓塞成功后拔管，穿刺部位加壓包扎。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三主要栓塞劑特點及選擇根據(jù)栓塞目的、靶血管供血范圍、側(cè)支循環(huán)等情況綜合考慮婦產(chǎn)科介入用栓塞劑明膠海綿：中短效栓塞劑，其大小，是否高壓消毒，栓塞量等影響血管再通時間聚乙烯醇（PVA)：理論上不可吸收，屬中長效栓塞劑，有不同大小，吸水膨脹明顯（可達10倍）各種微球：主要用于腫瘤外周性栓塞彈簧鋼圈：永久中心性栓塞劑碘油：主要應(yīng)用于子宮肌瘤栓塞氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA：屬組織膠，使用靈活，但準確控制難度大第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三栓塞材料明膠海綿明膠海綿是臨床目前應(yīng)用最多最廣的栓塞材料主要特點：①無毒，無抗原性；②來源充沛，價格低廉，制備簡單，適用于各種血管水平的栓塞；③具有一定的可壓縮性和再膨脹性，易于注射，栓塞作用可靠；④通常1至3周在體內(nèi)被吸收；⑤大多數(shù)情況下被作為暫時性血管閉塞材料使用。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三GLUTINSPONGE第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三不銹鋼圈主要特點：①鋼圈尾部或四周有織帶狀物；②放置后一般不發(fā)生移位；③良好的X線下顯影性能。栓塞機制：①機械性栓塞；②織物引起的局部異物反應(yīng)。栓塞作用：①為中央型栓塞材料，易建立側(cè)支循環(huán)。

②可用于AVF、Aneurysm血流再分布、大血管出血、大靜脈曲張栓塞材料第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三彈簧鋼圈（STEELCOIL）第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三聚乙烯泡沫醇（polyethylenealcohol，PVA）主要特點：①是一種海綿，但在體內(nèi)不被吸收；摩察系數(shù)較明膠海綿高；②無毒，組織相容性好；③獨特的可壓縮性和彈性記憶功能，目前的聚乙烯醇顆粒具有通過比顆粒直徑更小的血管時變形通過的能力，且通過后可恢復(fù)原形，這種優(yōu)異性能拓寬了聚乙烯醇的臨床前景。栓塞材料第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

PVA&Embosphere第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三常見并發(fā)癥穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。嚴密觀察穿刺部位有無出血情況，預(yù)防止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體移動、穿刺處血凝塊脫落引起的皮下血腫或大出血。密切觀察穿刺點皮膚有無青紫，紗布有無侵濕，有無皮下血腫、甚至形成盆腔腹膜后大血腫。術(shù)后做好股動脈穿刺局部加壓包扎，1公斤沙袋持續(xù)壓迫股動脈穿刺處6～8小時，護士應(yīng)密切觀察穿刺點有無滲血及血腫形成，保持敷料干燥，預(yù)防感染。栓塞后綜合癥：⑴疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小時左右，長者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。般術(shù)后6～8h下腹疼痛明顯，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉(PCA)，多能耐受；術(shù)后3～5d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。⑵發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多發(fā)生于術(shù)后5d內(nèi)，一般不超過38℃，少數(shù)可達38℃～39℃多在37.5℃?？捎伤ㄈ麆乃澜M織的吸收或感染引起，用一療程抗生素后好轉(zhuǎn)。⑶惡心嘔吐。多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神經(jīng)興奮。（4）乏力、疲倦、厭食多出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)天，與壞死組織的吸收有關(guān)，可給中藥調(diào)理。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有1.動脈破裂，髂內(nèi)動脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。2.動脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。3.誤栓和異位栓塞：是動脈內(nèi)栓塞治療最嚴重的并發(fā)癥。多見于行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。a.栓塞劑選擇不當(dāng)；b.導(dǎo)管前端未能完全插入病變供血動脈；c.注入栓塞劑時用力過大而致栓塞劑的返流，引起非靶器官組織(如膀胱、直腸、輸尿管)的栓塞、缺血、壞死，d.栓塞的靶動脈與其他器官有側(cè)支循環(huán)可造成異位栓塞,如：栓塞劑通過動靜脈短路進入靜脈，而出現(xiàn)肺部栓塞。如果發(fā)生誤栓或異位栓塞，應(yīng)立即給予擴張血管、抗凝血、激素等藥物，以減少組織梗死的范圍和程度。4.神經(jīng)損傷與神經(jīng)營養(yǎng)血管的堵塞和化療藥物的毒性有關(guān)，可造成損傷平面以下感覺和運動障礙。多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時。5.皮膚損害多見于髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)時，髂內(nèi)動脈的后去支同時被栓塞，臀部的肌肉及皮膚血供受阻，出現(xiàn)局部的紅腫、硬結(jié)，尤其在骶尾關(guān)節(jié)處最易出現(xiàn)，子宮動脈栓塞時少見，但存在返流時也可出現(xiàn)。

6.不規(guī)則陰道出血。栓塞術(shù)后即可出現(xiàn)少量陰道出血，可能與栓塞子宮供血不足以維持內(nèi)膜生長有關(guān)，患者術(shù)后均有少量陰道出血，隨后間斷性排出黃白色非膿性分泌物。預(yù)防感染。7.栓塞后感染陰道流血和分泌物增多有關(guān)。多見于粘膜下子宮肌瘤壞死、液化、脫落并經(jīng)陰道排出時；也見于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隱匿未能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)和治療，術(shù)后促使感染的發(fā)生。8.血栓形成。導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，導(dǎo)管表面不光滑，使血管內(nèi)膜受損造成血栓形成，動脈粥樣硬化斑塊被導(dǎo)管擁下也可形成。術(shù)后注意觀察患者肢體溫度、膚色、足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)肢體冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能為血栓形成。術(shù)后30分鐘觸摸足背動脈搏動1次，6小時后改為每小時一次至24小時。9.子宮切除這是子宮動脈栓塞嚴重的并發(fā)癥。多見于子宮肌瘤介入術(shù)后第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

療效評價

經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(shù)已成為替代子宮切除術(shù)，治療難治性大出血的一種有效方法，易被育齡患者所接受。對于植入性胎盤和胎盤剝離不全引起的產(chǎn)后大出血行子宮動脈栓塞術(shù)，不但可以很快止血，而且植入或殘留的胎盤因缺血壞死可以經(jīng)陰道自然娩出，避免了子宮切除術(shù)或進一步清宮術(shù)，保留了子宮的完整性。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三球囊阻斷術(shù)在胎盤異常附著中的應(yīng)用第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三近年來由于剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤異常附著(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤)的發(fā)生率明顯升高，與之相關(guān)的產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之上升。異常附著的胎盤血供往往極其豐富，術(shù)中常發(fā)生致命性出血，嚴重威脅患者生命。同時由于出血洶涌，術(shù)野暴露困難，給緊急止血的手術(shù)操作帶來難度。減少術(shù)中出血、迅速有效地制止出血是胎盤異常附著搶救成功的關(guān)鍵，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要課題。球囊阻斷術(shù)(balloonocclusion)作為臨時機械性阻斷血供的重要方法引起人們的重視。該技術(shù)在數(shù)字減影血管造影設(shè)備監(jiān)視下，精確輸送和定位血管內(nèi)球囊，有助于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用范圍球囊阻斷術(shù)主要針對可能發(fā)生危及產(chǎn)婦生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盤異常附著的患者，如產(chǎn)科前置胎盤引起的出血，尤其適用于兇險性前置胎盤、合并胎盤植入、穿透性胎盤等估計術(shù)中可能發(fā)生不可避免的大出血的患者。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2技術(shù)操作球囊阻斷術(shù)可以通過經(jīng)腋動脈或經(jīng)股動脈放置導(dǎo)管。在腹股溝區(qū)經(jīng)股動脈放置導(dǎo)管操作較方便，所以球囊阻斷術(shù)通常選擇經(jīng)股動脈置管。如果剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前沒有預(yù)料到的大出血，需要術(shù)中緊急置管，暴露腹股溝區(qū)困難，可以選擇經(jīng)腋動脈置管。目前報道的多數(shù)球囊阻斷術(shù)是在剖宮產(chǎn)術(shù)前安置球囊，以期達到預(yù)防致命性產(chǎn)后出血的目的，稱為預(yù)防性球囊阻斷術(shù)(prophylacticballoonocclusion)。進入血管的球囊，可選擇性到達腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈等平面。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即擴張球囊，快速阻斷盆腔血流，達到減少出血量的目的。術(shù)后12小時鼓勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成的幾率。術(shù)后第1天查血液再灌注損傷標志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脫氫酶等，評估患者再灌注損傷程度及風(fēng)險。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三3治療效果目前多數(shù)報道認為，球囊阻斷術(shù)能減少子宮切除的幾率以及減少子宮切除過程中的出血。大多數(shù)作者認為球囊阻斷術(shù)能減少產(chǎn)后出血、降低子宮切除率。但仍然存在嚴重失血和切除子宮的可能，并有形成血栓的可能性。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三4血管阻斷平面的選擇目前運用于胎盤異常附著的球囊阻斷術(shù)多選擇髂內(nèi)動脈、髂總動脈或腹主動脈平面。三個水平的球囊阻斷術(shù)各有利弊。腹主動脈阻斷基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果好于髂內(nèi)動脈阻斷，適合于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的患者。腹主動脈置管相對簡單。髂內(nèi)動脈的置管、球囊定位相對困難，而且需要阻斷雙側(cè)動脈，操作時間明顯長于腹主動脈阻斷術(shù)，胎兒和母體放射暴露的時間長于腹主動脈阻斷術(shù)。腹主動脈阻斷術(shù)對孕婦的血流動力學(xué)影響、胎盤循環(huán)的影響可能會明顯高于髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。而且一旦出現(xiàn)血栓形成，臟器缺血等并發(fā)癥，后果可能比髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)嚴重。髂總動脈位于腹主動脈分叉下方，具備與阻斷腹主動脈相似的優(yōu)缺點，但相對于阻斷腹主動脈，能顯著降低發(fā)生阻斷平面過高所致腎功能衰竭、卵巢供血不足等風(fēng)險。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三5阻斷時間（1）髂內(nèi)動脈kidney及Hansch等推薦在胎兒娩出斷臍后立即擴張動脈球囊，確保胎兒血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下盡量減少子宮出血量，阻斷時間為30分鐘。Tan等建議手術(shù)縫合皮膚時恢復(fù)血流，血流阻斷時間約為45分鐘。（2）髂總動脈中南大學(xué)湘雅醫(yī)院針對胎盤植入施行髂總動脈球囊阻塞時予以25分鐘持續(xù)阻斷。（3）腹主動脈一般認為阻斷時間不宜過長。北京大學(xué)第三醫(yī)院的臨床經(jīng)驗推薦單次阻斷腹主動脈時間不超過15～30分鐘，間隔10～15分鐘。日本學(xué)者Andoh等建議腹主動脈阻斷時間為25分鐘。一般認為腹主動脈為盆腔及下肢供血，所以阻斷時間不宜過長。阻斷平面必須位于腎動脈遠端的腹主動脈，否則易造成腎缺血，引起急性腎功能衰竭。若定位不準確，腹主動脈球囊安置過低或下移至髂內(nèi)動脈，則可能造成髂內(nèi)動脈破裂。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三6并發(fā)癥6.1射線對胎兒的影響美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會明確提出:孕婦短期暴露于X射線(特別是＜50mGy)并不會增加新生兒畸形及遠期并發(fā)癥的可能性。國際輻射防護委員會(ICＲP)認為，吸收劑量＜100mGy不會造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙。預(yù)防性置入球囊導(dǎo)管時，時間一般不超過10分鐘，母體及胎兒暴露時間短，輻射強度小，可認為安全可靠。6.2血管損傷及動靜脈血栓形成球囊擴張時壓迫血管內(nèi)膜，時間過長可造成血管內(nèi)膜損傷及動脈血栓形成。因此，術(shù)中選擇適宜球囊，控制球囊擴張的壓力和壓迫時間，有利于避免過度膨脹壓迫所致的血管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)動靜脈血栓形成，盡早行溶栓治療。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三6.3缺血再灌注損傷球囊阻斷盆腔血供，會導(dǎo)致組織缺血。通過盡量縮短球囊阻斷時間或間斷擴張球囊，恢復(fù)血供，避免組織長時間缺血。缺血部位可能出現(xiàn)膀胱缺血、坐骨神經(jīng)缺血等。6.4急性腎功能衰竭腹主動脈球囊阻斷術(shù)中，當(dāng)球囊導(dǎo)管位于腎動脈以上水平，可能發(fā)生腎動脈血流受阻，導(dǎo)致嚴重急性腎功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能損害等。6.5穿刺部位損傷在血管介入術(shù)后予以指壓2小時，沙袋壓迫4小時，可有效避免發(fā)生嚴重穿刺部位損傷。6.6球囊導(dǎo)管阻斷失敗或置入失敗6.7導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷若發(fā)生導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷，則積極配合血管外科取出。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三對于腹主動脈球囊阻斷時球囊的選擇上，因為兇險性前置胎盤術(shù)前可行超聲檢查及MRI等，通常可了解腹主動脈直徑，這就為術(shù)中選擇球囊的大小提供了依據(jù)，通常選擇比測量的直徑大1～2mm。根據(jù)國內(nèi)文獻報道，國人女性的腎下腹主動脈直徑在12～16mm，所以選擇球囊的大小在14～18mm范圍基本可以滿足臨床需要。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三腹主動脈球囊阻斷術(shù)方法

采用SiemensPLUS血管機，患者右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下，采用